Bài giảng Các yếu tố của bệnh truyền nhiễm

2.7- Người mang mầm bệnh không có biểu hiện

lâm sàng :

Người mang mầm bệnh không triệu chứng là

người không mang bệnh nhưng có thể truyền bệnh.

Các loại người mang mầm bệnh:

+ Người mang mầm bệnh trong cơ thể nhưng họ

có thể duy trì sức khoẻ tốt trong thời kỳ nhiễm trùng

+ Những người ủ bệnh hoặc có tiền triệu của

bệnh là những người đã bị nhiễm trùng nhưng không

biết được là họ đang ở giai đoạn khởi phát của bệnh.

+ Người mang mầm bệnh sau khi khỏi bệnh

(bệnh thương hàn).Tầm quan trọng của người mang mầm bệnh:

+ Số người mang mầm bệnh có thể lớn hơn rất

nhiều so với số người bị bệnh (N. meningitidis)

+ Người mang mầm bệnh không có biểu hiện lâm

sàng nên bản thân họ và những người xung quanh

không ý thức phòng ngừa lây bệnh.

+ Vì người mang bệnh không bị ốm nên họ không

bị cách ly và do đó họ có thể gieo rắc mầm bệnh trong

một phạm vi rộng lớn mà không hề biết.

+ Người mang mầm bệnh mãn tính có thể bị

nhiễm lại và rất khó kiểm soát qua từng giai đoạn.Xác định người mang mầm bệnh rất khó khăn.

Người mang mầm bệnh không triệu chứng:

thường số lượng mầm bệnh ít và không được thải

thường xuyên. Do đó các kỹ thuật nuôi cấy thông

thường không tìm ra, khi điều tra phải tiến hành

nhiều lần.

Ví dụ: Những bệnh có tình trạng người mang

mầm bệnh là quan trọng như thương hàn, amib,

bại liệt, viêm màng não do não mô cầu, bạch hầu

và viêm gan B.

Người mang mầm bệnh thường có số l

 

