Giáo trình Răng và bộ răng

5- ĐIỀU TRỊ

5.1- Nguyên tắc chung :

" Mục tiêu điều trị : khỏi bệnh ung thư và đảm bảo chức năng thẩm mỹ khả dĩ chấp nhận được.

" Phải có giải phẫu bệnh trước điều trị.

" Điều trị đa diện, liên quan nhiều chuyên khoa.

" Điều trị đủ & đúng ngay từ đầu.

" Một hay nhiều phương thức điều trị :

 Phẫu & xạ : kết quả tốt nhất.

 Hóa trị & liệu pháp miễn dịch : điều trị tạm bợ, hỗ trợ.

" Theo dõi định kỳ.

5.2- Các phương pháp điều trị ung thư miệng :

5.2.1- Phẫu thuật :

¢ Nguyên tắc :

" Thành công của phẫu thuật tùy thuộc việc bứng nguyên khối u, đủ rộng và đủ sâu, tức lưỡi dao mổ phải luôn luôn đi trong mô bình thường.

" Nếu đại thể mổ chưa đủ rộng xét vi thể rìa diện cắt còn tế bào ung thư, thì nên xạ trị bổ túc sớm tốt hơn là chờ tái phát trên lâm sàng

" Phải tại hình, phục hình sau mổ.

¢ Thuận lợi :

" Qua giải phẫu bệnh, biết được chính xác mức độ ăn lan của ung thư

" Có lấy phần mô hoại tử ở lõi bướu (là phần ít đáp ứng với xạ trị)

" Ít ảnh hưởng mô xung quanh

" BN dung nạp hơn là xạ trị

¢ Khó khăn :

- (T) : Phẫu / Xạ trị

- (N) : Nạo hạch cổ tận gốc (NHCTG) khi hạch sờ được trên lâm sàng nghi di căn. NHCTG là lấy đi khối mô tế bào-mỡ-hạch vùng cổ từ bờ dưới xương hàm dưới đến xương đòn, từ giữa cổ đến bờ trước cơ thang, các cơ bám da cổ, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm, một phần dưới của tuyến mang tai và dây XI

- N2 NHCTG 2 bên đồng thời hay 2 thì

- No NHCTG phòng ngừa (ung thư lưỡi di động)

Phẫu thuật kết hợp : Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên hát & NHCTG thành một khối khi tổn thương hương lớn & đã cho di căn hạch như trong phẫu thuật Commando

 

