Bài giảng Tâm lí học dị thường và lâm sàng

ory Society) giữa thập kỉ 1990 là báo những vi phạm đạo đức nghiêm trọng, trong khi 18% những ng−ời gọi đến tổ chức t−ơng tự của Mĩ cũng báo về câu chuyện t−ơng tự. Trong số này, ở cả 2 n−ớc, không một tr−ờng hợp nào đ−ợc chứng minh cũng nh− bị truy tố. Những cá nhân đ−ợc xác định là thủ phạm lại th−ờng là cha mẹ hoặc những thành viên trong gia đình, th−ờng phủ nhận hoặc cho rằng họ đã bị buộc tội oan: có nghĩa là những kí ức đ−ợc phục hồi về lạm dụng là trí nhớ giả. Dù đúng hay sai thì tác động tiêu cực của những sự buộc tội này đối với gia đình là rất sâu sắc. Những lí giải về trí nhớ đ−ợc phục hồi Hiện t−ợng phục hồi kí ức đã làm nảy sinh nhiều cuộc tranh luận. Đã có ba cách giải thích khác nhau về hiện t−ợng này. Miêu tả chính xác (accurate accounts) Kí ức đ−ợc phục hồi là sự miêu tả đúng về những sự kiện bị lãng quên tr−ớc đó và cần đ−ợc chấp nhận ngay cả khi thiếu thực chứng. Cách lí giải tại sao những sự kiện này lại bị lãng quên tập trung vào cả hai cơ chế vô thức ngăn chặn việc thừa nhận những kí ức dễ dàng phục hồi trong thời điểm sang chấn và việc khơi gợi lại. Cơ chế vô thức đầu tiên là quá trình phân li. Nó là một dạng thay đổi ý thức mà trong đó những chức năng nhận thức và tri giác bình th−ờng bị suy yếu: cá nhân cảm thấy sự việc là không thật và xa lạ với mình. Phân li có thể xuất hiện trong trải nghiệm về sang chấn và nó hoạt động nh− một cơ chế phòng vệ ngăn chặn việc cá nhân trải nghiệm tác động toàn bộ cảm xúc tr−ớc những gì đang diễn ra. Sự phục hồi những cảm xúc liên quan là nghèo nàn, do quá trình xử lí nhận 204 thức rất ít hoặc đã không mã hoá nó. Những kí ức còn lại có thể dở lỡ nh−ng lại sống động và mạnh mẽ. Hunter (1997) đã mô tả ba dạng phân li tìm thấy ở những nạn nhân bị lạm dụng khi nhỏ: 1- những kinh nghiệm ngoài thân thể đ−ợc trải nghiệm và trong kí ức đó, sự kiện nh− đang diễn ra với ai đó, không giống nh− bản thân nạn nhận; 2- những nỗ lực ý thức để quên đi sự kiện trong quá trình hoặc sau khi nó xảy ra; và 3- việc sáng tạo một thế giới t−ởng t−ợng, trong đó nạn nhân có thể trốn thoát và cảm thấy an toàn trong và sau khi bị lạm dụng. Thất bại trong việc gợi lại sự kiện là kết quả của sự phân li phủ định và lâu dài nhằm ngăn chặn việc khôi phục những thông tin đã từng đ−ợc l−u trữ trong bộ nhớ. ảo giác Kí ức đ−ợc phục hồi chỉ là ảo giác: những kí ức sai lầm này đ−ợc hình thành từ chính quá trình trị liệu (Zola, 1998). Những kí ức nh− vậy đ−ợc “gieo trồng” bởi những nhà trị liệu. Những nhà trị liệu này cho rằng thân chủ của mình là nạn nhân bị lạm dụng. Họ sử dụng ph−ơng pháp trị liệu để thuyết phục thân chủ nhớ ra những giai đoạn bị lạm dụng đã bị lãng quên. Khả năng những ảnh h−ởng ám thị dẫn đến lỗi về trí nhớ đ−ợc tăng lên với quyền lực và tính đáng tin cậy của nhà trị liệu, sự lặp đi lặp lại và tính có vẻ thuyết phục/logic của họ. Quên bình th−ờng Khôi phục trí nhớ không có gì “đặc biệt”, mà là kết quả của việc quên lãng bình th−ờng (Loftus và Ketcheam, 1994). Lí giải này có thể đặc biệt phù hợp với những giai