pdf44 trang | Chia sẻ: trungkhoi17 | Ngày: 25/09/2021 | Lượt xem: 71 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Các yếu tố của bệnh truyền nhiễm, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
dịch tễ học các Bệnh truyền nhiễm Cỏc yếutố củabệnh truyền nhi ễm PGS TS ĐoμnHuyHậu Mởđầu + Bệnh TN vμ bệnh không TN: ... + Một bệnh TN muốn tồn tại vμ phát triển thμnh dịch đ−ơng nhiên vμ bắt buộc phải có: -tác nhân gây bệnh (mầm bệnh) vμ - cơ thể cảm nhiễm (vật chủ). Để bảo đảm cho mầm bệnh có thể truyền từ cơ thể cảm nhiễm nμy sang cơ thể khác phải có: -ph−ơng thức lây truyền nhất định vμ ph−ơng thức đó phải đ−ợc thực hiện trong những - điều kiện môi tr −ờng nhất định. Nh− vậy, bất kỳ một bệnh truyền nhiễm nμo cũng có 4 yếutốcơbản quyết định sự tồn tại, phát sinh v μ phát triển của bệnh, 4 yếu tố đó lμ: 1-Tác nhân gây bệnh, 2- Đ−ờng lây truyền, 3- Vật chủ 4- Môi tr− ờng 4 1 2 3 Quá trình nhiễm trùng vμ quá trình dịch: Cơ thể vật chủ Tác nhân VSV Môi tr−ờng + Quá trình nhiễm trùng lμ quá trình t−ơng tác giữa VSV gây bệnh vμ cơ thể vật chủ trong điều kiện nhất định của môi tr− ờng. + QTD lμ một chuỗi liên tục những quá trình nhiễm trùng có thể biểu hiện bằng những tr −ờng hợp có hoặc không có biểu hiện lâm sμng. Quá trình dịch Nguồn truyền nhiễm 3 mắt xích của Quá trình dịch Vật chủ Yếu tố (Khối cảm thụ) trung gian truyền nhiễm Nguyờn tắcvàbiện phỏp chung phũng chống dịch Nguồn truyền nhiễm -Phỏthiệnsớm, tớch 3 cực, chủđộng -Cỏcbiện phỏp khụng đặchiệu - Cỏch ly kịpthời, mắt xích -Cỏcbiện phỏp hợplý đặchiệu của - Điềutrịđặchiệu, đỳng phỏc đồ, triệt để Quá trình dịch Vật chủ Yếu tố (Khối cảm thụ) trung gian truyền nhiễm - Khử trựng - Diệt cụn trựng -Diệtchuột... cỏc yếutố củabệnh truyềnnhiễm 1- tác nhân gây bệnh (Agent) Trong DTH TN, tác nhân gây bệnh còn gọi lμ mầm bệnh. Tác nhân gây bệnh có thể lμ: Vi rút, vi khuẩn, rickettsia, đơn bμo, giun sán, nấm, ... (các tác nhân nμy có nhiều đặc điểm khác nhau nh −ng điểm giống nhau cơ bản đó lμ đặc tính ký sinh !) (Tác nhân có thể hoặc lμ toμn bộ vi sinh vật hoặc lμ những thμnh phần hóa học cấu tạo nên chúng (nội hoặc ngoại độc tố). Đặc điểm của các VSV mầm bệnh: -Cósựnhân lên trong cơ thể vật chủ, -Cómột yếu tố trung gian truyền bệnh -Cósức đề kháng nhất định để tồn tại trong cơ thể vật chủ hoặc ở môi tr− ờng ngoại cảnh (mỗi loại mầm bệnh có sức đề kháng khác nhau) . 1.1. Sự nhân lên (Multiplication): Sau khi thâm nhập vμo cơ thể, mầm bệnh có hai ph− ơng thức nhân lên lμ sinh sản hữu tính vμ sinh sản vô tính... Chọn lọc tự nhiên tác động lên các cá thể; quá trình chọn lọc tự nhiên đã tạo nên sự thích nghi của mầm bệnh. 1.2- Sự tồn tại / sự sống sót (Survival) Khái niệm: Đó lμ sự sống sót của các cá thể thích nghi qua chọn lọc tự nhiên. Ví dụ: Mầm bệnh có thể tồn tại vμ phát triển khi chúng tìm đ−ợc vật chủ thích hợp trong những giai đoạn nhất định, từ đó chúng có thể tìm kiếm một vật chủ mới hoặc kéo dμi thời gian sống bằng một ph−ơng thức tồn tại khác. 1.2.1. ổ chứa mầm bệnh (Reservoirs): Lμ nơi phù hợp để l−u giữ tác nhân gây bệnh: Ng−ời, động vật, côn trùng hoặc lμ môi tr−ờng vô sinh. Từ ổ chứa, mầm bệnh có thể tấn công vật chủ mới cùng loμ i hoặc xâm nhập vμo ổ chứa hoặc vật chủ khác loμi. Ví dụ: 1.2.2. Tính bền vững (Persistence): Lμ khả năng của mầm bệnh có thể thay đổi cấu trúc để chống lại các yếu tố bất lợi của môi tr −ờng. Một số loμi vi khuẩn cũng có thể thay đổi hình dạng để tồn tại nh − dạng bμo tử (nha bμo). 