Bài giảng Sinh lý đau

SINH LÝ ĐAUNỘI DUNG:1. Đại cương về cảm giác đau.2. Bộ phận nhận cảm giác đau.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau4. Trung tâm nhận thức cảm giác đau5. Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể6. Một số phương pháp giảm đauĐau là gì?- Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế + Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế. Đau là gì?- Như vậy: + Đau vừa có tính thực thể + Đau một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ + Mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.Mục đích của cảm giác đauĐau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể. Tổn thương → Cảm giác đau xuất hiện → đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau.Hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc vào kiến thức về đau của các thầy thuốc.Phân loại cảm giác đau1.3.1 Phân loại đau theo cơ chế1.3.2 Phân loại đau theo thời gian và tính chất1.3.3 Phân loại đau dựa theo cảm nhận: Phân loại đau theo cơ chếGồm: - Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain). - Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain). - Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).@ Đau do cảm thụ thần kinhLà đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; (thường gặp nhất trong chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa...)- ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư.Đau do nguyên nhân thần kinh - Do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu...) - Thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương)- Ngoài ra, còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh.Đau do căn nguyên tâm lý- Đặc điểm: + Là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ + Phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình. + Thường gặp: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt... @ Phân loại đau theo thời gian và tính chất: + Cấp tính + Mãn tính- Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp và mạn tính là giữa 3 và 6 tháng. @ Đau cấp tính:- Là đau mới xuất hiện- Có cường độ mạnh mẽ- Có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích- Bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau bỏng, đau sản khoa @ Đau mạn tính:- Là chứng đau dai dẳng- Tái đi tái lại nhiều lần. - Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội. - Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh Phân loại cảm giác đau theo cảm nhận- Thường được phân làm 3 loại chủ yếu: + Đau nhói : xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh + Đau rát. + Đau quằn quại – đau vật vã: sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Ngưỡng đau- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi là ngưỡng đau - Cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây)- Cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau. Ngưỡng đau- Phương pháp thường dùng: + Dùng kim châm vào da với áp lực nhất định (đo được áp suất) + Hoặc dùng nhiệt tác động vào da (đo được nhiệt độ). Ngưỡng đau + Kết quả : . Có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất) . Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộcBỘ PHẬN NHẬN CẢM GIÁC ĐAU2.1 Vị trí:2.2 Các loại bộ phận nhận cảm giác đauVị tríTrên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ. Hầu hết các mô của các tạng trong cơ thể có ít bộ phận nhận cảm cảm giác đauMô này có tổn thương rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng.Các loại bộ phận nhận cảm giác đauCác tác nhân cơ học, nhiệt, hóa học đều có khả năng kích thích vào các bộ phận nhận cảm giác đauThường nhạy cảm với trên một loại tác nhân kích thích.- Bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: + Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học. + Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học. + Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt. + Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực.Bộ phận nhận cảm chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học: đó là các bộ phận cảm giác đauNhạy cảm với những tác nhân kích thích như nóng, lạnh: kích thích nhiệt.Nhạy cảm với các tác nhân hóa học đó là các bộ phận nhận cảm hóa học: bradykinin, serotonin, histamine, các men phân giải proteinĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU VỀ HỆ THỐNG THẦN KINH TW3.1 Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai-đồi thị trước bênĐường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống- Do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm- Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau- Chủ yếu 2 loại sợi dẫn truyền sau: + Sợi thần kinh cảm giác Aδ (có bọc Myeline) + Sợi thần kinh cảm giác C+ Sợi thần kinh cảm giác Aδ:. Truyền với tốc độ 6-30 m/giây: cảm giác đau nhanh. Sự dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói- Sợi thần kinh cảm giác C:. Truyền với tốc độ 0,5-2 m/giây: cảm giác đau chậm. Sự dẫn truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây cảm giác đau bỏng rát, đau sâu(+) cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “đúp”: ngay sau khi (+) sẽ có cảm giác đau nhói → đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh: báo động có hại cho cơ thể, cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi kích thíchCảm giác đau rát đến chậm: ngày càng mạnh gây cho đối tượng một cảm giác đau đớn không chịu nổi.Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sốngĐường dẫn truyền cảm giác đau Gai-đồi thị trước bên- Các sợi cảm giác đau Aδ và C vào sừng sau tủy sống và đến các neuron của chất xám sừng sau tủy sống: + Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I và lớp V của chất keo + Các sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II của chất keo- Các tín hiệu được dẫn truyền qua một hoặc nhiều noron có sợi trục ngắn → bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống ở mép trước → đi lên não qua đường gai – đồi thị trước bênKhi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào não được tách làm 2 đường: + Đường cảm giác đau nhói + Đường cảm giác đau rát Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai-đồi thị trước bên@ Đường cảm giác đau nhói: + Nơi tận cùng của các sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác → các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não → khu trú cảm giác đau@ Đường cảm giác đau rát: - Tận cùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của đồi thị → tác dụng chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não.- Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. TRUNG TÂM NHẬN THỨC CẢM GIÁC ĐAUTRUNG TÂM NHẬN THỨC CẢM GIÁC ĐAUTrung tâm nhận thức cảm giác đau không nằm ở vỏ não. - Chất P: + peptid có 11 acid amin + nhiều vùng não và tủy sống, nồng độ cao nhất ở não giữa + có liên quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau + Chất P ở tủy sống: (+) các tận cùng của noron ở lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó tủy – gai đồi thị - vỏ nãoĐÁP ỨNG VỚI CẢM GIÁC ĐAU CỦA CƠ THỂTín hiệu đau được truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng: + Phản ứng vận động + Phản ứng tâm lý + Kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt độngPhản ứng vận động:- Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống gây phản xạ “rút lại” để làm cho cơ thể hoặc một phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau. - Những phản xạ tủy có tính bản năng này rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trên người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao.Phản ứng tâm lý:Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quá mức của hệ thống cơ thể. Những phản ứng này rất khác nhau giữa các cá thể.hệ thống giảm đau trong não và tủy sống- Các cấu trúc TK tham gia trong hệ thống giảm đau: + Kích thích điện vào nhiều vùng của não và tủy sống → giảm mạnh hoặc hầu như (-) hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau trong tủy sống. + Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau là vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và bó não trước giữa.Hệ thống đau hoạt động như sau:+ Các noron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não trên truyền tín hiệu → các noron của thể Raphe → gây cảm giác đau- Như vậy: + Kích thích điện vùng chất xám quanh cống hoặc thể Raphe có thể ức chế hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền theo con đường tác động vào rễ sau tủy sống- Suy ra: hệ thống giảm đau có thể ngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu đau ngay từ nơi tín hiệu vừa được truyền đến tủy sống.Hệ thống đau hoạt động như sau:Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau: + β-endorphin, + Enkephalin (ENK) có tác dụng giảm đau chủ yếu là met-ENK và leu-ENK. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG TRÊN LÂM SÀNGThuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh trung ương- Bao gồm: các dẫn xuất của morphin- Tác dụng chung của các thuốc nảy là : + Làm giảm tác dụng đau + Làm ức chế thần kinh trung ương → gây ngủ, (-) hô hấp và gây nghiện.Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: - gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon, .- Tác dụng thường yếu, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây nghiện- Tác dụng giảm đau dựa trên cơ sở : + Ức chế tổng hợp prostaglandin F2 (một hormon địa phương gây đau, sốt, viêm) + Giảm tính nhạy cảm các đầu dây thần kinh cảm giác do phóng thích chất bradykinin, histamin, serotonin.Phương pháp xoa bóp:- Dựa trên sự cân bằng và ức chế lẫn nhau giữa tín hiệu đau và tín hiệu xúc giác: + Khi tín hiệu xúc giác mạnh (xoa bóp) sẽ ức chế tín hiệu đau. + Xoa bóp vào vùng đau gây tín hiệu xúc giác mạnh → ức chế cảm giác đau.phương pháp châm cứu- Cơ chế chưa rõ ràng- Có thể do sự ức chế dẫn truyền cảm giác đau của tín hiệu xúc giác và sự hoạt hóa của hệ thống giảm đauPhương pháp ngoại khoa:- Cắt đường dẫn truyền cảm giác đau ở một chặng nào đó (đau nữa dưới cơ thể: cắt rễ sau tủy sống ở vùng ngực)Một số phương pháp vật lý trị liệu: - cơ chế chưa rõ ràng- Phương pháp: + Chạy tia hồng ngoại + Từ trường. + Laser công suất thấp.