đoạn sang chấn đơn lẻ, nh−ng lại khó áp dụng vào việc quên lãng những giai đoạn sang chấn lặp lại. Bằng chứng của trí nhớ phục hồi Trong cuộc tranh luận về tính chân thực của trí nhớ khôi phục, mỗi bên đều đ−a ra bằng chứng để khẳng định ý kiến của mình đồng thời để nghi ngờ những ý kiến đối lập. Cuộc tranh luận đề cập đến những nghiên cứu liên quan đến quá trình trí nhớ bình th−ờng và những vấn đề mang tính lâm sàng hơn. Tuổi khi sự kiện xảy ra Những kí ức hồi phục đôi khi mô tả lại những chuyện xảy ra tr−ớc 2 tuổi, th−ờng với nhiều chi tiết quan trọng (Loftus và Ketcham, 1994). Ví dụ, Morton và cs. (1995) thông báo 26% số tr−ờng hợp cáo buộc cho là lạm dụng xảy ra khi nạn nhân từ 0 đến 2 tuổi. Do vậy những kí ức này khó có thể tin cậy đ−ợc. Hầu hết mọi ng−ời không có khả năng nhớ lại những kinh nghiệm trong hai, ba năm đầu cuộc đời vì khi đó vùng vỏ não sau này trở thành khu vực l−u trữ trí nhớ dài hạn đang trong quá trình hoàn thiện và ch−a thể xử lí, l−u trữ thông tin dài hạn. 205 Bằng chứng về những sự bóp méo kí ức cảm xúc m∙nh mẽ Một số nhà lâm sàng (ví dụ Terr 1991) đã cho rằng những kí ức liên quan đến sang chấn không chịu sự chi phối của quá trình của bóp méo hoặc nhạt phai trí nhớ thông th−ờng. Vì vậy kí ức về sang chấn là chính xác hơn những kí ức dài hạn “bình th−ờng” . Khẳng định này có thể bị nghi ngờ, một phần bởi cơ chế né tránh và phân li vừa đ−ợc mô tả phía trên. Các cơ chế này đ−ợc cho là can thiệp vào quá trình nhận thức chính xác về sự kiện. Những bằng chứng thực nghiệm cũng chứng minh giả thuyết là không đúng. Ví dụ nh− Neisser và Harsch (1992) đã yêu cầu những sinh viên một ngày sau thảm hoạ Challenger (vụ nổ tàu con thoi Challenger – ND) miêu tả kí ức cá nhân của họ về sự kiện: họ ở đâu khi xảy ra thảm hoạ và những chuyện t−ơng tự. Hai năm sau, khi đ−ợc yêu cầu mô tả lại kí ức của họ, một phần ba số sinh viên kể khác nhiều so với lời kể ban đầu của họ. Cần l−u ý rằng có ít liên hệ giữa tính chính xác của “sự thật” đ−ợc khơi gợi lại và niềm tin của sinh viên vào khả năng gợi lại chúng. Thảm họa Challenger có thể không mang đủ tính sang chấn đối với những ng−ời không trực tiếp liên quan và không để lại cho họ những dấu vết kí ức không thể phai mờ. Việc liệu một sự kiện mang tính cảm xúc nổi bật hơn có thể gợi ra một quá xử lí trí nhớ khác là không rõ ràng, mặc dù theo nhiều nghiên cứu ca mà trong đó những kí ức dài hạn và sự kiện thật không nhất quán ở nhiều điểm, không có một quá trình xử lí trí nhớ khác với những sự kiện mang cảm xúc mạnh mẽ hơn bình th−ờng (Zola, 1998). Tất nhiên, luận điểm này có thể còn nghi ngờ tính chân thực của kí ức phục hồi, nh−ng không khẳng định rằng liệu những sự kiện đó đã thực sự xảy ra hay không. Bằng chứng Việc có đ−ợc những chứng cứ về việc lạm dụng tình dục lúc nhỏ rõ ràng là rất khó khăn. Tuy nhiên, Feldman-Summers và Pope (1994) đã tìm thấy một vài mức độ của chứng cứ trong 47% những tr−ờng hợp mà họ nghiên cứu, bao gồm việc ng−ời lạm dụng thừa nhận một phần hoặc tất cả những lạm dụng đ−ợc nhớ lại hoặc một ng−ời khác kể lại. Trong một