doc125 trang | Chia sẻ: trungkhoi17 | Ngày: 25/09/2021 | Lượt xem: 76 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Giáo trình Răng và bộ răng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ÃY MỘT PHẦN: 2.1.1. Gãy xương ổ răng : " Thường gặp ở vùng răng cửa. " Gãy xương ổ răng hàm trên gặp nhiều hơn xương hàm dưới. " Khi gãy, mảnh xương thường bị gập vào trong kéo theo răng " Điều trị: tùy theo tình trạng cụ thể, có thể lấy bỏ hoặc cố định vào các răng lành kế cận kèm theo nẹp thép hoặc nhựa tự cứng. 2.1.2- Gãy một phần lồi cầu hoặc mẻ bờ dưới xương hàm: " Thường để nguyên. 2.1.3- Gãy mõm vẹt: " Gảy mõm vẹt đơn thuần rất hiếm. " Có thể gặp cùng với gãy cổ lồi cầu + gãy tách rời xương gò má. " Nếu gãy mỏm vẹt không ảnh hưởng gì đến nhai + há miệng : Không cần điều trị. " Nếu sau khi cố định nhưng vẫn còn ảnh hưởng đến chức năng : cần phẫu thuật cắt bỏ mỏm vẹt. 2.1.4- Thủng qua xương: " Thường do vật nhọn, tiết diện nhỏ, tốc độ cao ( thí dụ viên đạn) " Điều trị : Thường không xử trí. Nếu về sau có dò : Cắt đường dò + lấy bỏ toàn bộ tổ chức viêm. 2.2- GÃY TOÀN BỘ: (mất sự liên tục của xương) 2.2.1- Gẫy một đường: " Gãy chính giữa " Gãy bên " Gãy góc hàm . " Gãy cành cao " Gãy lồi cầu 2.2.2- Gẫy hai đường " Đối xứng : gãy hai góc hàm hoặc gãy hai cổ lồi cầu " Không đối xứng : gãy chính giữa / cạnh giữa / bên phối hợp với gãy bên kia ở vị trí khác Thí dụ : gãy góc hàm bên này + cổ lồi cầu bên kia. 2.2.3- Gẫy ba đường Gãy chính giữa / cạnh giữa+ gãy hai góc hàm/ 2 cổ lồi cầu hoặc những hình thức khác ở mọi vị trí. 2.2.4- Gẫy vụn thành nhiều mảnh Thường gặp trong chiến tranh ( hỏa khí), khó mô tả điển hình. 3- ẢNH HƯỞNG CỦA HƯỚNG LỰC SANG CHẤN 3.1- HƯỚNG LỰC TỪ TRƯỚC RA SAU: Có thể làm : - Gãy chính giữa / gãy cạnh giữa - Gãy một hoặc cả hai góc hàm - Gãy một hoặc cả hai cổ lồi cầu. - Gãy phối hợp các đường nói trên. 3.2- HƯỚNG LỰC BÊN: Có thể làm: - Gãy ở các điểm chạm ở cành ngang/ góc hàm/ cổ lồi cầu. - Gãy vùng giữa : do đường cong bị ép lại. - Gãy ở bên đối diện cành ngang hoặc gãy cổ lồi cầu do chịu một lực xoay quanh lồi cầu. - Gãy phối hợp các kiểu nói trên. 1 Đường gãy ở điểm chạm + 1 đường gãy cổ lồi cầu bên kia. 1 Đường gãy ở giữa + 1 đường gãy ở cổ lồi cầu cùng bên. 4- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI 4.1- GÃY VÙNG GIỮA : gãy chính giữa và cạnh giữa. -Đường gãy chạy qua 2 răng 1/1 hoặc R1 đến R3 -Có thể gãy thẳng. Thường là chéo sang bên hoặc chia thành 2, chẻ tách rời lồi cằm (hình = LAMDA) " Nếu chấn thương nhẹ : xương + răng không bị di lệch (2 đầu xương tựa vào nhau + lực co kéo của các cơ cân bằng) " Nếu có di lệch : theo chiều lên-xuống hoặc ngoài-trong ¢ KHÁM +Bệnh nhân đau ít, có tụ máu gây bầm tím sưng vùng cằm, rách da. Ấn vùng cằm : đau nhói. +Trong miệng : Bầm tím nướu + đáy hành lang và sàn miệng. Có thể rách niêm mạc nướu. Kẻ răng nơi đường gãy đi qua rộng ra, lung lay. Có thể gãy hoặc mất răng. Khớp cắn sai ít. +Khám bằng tay tìm đường gãy. ¢ X-QUANG Phim tư thế mặt thẳng (Face P-A), phim mặt nhai hàm dưới (occlusal hàm dưới); phim chóp răng , phim Panorex. 