1.2.3. Thời gian tiềm tμng (Latency) Giai đoạn phát triển của mầm bệnh trong cơ thể vật chủ nh−ng không gây ảnh h −ởng tới vật chủ, gọi lμ thời gian tiềm tμng. Qua thời gian tiềm tμng, mầm bệnh có thể biến đổi thμnh dạng lây nhiễm (infective). 1.2.4. Vector: Vector đ−ợc hiểu lμ vật mang mầm bệnh có định h−ớng trong quá trình dịch. Tác nhân gây bệnh có thể truyền trực tiếp từ vật chủ nμy sang vật chủ khác nhờ động vật chân khớp có liên quan mật thiết với vật chủ. Vector đóng vai trò lμ bộ phận không thể thiếu của quá trình lây nhiễm. Các ph−ơng thức mầm bệnh tồn tại trong vector 1.2.5. Vật chủ trung gian (Intermediate host) : Một số ký sinh vật cần phải trải qua các giai đoạn phát triển trong vật chủ trung gian tr−ớc khi chúng xâm nhập vμo vật chủ chính: - Sán máng có vật chủ trung gian lμ các loμi nhuyễn thể; - Sán lá gan (Opisthorchis) cần có hai loại vật chủ trung gian. 1.3. ảnh h−ởng của tác nhân đến vật chủ Tác nhân gây bệnh nếu có đủ số l−ợng nhất định sẽ có thể gây phản ứng hoặc gây bệnh trên cơ thể vật chủ. Phản ứng nμy phụ thuộc vμo 2 yếu tố: khả năng của vật chủ vμ tác nhân gây bệnh. Tác hại của tác nhân gây bệnh trên vật chủ phụ thuộc vμo: độc tính, độc lực vμ liều l−ợng. 1.3.1- Độc tính (Virulence): - Độc tính thể hiện tác hại của một loại tác nhân gây bệnh với vật chủ của nó. - Một số tác nhân gây bệnh có thể gây tác động rất mạnh đối với loại vật chủ nμy nh −ng với các loμi vật chủ khác thì yếu hơn. - Các chủng mầm bệnh khác nhau có độc tính khác nhau trên cùng một loại vật chủ. 1.3.2. Độc lực (Toxicity): Độc lực lμ sức gây bệnh riêng của từng chủng vi sinh vật trong một loμ i vi sinh vật có khả năng gây bệnh. Đơn vị để đo độc lực: - Liều chết tối thiểu (Dosis letalis minima): liều nhỏ nhất VSV hoặc sản phẩm của nó lμm chết động vật trong thời gian nhất định. (Chú ý: loμ i, cân nặng, đ−ờng vμovμ thời gian). - Liều chết LD50 (Dosis letalis 50): liều VSV hoặc sản phẩm của nó lμm chết 50% động vật dùng trong thí nghiệm. Khi tác nhân gây bệnh thâm nhập vμo cơ thể vật chủ gây ra phản ứng của vật chủ, phản ứng n μy do 2 yếu tố chi phối lμ t−ơng tác của mầm bệnh với vật chủ v μ tác động của prôtêin độc tố trên cơ thể vật chủ. Một số vi sinh vật tiết ra độc tố: lμ sản phẩm của quá trình chuyển hoá dinh d−ỡng của VSV: - Nội độc tố - Ngoại độc tố 1.3.3. Liều đáp ứng (Dose responce): Với mỗi tác nhân gây bệnh cần phải có một số l−ợng tối thiểu để v−ợt qua sự chống trả của vật chủ để gây bệnh gọi lμ liều đáp ứng. Mỗi loại mầm bệnh có liều đáp ứng khác nhau: - Đối với bệnh tả liều đáp ứng lμ một số l−ợng rất lớn các vi khuẩn tả (V. cholerae); - Đối với bệnh lỵ amip thì chỉ cần một số l−ợng nhỏ mầm bệnh (E. histolytica) cũng có thể gây đ−ợc bệnh ở vật chủ. + Với một số