điều tra độc lập khác của các nhà tâm lí lâm sàng Anh (xem Brewin và Andrews, 1998), tỉ lệ này là 41%. Những điều kiện của việc tái hiện Rõ ràng, nếu những kí ức khôi phục là hiện t−ợng phát sinh do quá trình trị liệu, phần lớn những kí ức phải xuất hiện trong quá trình trị liệu. Nh−ng thực tế lại không nh− vậy. Feldman-Summers và Pope (1994) tìm thấy rằng hơn một nửa những kí ức nh− vậy đ−ợc phục hồi trong khi trị liệu, 44% tái hiện trong những bối cảnh khác. Ng−ợc lại, Goodyear-Smith và cs. (1997) trên cơ sở tổng quan từ một số nghiên cứu cho thấy hơn 80% những ca lạm dụng tình dục, kí ức th−ờng tái hiện khi nạn nhân đang đ−ợc trị liệu tâm lí. 206 Những nỗ lực nhằm l∙ng quên Yếu tố then chốt trong cuộc tranh luận về những kí ức bị kìm nén là giả định cho rằng những ng−ời tr−ởng thành nhớ lại những sang chấn lúc nhỏ đã từng sử dụng cơ chế đ−ơng đầu vô thức làm cho họ quên đi sự kiện mà họ đã trải qua. Nếu điều này là đúng thì phần đông những ng−ời đã từng trải qua sang chấn khi nhỏ đều sử dụng những chiến l−ợc đ−ơng đầu t−ơng tự và sẽ có những vấn đề gợi nhớ lại t−ơng tự. Những bằng chứng phản bác lại giả thuyết này đã tìm thấy ở nhiều nghiên cứu về các trẻ đã từng trải qua các sự kiện sang chấn và những sự kiện này là một vấn đề của ghi nhớ quá khứ. Các sự kiện có thể là việc bị bắt cóc, diệt chủng hoặc chứng kiến bố mẹ bị giết và trẻ vẫn có thể nhớ về chúng một cách chính xác (Zola, 1998). Trong từng ca, không có chứng cứ nào về việc kìm nén kí ức, thực tế nhiều ng−ời lại có thể nhớ một cách sống động và chi tiết sự kiện mà họ rất muốn quên đi này. Những ng−ời ủng hộ giả thuyết về trí nhớ bị kìm nén phản bác lại những luận điểm trên bằng cách cho rằng lạm dụng tình dục khác với những dạng sang chấn khác và rằng và kéo theo cách đ−ơng đầu riêng. Họ tranh luận rằng bởi vì lạm dụng th−ờng do cha mẹ hoặc những ng−ời quen biết, gần gũi và th−ờng xảy ra khi nạn nhân bị cô lập hơn là khi có ng−ời đồng hành nên hậu quả của nó là độc nhất vô nhị. Ng−ời ta cũng cho rằng kí ức của những sự kiện sang chấn đơn lẻ xảy ra một lần th−ờng đ−ợc giữ lại trong khi những sang chấn kéo dài và lặp lại thì th−ờng bị kìm nén (Terr, 1991). Cơ chế ghi nhớ chính xác có thể tạo ra khác biệt này là không rõ ràng. Bằng chứng của sự tạo ra kí ức sang chấn giả Những ng−ời phản bác lại khái niệm trí nhớ phục hồi cho rằng những kí ức nh− vậy th−ờng là kết quả của những câu hỏi của nhà trị liệu và là kết quả của ám thị về lạm dụng thủa nhở đ−ợc gieo vào đầu những ng−ời ch−a từng trải qua chuyện đó. Có khá nhiều bằng chứng cho rằng đây là một giả thuyết có thể đúng, ít nhất đối với một vài tr−ờng hợp kí ức đ−ợc phục hồi. Trong một ví dụ cơ bản cho vấn đề này, Piaget (1954) là một ng−ời tr−ởng thành có khả năng gọi lại một số kí ức chi tiết về việc ông ta đã bị bắt cóc lúc 2 tuổi. Mặc dù đây là một chuyện ch−a từng xảy ra nh−ng một y tá của gia đình đã kể với Piaget nh− vậy. Năm 1998, Loftus và Coan đã đ−a những bằng chứng mang tính thực nghiệm hơn. Trong một nghiên cứu, những ng−ời tr−ởng thành đã đ−ợc hỏi về những sự kiện thời