4.2- GÃY VÙNG BÊN (TỪ R3 ĐẾN GÓC HÀM) " Đường gãy thường ở vùng giữa R 3 và R Cối nhỏ Đường gãy thường chéo xuống dưới và ra sau nên 2 đoạn gãy di lệch do sức co kéo của các cơ : + Đoạn gãy ngắn: bị kéo lên trên + lệch vào sàn miệng (do các cơ kéo lên) + Đoạn gãy dài : bị lệch xuống dưới + ra ngoài (do các cơ kéo xuống) ¢ KHÁM " Đau, không nhai được, khó nuốt và khó phát âm, mặt biến dạng, cằm hơi lệch về bên gãy. Có thể có máu tụ dưới da lan rộng lên má và xuống cổ. Sờ thấy khuyết bậc thang ở bờ dưới xương hàm dưới. An đau chói. " Há miệng : Biến dạng cung R. Di động hai đầu đoạn gãy dễ dàng " Ngậm miệng : Vén môi má đoạn gãy ngắn chạm với hàm trên và đoạn dài bị kéo xuống ==> hở khớp cắn R cửa. ¢ X-QUANG " Phim mặt thẳng : xem toàn bộ xương hàm dưới " Phim hàm chếch (P) hoặc (T) (Incidence Maxillaire Défilé) " Panorex 4.3- GÃY GÓC HÀM " Đường gãy chéo xuống dưới + ra sau " Chấn thương nhẹ + đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong: không di lệch. " Chấn thương mạnh : có di lệch. +Cành cao bị kéo lên trên, ra trước, vào trong. +Cành ngang bị kéo xuống dưới, ra sau. ¢ KHÁM " Đau nhẹ, nhai kém hoặc không nhai được. " Sưng nề + bầm tím góc hàm. An đau chói. " Trong miệng : +Nếu gãy không di lệch : khớp cắn thẳng góc nên khó xác định, ngoài dấu hiệu ấn đau chói cần lắc để tìm đường gãy. +Nếu gãy có di lệch : khớp cắn sai, hàm lệch về bên gãy. ¢ X-QUANG " Phim thẳng " Phim hàm chếch " Phim răng nếu có liên quan đến R.8 " Panorex 4.4- GÃY CÀNH CAO Hiếm gặp (xương vùng cành cao ngắn + dày và rộng có cơ cắn dày che phủ). Gãy dọc nhiều hơn gãy ngang cành cao . ¢ KHÁM " Chức năng : đau, khó há miệng, không nhai được. " Ngoài miệng : sưng nề, bầm tím, đau dọc đường gãy, cằm hơi lệch. " Trong miệng : có dấu hiệu KHỚP CẮN 2 THÌ : +Bảo bệnh nhân ngậm miệng lại sẽ thấy khớp R bên gãy chạm hàm trên trước (do bên gãy bị ngắn lại) +Khớp bên lành chạm sau. ¢ X-QUANG " Thẳng " Hàm chếch " Panorex 4.5 GÃY CỔ LỒI CẦU : Có hai loại : - Gãy cổ lồi cầu CAO : ít gặp. Đường gãy thường nằm ngang trong bao khớp, di lệch NHIỀU. - Gãy cổ lồi THẤP : thường gặp, di lệch ÍT. Đường gãy đi từ đáy hỏn , chéo xuống dưới và ra sau đến bờ cành cao. ¢ KHÁM " Chức năng : đau, há miệng khó. " Ngoài miệng : Nề hoặc hơi gồ trước nếp tai, tìm dấu hiệu đau chói trước nếp tai bằng ngón trỏ và ngón út, tìm cử động của lồi cầu. " Trong miệng : -Khớp cắn sai -Cung R lệch về bên gãy -Dấu hiệu khớp cắn 2 thì. ¢ X-QUANG " Thẳng " SCHULLER " PARMA " ZIMBER (Tư thế qua hốc mắt) " Phim cắt lớp há & ngậm miệng hai bên (P) (T) 5- ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI : Có hai loại phương pháp điều trị : - Điều trị bằng CHỈNH HÌNH - Điều trị bằng PHẪU THUẬT Đứng trước một trường hợp gãy xương hàm dưới, bao giờ cũng nên nghĩ đến và tìm cách điều trị bằng chỉnh hình vì với phương pháp chỉnh hình, người ta có thể giải quyết được phần lớn các trường hợp. Chỉ khi nào tiên lượng điều trị chỉnh hình không phẫu thuật ít kết quả hoặc kết quả không chắc chắn, nên nghĩ đến phẫu thuật hoặc phẫu thuật phối hợp với chính hình. Phần C CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Cấp cứu bước đầu được theo trình tự về cấp độ ưu tiên như sau 1. Làm thông đường thở. 2. Chặn đứng chảy máu. 3. Trị choáng. 