bệnh, mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vμo số l−ợng sinh vật thâm nhập vμo cơ thể nhiều hay ít. Có sự liên quan giữa liều vi sinh vật v μ mức độ nghiêm trọng của bệnh. (ngộ độc thức ăn). + Tuy nhiên, một liều nhỏ tác nhân gây bệnh, không đủ gây bệnh nh−ng lại có thể gây đáp ứng miễn dịch cho cơ thể. 2- Đ−ờng lây truyền (Transmission) 2.1- Lây truyền trực tiếp: Lây truyền trực tiếp lμ sự lây truyền mầm bệnh từ ng−ời sang ng−ời qua tiếp xúc trực tiếp ví dụ mầm bệnh từ tay bẩn của ng−ời nμy qua thức ăn hoặc n−ớc uống truyền sang ng−ời khác (bệnh tả). Lây truyền trực tiếp cũng bao gồm cả những tr−ờng hợp mầm bệnh từ ng−ời nμy qua các tiểu phân aerozon (khi ho, hắt hơi, nói chuyện) vμo không khí rồi thâm nhập vμo ng−ời khác (nhiễm khuẩn đ−ờng hô hấp). Lây truyền trực tiếp đ−ợc biểu hiện nh− sau: + Nhiễm trùng tự thân (tự nhiễm trùng): lμ tr−ờng hợp mμ con ng−ời trực tiếp lμm lây nhiễm cho chính bản thân mình từ vết x−ớc ở ngoμi da, từ các vết rách ở hậu môn, vết th−ơng nhiễm trùng ngo μi da, từ dịch mũi họng... + Mầm bệnh từ ng−ời nμy sang ng−ời khác: một số loμi nh− giun móc, giun l−ơn có giai đoạn tiến triển trong đất có thể xâm nhập qua da lμnh trực tiếp vμo cơ thể. 2.2- Lây truyền gián tiếp: + Qua vật chủ trung gian: ốc, cá, tôm cua: Mầm bệnh tr−ớc khi xâm nhập vμo cơ thể phải trải qua giai đoạn ở trong cơ thể của vật chủ trung gian lμ các loμi ốc, tôm, cua, cá... ví dụ: ốc lμ vật chủ trung gian đối với sán máng. Một số mầm bệnh cần phải qua nhiều vật chủ trung gian tr−ớc khi vμo cơ thể. + Qua vật chủ trung gian lμ động vật : Sán bò vμ sán lợn có thể lây nhiễm cho ng−ời sau khi phát triển trong nang ở cơ của động vật. (Tuy nhiên, quan niệm lây trực tiếp vμ lây gián tiếp có thể khác nhau) 2.3- ổ chứa lμ động vật: Bình th−ờng mầm bệnh tồn tại vμ l−u hμnh ở các động vật, nh−ng trong điều kiện nhất định nμo đó có thể thâm nhập vμo ng−ời để gây bệnh (Ví dụ: vi rút dại, trực khuẩn than...) 2.4- Vector truyền bệnh : • Vector lμ một động vật chân khớp có thể vận chuyển mầm bệnh từ vật chủ nμy đến vật chủ khác theo một ph−ơng thức nhất định: + Côn trùng trực tiếp đốt ng−ời nh− bệnh sốt rét + Côn trùng đốt động vật vμ ng−ời bị đốt lμ tr−ờng hợp bất th−ờng, ngẫu nhiên (VNNB). + Côn trùng đốt cả động vật vμ ng−ời rồi từ đó chúng đ−ợc truyền sang ng−ời khác. • Đối với mầm bệnh cũng có ph−ơng thức tồn tại khác nhau trong cơ thể môi giới: Ví dụ:... 2.5- Các bệnh của động vật lây sang ng−ời: Những bệnh chỉ liên quan đến ng−ời gọi lμ những bệnh của ng−ời (Anthroponosis) vμ những bệnh có ổ chứa động vật gọi lμ bệnh từ động vật lây sang ng−ời (Zoonosis) . Có thể đ −ợc chia ra các nhóm khác nhau tùy theo sự gần gũi của động vật với ng−ời: + Động vật trong nhμ (Domestic): động vật có ích sống gần gũi với ng−ời (gia súc, gia cầm...) + Động vật sống gần gũi với ng−ời (Synanthropic) nh−ng lμ những động vật có hại nh− chuột. + Những động vật sống không gần gũi với ng−ời (Exoanthropic) nh− khỉ. Đối với các bệnh do động vật lây sang ng−ời thì việc giám sát các động vật lμ đặc biệt quan trọng (giám sát các lò mổ động vật để