thơ ấu, một trong những sự kiện đó ch−a bao giờ xảy ra, và một thành viên gia đình của họ có mặt trong buổi phỏng vấn đó làm nhiệm vụ “nhắc” họ về sự kiện ch−a từng xảy ra đó. Sau đó, có 6 trên 24 ng−ời đ−ợc phỏng vấn đã “nhớ ra” sự kiện ch−a từng tồn tại và thêm những chi tiết về câu chuyện đó. Sử dụng một ph−ơng pháp t−ơng tự, Hyman và cs. (1995) đã hỏi những sinh viên đại học về nhiều sự kiện thời thơ ấu mà ch−a từng xảy ra, bao gồm chuyện từng phải nhập viện vào nửa đêm do nhiễm trùng tai. Cuối buổi phỏng vấn, mặc dù không có ng−ời nào đã “nhớ ra” sự kiện giả đó, họ đ−ợc khuyến kích nhớ ra nhiều thông tin hơn 207 về họ tr−ớc buổi phỏng vấn sau. Và trong buổi phỏng vấn thứ hai, một phần t− những ng−ời tham gia đã nhớ ra những thông tin chi tiết về sự kiện giả đó. Rút lại Mặc dù tỉ lệ những ng−ời làm nh− vậy là không rõ, nhiều ng−ời nhớ ra những kí ức sang chấn cuối cùng đã chối bỏ rằng những kí ức đó ch−a bao giờ thực sự xảy ra, rằng đó chỉ là hệ quả trong quá trình trị liệu. Câu chuyện của Claire, một ng−ời đã rút lại những tuyên bố về việc bị lạm dụng tình dục bởi một thành viên trong gia đình mình là một ví dụ. ở đây, câu chuyện của Claire tập trung vào sức mạnh của nhà trị liệu đối với cô, cách thức mà ông ta đã đẽo gọt kí ức của cô và cách mà cô sau này nhận ra những ảnh h−ởng tiêu cực của ông ta với mình: Nhìn lại, thật khó để hiểu làm thế nào mà mọi chuyện lại trở nên tiêu cực và đi quá xa nh− vậy. Làm thế nào mà một mối quan hệ với nhà trị liệu lại trở thành tiêu điểm duy nhất - hoàn toàn - của cuộc sống tôi trong ba năm liền? Làm thế nào mà tôi đã bán đi linh hồn mình, bản thân mình cho một ng−ời khác? Làm thế nào tôi lại bị ngã gục tr−ớc bùa mê của một ng−ời đàn ông trong khi ông ta, hoá ra, lại có vấn đề với chính cuộc đời mình; một ng−ời đàn ông tự bản thân quá thiếu hụt về mặt tâm lí đến nỗi ông ta cần tôi và những ng−ời khác bị “bệnh” để cho ông ta có thể trở nên mạnh mẽ và quyền lực. Tôi đã tin ng−ời đàn ông đó với cuộc sống của tôi - tâm hồn tôi. Tôi chia sẻ mọi thứ với ông ta - giấc mơ của tôi, những khao khát của cuộc đời tôi. Tôi thú nhận những tội lỗi của tôi với ông ta. Ông ta là ng−ời chồng của tôi, là mẹ, là cha, là chị em, là bạn thân và là thầy giáo. Hình mẫu của tôi. Ông ta là tất cả với tôi. Tất cả những gì ông ta nói, tôi đều đồng ý. Làm sao ông ta có thể sai? Cuộc sống của tôi gắn với cuộc sống của ông ta, khả năng tự suy nghĩ của tôi biến mất. Tôi đã nghĩ rằng ông ta muốn tôi suy nghĩ. Tôi đã tin t−ởng những gì ông ta muốn tôi tin t−ởng. Tôi đã trở thành cái mà ông ta muốn tôi trở thành. Tổng quan về những bằng chứng Brewin và Andrews (1998) xem xét những bằng chứng t−ơng ứng với từng lí giải. Theo các tác giả, đặc điểm chung bằng chứng là: • độ tuổi khi hầu hết những sự kiện sang chấn đ−ợc cho là xảy ra ngoài giới hạn giai đoạn ch−a nhớ của trẻ nhỏ • có một mức độ (th−ờng xuyên) đáng kể của các bằng chứng về sự kiện căn cứ trên bản chất của những sự kiện đó • nội dung của hầu hết những kí ức phục hồi bao gồm nhiều sự kiện đa dạng. Những sự kiện này xảy ra khá th−ờng xuyên và không chỉ giới hạn là lạm dụng tình dục trẻ em • những nhà tâm lí đ−ợc đào tạo bài bản, sử dụng những kĩ thuật bài bản cũng đã thông báo về những tr−ờng hợp bệnh nhân phục hồi kí ức • hoàn cảnh khôi phục trí nhớ không chỉ giới hạn trong văn phòng nhà tham vấn. 208 Dựa trên nền tảng này, Brewin và Andrews cho rằng những chứng cứ là không đủ để loại trừ khả năng thực sự phục hồi kí ức, ít nhất là trong một số tr−ờng hợp, và mỗi tr−ờng hợp cần đ−ợc xem xét dựa trên tính chất riêng của nó. Dù sao, bởi vì có những nghi ngờ nghiêm trong về tính xác thực của ít nhất là một số kí ức phục hồi, nhiều tổ chức chuyên nghiệp đã đ−a ra những h−ớng dẫn về cách thức nhà lâm sàng nên phản ứng với những báo cáo về “kí ức đ−ợc phục hồi”. Trong đó điển hình là h−ớng dẫn của Hội Tâm lí học úc (www.psychosociety.com.au): • phục hồi “kí ức” đ−ợc báo cáo một cách tự nhiên hay theo một quá trình đặc biệt nào đó trong trị liệu có thể là chính xác, không chính xác hoặc là xen lẫn thực và giả • mức độ niềm tin vào kí ức, những cảm xúc liên quan đến kí ức không nhất thiết liên quan đến tính chính xác của kí ức • những bằng chứng khoa học và lâm sàng đang tồn tại không quyết định những kí ức chính xác, không chính xác hay đ−ợc sáng tạo là đáng tin cậy nếu không có những bằng chứng liên quan. Nhà tâm lí/trị liệu nên: • chú ý đến những cách mà họ có thể tạo nên kí ức mà thân chủ thông báo lại thông qua những mong đợi họ truyền đạt, những bình luận, câu hỏi và những phản hồi của họ với thân chủ • hãy l−u ý rằng dù cố ý hay vô tình, thân chủ nhạy cảm với những ám thị tinh vi và củng cố • hãy tỏ ra thấu cảm và ủng hộ đối với những báo cáo của thân chủ, trong khi bảo đảm rằng họ sẽ không kết luận về tính thực hay giả của việc nhớ lại quá khứ của họ • thông báo với bất cứ thân chủ nào đã nhớ lại một kí ức về lạm dụng rằng nó có thể là một kí ức thật về một sự kiện đã từng xảy ra, có thể là một kí ức bị thay đổi hay bóp méo về một sự kiện thực hoặc là một kí ức giả về một sự kiện ch−a từng xảy ra. Rối loạn xác định phân li Một đặc tính của những cá nhân đ−ợc chẩn đoán là mắc chứng rối loạn xác định phân li (DID - dissociative identity disorder) là rằng họ c− xử nh− họ có hai hay nhiều hơn những bản thể hoặc nhân cách khác biệt, đ−ợc gọi là những ng−ời thay thế (alter). Khác với tr−ớc đây, khi những ng−ời có DID ( tr−ớc kia còn đ−ợc gọi là đa nhân cách) thông báo về vài nhân cách thay thế, số ng−ời thay thế hiện nay trung bình là 15 và có một số cá nhân bộc lộ hơn 100 nhân cách. Theo DSM- IV-TR, những tiêu chuẩn chẩn đoán cho DID là: • sự hiện diện của hai hoặc nhiều bản thể hoặc trạng thái nhân cách riêng biệt, mỗi bản thế/nhân cách với những cách thức suy nghĩ, liên hệ và nhận thức riêng về môi tr−ờng cũng nh− bản thân t−ơng đối kéo dài • ít nhất hai trong số những bản thể hoặc trạng thái nhân cách th−ờng xuyên và thay đổi nhau kiểm soát hành vi của cá nhân 209 • không có khả năng nhớ lại những thông tin cá nhân quan trọng. Việc mất khả năng nhớ này là quá rộng lớn để có thể giải thích nh− sự lãng quên thông th−ờng • sự nhiễu loạn không do những hiệu quả sinh lí trực tiếp, lạm dụng chất kích thích hay một bệnh lí nào đó. Nguyên nhân rối loạn xác định phân li Thực tế, bản chất và sự tồn tại của DID “thực” cũng đ−ợc tranh cãi quyết liệt nh− sự tồn tại của kí ức phục hồi, và các chứng cứ cũng t−ơng tự nh− vậy. Một số cho rằng bản thân sự tồn tại của nó là một minh chứng và rằng không có nhiều ng−ời từng trải qua các triệu chứng này phủ nhận tính thực tế của vấn đề. Những ng−ời khác phủ nhận khái niệm và tranh cãi rằng những triệu chứng đ−ợc tạo ra bởi những cá nhân báo cáo về chúng, hoặc thậm chí đ−ợc gieo vào ý thức của họ bởi những nhà trị liệu quá hăng hái. Hai lí thuyết chính về DID cho rằng nó vừa là kết quả của một sang chấn thời thơ ấu hoặc là một hệ thống cấu trúc mang tính xã hội, đ−ợc tạo bởi cá nhân bị tổn th−ơng và đ−ợc các nhà trị liệu đẽo gọt. Sang chấn thời thơ ấu Những ng−ời đ−a ra mô hình sang chấn thời thơ ấu (Gleaves, 1996) cho rằng kinh nghiệm về một sang chấn nghiêm trọng trong thời kì thơ ấu tạo ra sự phân tách tâm thần hoặc sự phân li nh− một phần của cơ chế phòng vệ. Những đứa trẻ bị lạm dụng học cách phân li, để nhập vào một trạng thái tự thôi miên, thay thế những kí ức về việc bị lạm dụng trong tiềm thức nh− một ph−ơng tiện để đ−ơng đầu với sang chấn. Những phần bị phân li của cá nhân “phân chia” vào những nhân cách thay thế. Những nhân cách này, khi tr−ởng thành, bộc lộ bản thân họ nhằm giúp cá nhân đ−ơng đầu với những tình huống gây stress và thể hiện sự oán giận hoặc những cảm xúc khác mà đối với nhân cách ban đầu là không thể chấp nhận đ−ợc. Số ng−ời thay thế phụ thuộc vào một số yếu tố nh−: tính nghiêm trọng và thời kì xảy ra lạm dụng. Mỗi ng−ời thay thế có một công việc trong hệ thống. Hầu hết những ng−ời thay thế bảo vệ nhân cách chủ khỏi kí ức về sang chấn. Th−ờng mỗi ng−ời thay thế bảo vệ một phần kí ức riêng biệt. Một số ng−ời thay thế biết về những thay thế khác còn một số thì không. Hầu hết cả ng−ời thay thế không nhìn bản thân họ trong thân xác sinh học mà họ đang có: trẻ em nhìn thấy mình cao 4 feet (khoảng 1,2 m), cô gái thấy mình là phụ nữ v.v... Họ có thể có quốc tịch và chủng tộc khác nhau. Một số có thể nói ngôn ngữ khác nhau. Những ng−ời thay thế có những biểu hiện g−ơng mặt và phong thái khác nhau. Có rất nhiều dạng ng−ời thay thế khác nhau và các hệ thống khác nhau. Tuy nhiên có một số dạng ng−ời thay thế phổ biến. Sau đây là lời mô tả của một cá nhân về những ng−ời thay thế sống ở trong bạn đời của cá nhân đó, một ng−ời có DID. (www.mpdfriends.homestead.com): 210 • Chủ: ng−ời này có thể là nhân cách nguyên bản, hoặc có thể là nhân cách thay thế bộc lộ chủ yếu ra với thế giới bên ngoài. • Nguyên bản: ng−ời này có thể hoạt động bình th−ờng và tỉnh hoặc đ−ợc báo là đang ngủ. Ng−ời này đôi khi đ−ợc xem nh− là nhân cách cốt lõi. • Trẻ em: đứa trẻ thay thế (hoặc “nhỏ bé” nh− họ vẫn trìu mến đ−ợc gọi) có thể từ độ tuổi rất bé (tuổi còn đ−ợc ẵm) trở lên. Đây là ng−ời chịu đựng nhiều từ chuyện lạm dụng và th−ờng nhớ nhiều về sự kiện đó. Họ thể hiện những hành động phù