cắt đ−ờng truyền bệnh). Đối với bệnh do động vật gây ra, chỉ có nghiên cứu sinh thái của động vật mới có thể kiểm soát đ−ợc dịch bệnh. 2.6- Thực vật (Plants) : Các loại rau cũng có thể lμ vật trung gian truyền các bệnh giun sán hoặc các bệnh có liên quan đến n−ớc. 2.7- Ng−ời mang mầm bệnh không có biểu hiện lâm sμ ng : Ng−ời mang mầm bệnh không triệu chứng lμ ng−ời không mang bệnh nh−ng có thể truyền bệnh. Các loại ng−ời mang mầm bệnh: + Ng−ời mang mầm bệnh trong cơ thể nh−ng họ có thể duy trì sức khoẻ tốt trong thời kỳ nhiễm trùng + Những ng−ời ủ bệnh hoặc có tiền triệu của bệnh lμ những ng−ời đã bị nhiễm trùng nh−ng không biết đ−ợc lμ họ đang ở giai đoạn khởi phát của bệnh. + Ng−ời mang mầm bệnh sau khi khỏi bệnh (bệnh th−ơng hμn). Tầm quan trọng của ng−ời mang mầm bệnh: + Số ng−ời mang mầm bệnh có thể lớn hơn rất nhiều so với số ng−ời bị bệnh (N. meningitidis) + Ng−ời mang mầm bệnh không có biểu hiện lâm sμng nên bản thân họ vμ những ng−ời xung quanh không ý thức phòng ngừa lây bệnh. + Vì ng−ời mang bệnh không bị ốm nên họ không bị cách ly vμ do đó họ có thể gieo rắc mầm bệnh trong một phạm vi rộng lớn mμ không hề biết. + Ng−ời mang mầm bệnh mãn tính có thể bị nhiễm lại vμ rất khó kiểm soát qua từng giai đoạn. Xác định ng−ời mang mầm bệnh rất khó khăn. Ng−ời mang mầm bệnh không triệu chứng: th−ờng số l−ợng mầm bệnh ít vμ không đ−ợc thải th−ờng xuyên. Do đó các kỹ thuật nuôi cấy thôn g th−ờng không tìm ra, khi điều tra phải tiến hμnh nhiều lần. Ví dụ: Những bệnh có tình trạng ng−ời mang mầm bệnh lμ quan trọng nh − th−ơng hμn, amib, bại liệt, viêm mμ ng não do não mô cầu, bạch hầu vμ viêm gan B. Ng−ời mang mầm bệnh th−ờng có số l−ợng lớn hơn nhiều lần so với số ng−ời bị bệnh. 2.8- Liều nhiễm trùng (Infective Dose): Liều lây nhiễm lμ số l−ợng vi sinh vật tối thiểu để gây bệnh cho mỗi cá thể. Việc dự đoán liều đã đ−ợc nghiên cứu trong bệnh tả vμ th−ơng hμn qua ng−ời khoẻ tình nguyện. Truyền nhiễm với liều lây nhiễm thấp (ví dụ Entero virus,vμ E.histolitica.) có thể lan rộng do tiếp xúc giữa ng−ời với ng−ời. Những vi khuẩn nh− th−ơng hμn, tả khi có liều lây nhiễm cao thì việc cải thiện chất l−ợng n−ớc vμ giảm tác nhân gây bệnh trong rác thải sẽ đem lại lợi ích cho cộng đồng. 3- vật chủ, Các yếu tố của vật chủ Sự tồn tại vμ phát triển của vật chủ phụ thuộc vμo nhiều yếu tố: 3.1- Tính mẫn cảm của cơ thể: 3.1.1- Yếu tố di truyền: Có những mầm bệnh chỉ ảnh h−ởng đến động vật mμ không có khả năng gây bệnh ở ng−ời: - Pl. bergei ký sinh trùng sốt rét của loμi gặm nhấm chúng không thể gây bệnh cho ng−ời. - Mycobarterium th−ờng có trong môi tr−ờng nh−ng chỉ có một số ng−ời nhất định mới bị nhiễm lao hoặc bệnh hủi. 3.1.2- Tuổi: Những bệnh khác nhau th−ờng gặp ở tuổi khác nhau. Các bệnh ở trẻ em nh− sởi, ho gμ , bại liệt, bệnh thoái hoá vμ khối u th −ờng gặp ở ng−ời giμ. 3.1.3- Giới: Bệnh liên quan đến giới tính: bệnh loạn d−ỡng cơ có ở nam giới, bệnh b−ớu giáp lại tìm thấy ở nữ giới nhiều hơn nam . 3.1.4- Tình trạng thai sản: Khi ng−ời phụ nữ có thai mẫn cảm hơn với sự lây nhiễm. 