hợp với lứa tuổi. Họ th−ờng mang những nỗi đau, cả về mặt tình cảm cũng nh− thể chất. • Thiếu niên: Hầu hết các hệ thống đều có ng−ời thay thế thiếu niên. Những ng−ời thay thế này th−ờng đã từng đến tr−ờng và khi này không đi học nữa. • Ng−ời gác cổng: Một số hệ thống có ng−ời gác cổng, đây là ng−ời ng−ời chỉ huy và kiểm soát cơ thể. Họ có thể điều khiển khoảng thời gian một ng−ời thay thế chiếm giữ cơ thể. Họ th−ờng không tự thể hiện bản thân ra ngoài, nh−ng d−ờng nh− họ có vẻ hạnh phúc khi quan sát và chỉ dẫn cho những ng−ời khác. • Ng−ời trợ giúp bản thân bên trong: Những ng−ời giúp đỡ bản thân bên trong bảo vệ những ng−ời thay thế. Họ th−ờng biết tất cả những ng−ời thay thế và chi tiết về sự lạm dụng mà những ng−ời thay thế đã trải qua. Họ rất có ích trong trị liệu, và giúp nhà trị liệu hiểu tại sao một ng−ời thay thế cá biệt nào đó cảm nhận nh− vậy, hoặc quyết định những hành động của một ng−ời thay thế cá biệt. Họ cũng quyết định thông tin nào cần đ−ợc chuyển đến những ng−ời thay thế nào hoặc đến với chủ nhà. • Ng−ời bảo vệ: những ng−ời bảo vệ bảo vệ hệ thống khỏi những đe doạ bên ngoài. Họ có thể ăn nói khó chịu, chiến đấu hoặc làm tất cả những gì cần thiết để giữ an toàn cho hệ thống. Họ th−ờng sử dụng sự tức giận nh− một cơ chế phòng vệ. Họ đặc biệt bảo vệ ng−ời thay thế trẻ em. Sự thay đổi giữa những ng−ời thay thế này là do một dạng stress hoặc cảm giác khó chịu. Những cảm giác này khiến cho một ng−ời thay thế, th−ờng là ng−ời bảo vệ nổi lên. Stress đó có thể là những bình luận của ng−ời khác, việc nhìn thấy ng−ời lạm dụng, một cái động chạm bất ngờ, cuộc tranh cãi và giận dữ - thậm chí quan hệ tình dục. Sel (1997) cho rằng những cá nhân có hệ thống sinh thái của những ng−ời thay thế th−ờng xuyên tranh đấu với nhau nhằm đoạt quyền kiểm soát những kênh ra bên ngoài. Ng−ời thay thế thành công nhất trong việc duy trì cân bằng cảm xúc là ng−ời có vẻ thích nghi nhất. Khi cá nhân chuyển tới một môi tr−ờng khác, sơ đồ nhận thức khác có thể thích nghi hơn và sẽ thay đổi ng−ời thay thế chủ đạo. Mô hình nhận thức - x∙ hội Ng−ợc lại, những nhà nhận thức - xã hội (Merskey, 1992; Spanos, 1994) cho rằng DID là một tập hợp những niềm tin và hành vi xây dựng bởi bản thân cá nhân đáp lại một stress, áp lực của nhà trị liệu và việc hợp pháp hoá của xã hội về cấu trúc “đa nhân cách” . 211 Họ cho rằng DID đã trở thành một cách hợp pháp để nhiều ng−ời có thể hiểu và thể hiện sự thất bại cũng nh− hẫng hụt của họ, cũng nh− là một sách l−ợc nhằm lôi kéo ng−ời khác. Theo miêu tả này, những cá nhân đ−ợc chẩn đoán là có DID học cách miêu tả/khắc hoạ chính mình nh− có nhiều “cái tôi” và học cách tổ chức lại, dựng nên tiểu sử của chính mình để nó phù hợp với những gì họ hiểu là “đa nhân cách” . Điều đó nghĩa là họ chủ động dựng nên nhiều “cái tôi” đã dạng. Họ còn lí luận xa hơn rằng những nhà tâm lí trị liệu đã góp phần vào sự phát triển của rối nhiễu này bằng cách khuyến khích thân chủ xây dựng bản thân học theo cách này và bằng cách cung cấp những lí lẽ chính thống về những bản thể khác biệt mà thân chủ họ đóng vai. Có lẽ bài viết của Spanos (1994) đã đề cập rất tốt đến hai cực của cuộc tranh luận này. Trong bài viết, ông ta đ−a ra những phê bình nhận thức-xã hội về rối loạn, và sự phòng vệ của mô hình tâm thần học đ−ợc đ−a ra bởi Gleaves (1996). Trong phần tiếp theo, chúng ta sẽ xem xét cuộc tranh luận của họ qua một số chi tiết. Vấn đề về tính phổ biến Mức độ phổ biến của DID đã thay đổi qua thời gian, tăng lên nhiều từ thập kỉ 1980. Spanos (1994) lí luận rằng nếu DID là một tình trạng xuất hiện tự nhiên, mức độ thay đổi là không thể có và nó thể hiện một sự gia tăng về sự xây dựng xã hội đối với rối loạn DID bởi nhà trị liệu và thân chủ. Spanos còn l−u ý tiếp rằng những nhà nghiên cứu thông cảm với DID đ−a ra tỉ lệ chẩn đoán là đặc biệt cao. Theo kết quả khảo sát của Modestin (1992) đối với với các nhà tâm thần học Thuỵ Sĩ thì có khoảng 1% những tr−ờng hợp đến khám trong hệ thống tâm thần của họ đã đ−ợc chẩn đoán là có DID. Ông ta cũng tìm thấy rằng 90% các nhà tâm thần học trong khảo sát của ông ch−a từng gặp một ca DID nào trong khi có ba ng−ời thông báo rằng họ từng gặp trên 20 ca có rối loạn đó. Nh− vậy có 66% các ca đ−ợc báo cáo bởi ít hơn 0,1% những nhà tâm thần học trong khảo sát. Modestin cho rằng những nhà lâm sàng đó hoặc có thể đã định dạng sai các triệu chứng nh− là bằng chứng của DID hoặc khuyến khích các thân chủ của họ xây dựng những biểu hiện đa dạng của rối loạn đó. Gleaves đáp lại lí lẽ này bằng ý kiến cho rằng không có gì đáng ngạc nhiên nếu có những sự khác biệt giữa tỉ lệ quan sát ở các nhà lâm sàng khác nhau. Theo nh− Gleaves, đây có thể là kết quả do sự khác biệt về tỉ lệ chuyển viện; sự không sẵn sàng đ−a ra một chẩn đoán về DID ở các nhà lâm sàng và một sự miễn c−ỡng không hỏi những câu hỏi có thể dẫn đến chẩn đoán DID ở các nhà lâm sàng đó. Ông ta cũng giả định rằng sự tăng những báo cáo về DID có thể do DID là một phân loại chẩn đoán t−ơng đối mới và vì vậy, tr−ớc đây có nhiều chẩn đoán sai về DID. Ngoài ra, việc tăng số ca DID còn do xã hội ngày càng nhận thức nhiều về tính phổ biến của DID, vấn đề lạm dụng trẻ em và càng quan tâm với trạng thái phân li. Cuối cùng, ông ta cho rằng yếu tố then chốt có thể đơn giản là xu h−ớng bớt hoài nghi về rối loạn DID ở các nhà trị liệu. Ông trích dẫn một số ca nghiên cứu liên quan đến nhiều nhà lâm sàng và bệnh nhân (Ross và cs. 1989), mà trong đó chẩn đoán DID còn 212 xuất hiện đều hơn ở các nhà tâm thần học so với nghiên cứu của Modestin (1992). Ông cũng l−u ý rằng hiện nay có một vài ph−ơng pháp để đánh giá DID với độ tin cậy cao và đồng thuận lớn giữa những ng−ời kiểm tra (Steinberg và cs.1993). Độ chắc chắn của việc chẩn đoán sử dụng những công cụ đ−ợc chuẩn hoá cho thấy chẩn đoán có thể tin cậy, không bị chi phối bởi niềm tin định kiến của nhà trị liệu. Sự đa dạng đ−ợc dạy Phản bác chủ yếu nhất của Spanos đối với những nhà lâm sàng chẩn đoán DID là việc cho rằng họ đã dẫn thân chủ của họ một cách công khai hoặc ngầm ẩn đến chỗ báo cáo về sự hiện diện/tồn tại những ng−ời thay thế. Ông l−u ý rằng những ng−ời ủng hộ thuyết DID đã