3.2- Cơ chế bảo vệ tự nhiên: Mọi mầm bệnh phải có khả năng v−ợt qua hμng rμo bảo vệ bẩm sinh của cơ thể. Hμng rμo đó có thể lμ: + Cơ thể: da, chất nhầy niêm mạc hoặc độ toan của dạ dμy. + phản ứng viêm : Phản ứng viêm tại chỗ có tác dụng tăng l−ul−ợng máu, thu hút đại thực bμo vμ cách ly các vị trí lây truyền 3.3. Sức đề kháng: Sực đề kháng có thể giảm do các nguyên nhân sau: - Dinh d−ỡng: Những nơi mμ có nguồn dinh d−ỡng bị giảm sự mẫn cảm đối với bệnh tật sẽ tăng lên hoặc bệnh sẽ nặng. - Chấn th−ơng vμ tình trạng suy nh−ợc. - Đa nhiễm trùng: sự có mặt của một bệnh có thể lμ m cho cơ thể dễ dμng lây nhiễm những vi sinh vật khác. Nhiễm trùng hô hấp thứ phát th−ờng xảy ra ở bệnh nhân sởi Miễn dịch: Miễn dịch có thể bao gồm miễn dịch chủ động vμ miễn dịch bị động. + Miễn dịch chủ động th−ờng xuất hiện sau một nhiễm trùng hoặc tiêm chủng vaccin. + Miễn dịch thụ động lμ sự truyền kháng thể từ mẹ sang con theo đ− ờng nhau thai. Miễn dịch thụ động có đời sống ngắn nh− trong bảo vệ trẻ sơ sinh chống lại bệnh sởi chỉ trong sáu tháng đầu. 4- Môi tr−ờng: - Tác nhân xâm nhập vμo vật chủ xảy ra trong môi tr−ờng nhất định. - Môi tr−ờng quyết định tính chất vμ mức độ của sự lây nhiễm . -Môitr−ờng xã hội vμ môi tr−ờng tự nhiên. 4.1- Giáo dục: Con ng−ời đ−ợc giáo dục sẽ hiểu biết đầy đủ về các bệnh có thể lây lan để phòng chống chúng. Việc cải thiện giáo dục lμ lí do quan trọng nhất để hiểu tại sao bệnh truyền nhiễm lại đ−ợc thanh toán rộng rãi ở các n−ớc phát triển . 4.2- Tμi nguyên : Sự thiếu thốn về tμi nguyên dẫn đến sự nghèo nμn. Nó lμm giảm khả năng chống bệnh tật. Tμi nguyên đòi hỏi đ−ợc ban hμnh chính sách bảo hộ hoặc tăng c−ờng, nó có đ−ợc nhờ sự giáo dục. Tμi nguyên, giáo dục vμ bệnh tật liên quan chặt chẽ với nhau. 4.3- Khí hậu: + Khí hậu bao gồm các thμnh phần: Nhiệt độ, l−ợng m−a vμ gió + Nhiệt độ: Một số bệnh tật đ−ợc tìm thấy ở vùng nhiệt đới. Trong khi bệnh về hô hấp th−ờng thấy ở vùng lạnh hơn. Tại vùng bìa rừng, khu vực của muỗi sinh sống, có thể tạo nên dịch sốt rét. Kí sinh trùng sốt rét có chu kì sinh sản ngắn hơn khi nhiệt độ tăng. Nhiều côn trùng phát triển nhanh hơn ở vùng nhiệt đới. Vòng đời của nhiều kí sinh trùng có mối liên quan tới nhiệt độ +L−ợng m−a. L−ơng m−a lμ yếu tố tự nhiên quan trọng nhất của con ng−ời . L−ợng m−a cũng ảnh h−ởng đến bệnh: L−ợng m−a ít tạo thuận lợi cho muỗi Anopheles , nh−ng m−a quá nhiều sẽ lμm trôi các ấu trùng giảm số l−ơng muỗi . +Gió. Gió lμm sự thay đổi thời tiết giữa các vùng . Phần lớn hệ thống đo lμ gió mùa, gió mang m−a tới. 4.4- Tính chất mùa: Nhiệt độ vμ l−ợng m−a cùng nhau quyết định thời điểm tốt nhất phát triển mùa mμng vμ mô hình bệnh tật theo mùa. Mô hình nμy chỉ ra một số điểm sau: 1. Một số bệnh truyền nhiễm th−ờng có tính chu kỳ. 2. Sự hiểu biết về bệnh tật theo mùa có thể đ− ợc sử dụng trong kế hoạch sức khỏe, 3. Nhiều bệnh tật mang đặc điểm theo mùa. 4. Sự khác nhau về mô hình bệnh tật theo mùa nh− nhiễm virus, sởi lμ một. 5. Hiểu biết về bệnh tật theo mùa cho phép lập kế hoạch dự phòng chăm sóc.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfbai_giang_cac_yeu_to_cua_benh_truyen_nhiem.pdf
Tài liệu liên quan