4. Kiểm tra các vết thương phối hợp. 5. Chẩn đoán vết thương hàm mặt.. 1- LÀM THÔNG ĐƯỜNG THỞ : " Kiểm tra xem bệnh nhân có thở dễ dàng hay không. Các dấu hiệu sinh tồn. " Lấy các dị vật đường hô hấp nếu có như hàm giả, máu đông, chất ói mửa, các mảnh xương gẫy. " Hút đờm, máu; cho bệnh nhân ngồi dậy, hay nằm nghiêng (nếu bệnh nhân bị tổn thương cột sống). " Đặt túi khí quản qua miệng hay mũi (ống khí quản không để quá 48giờ). " Nếu lưỡi có khuynh hướng tụt ra sau, cho bệnh nhân nằm đầu nghiêng 1 bên, dùng kẹp kéo lưỡi hoặc xỏ chỉ qua đầu lưỡi kéo ra trước. " Nếu các biện pháp trên không hiệu quả, có chỉ định mở khí quản. 2- CHẶN ĐỨNG CHẢY MÁU : " Nhét bấc mũi trước. " Nhét bấc mũi sau. " Cố định đoạn gẫy. " Băng cằm đầu. " Khâu vết thương trong miệng hay ngoài da. " Thắt động mạch. " Chất cầm máu : " Premarin 20mg I.V. - 7,5 mg viên uống. " Adrenosem salicilate : Adrenoxyl 5mg I.M. - 2,5mg (uống) " Thrombin ống chứa 5000đvi thrombin; 2,5ml dung dịch muối đẳng trương. " Gelfoam (Spongel) : Để khô đặt nơi vết thương hay pha với thrombin, hay pha loãng với dung dịch Penicilin 5.000-10.000 đv/ml đặt vào vùng chảy máu hay nhét vào hốc xương. " Oxidized cellulose (Oxycel Surgecel). " Truyền máu CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Gãy Lefort là kiểu gãy một bên hoặc hai bên tầng giữa mặt tùy theo lực chấn thương. (Đ-S) 2. Dấu hiệu hàm giả là dấu hiệu đặc trưng của gãy Lefort I (Đ-S). 3. Gãy hàm gò má luôn luôn có kèm chảy máu mũi cùng bên và sai khớp cắn. (Đ-S) 4. Chấn thương hàm trên di lệch chủ yếu do lực chấn thương. (Đ-S) 5. Tê, di cảm vùng dưới ổ mắt là di chứng thường gặp trong gãy tầng giữa mặt (Đ-S) 6. Đặc điểm của gãy xương HD là có thể gãy một lúc nhiều đường. (Đ-S) 7. Gãy HD ít di lệch hơn hàm trên nhờ có nhiều cơ bám xung quanh. (Đ-S) 8. Cành ngang là vị trí gãy phổ biến của xương hàm dưới. (Đ-S) 9. Đường gãy xương hàm dưới dễ dàng phát hiện vì đây là một xương đơn . (Đ-S) 10. Gãy XHD ảnh hưởng chức năng sớm và rõ hơn gãy XHT. (Đ-S) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gruss J, Baback P, Egbert M : Craniofacial fractures, an algorithm to optimize results. Clin Plast Surg 1992 ;19 :195 - 206. 2. Manson P, Crawley W , Yaremchuck M , et al : Midface fractures : Advantages of immediate extended open reduction and bone grafting . Plast Reconstr Surg 1985 ; 76 : 1 3. Raveh J , Vuillemin T : The surgical one stage management of combined craniomaxillofacial and frontobasal fractures . J Craniomaxillofac Surg 1988 ; 16 :168-172 4. Markowitz B , manson P : Panfacial fractures : Organization of treatment . Clin Plast Surg 1989 ;16 :105 -114 5. Advenced Trauma Life Support for Doctors . Chicago : American College of Surgeons ,1997 6. Stoll P , Schilli W : Primary reconstruction with AO miniplates after severe craniomaxillofacial trauma . J Craniomaxillofac Surg 1988 ;16 :18 - 21 . 7. Marciani R , Gonty A : Principles of management of complex craniofacial trauma . J Oral maxillofac Surg 1993 ; 51 :535 . 8. Spiessl B : Internal Fixation of the Mandible . New York : Stringer - Verlag , 1989 , p 230. 9. Ellis E , Theranon W : facial width problems associated with rigid fixation of mandibular fracture . J Oral Maxillofac Surg 1992 ; 50 :94 . 10. Manson P , Glassman D , Vanderkolk C et al : Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate . Plast Reconstr Surg 1990 ; 85 :711. 11. Zide M : Long-term unfavorable result in midface trauma . In Complications in Oral and maxillofacial Surgery . Philadelphia , WB Saunders , 1997 , p 312-313. NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT Giảng viên: Bùi Hữu lâm Mục tiêu: 1/ Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng tuyến nước bọt 2/ Liệt kê được các yếu tố bệnh nguyên tại chỗ và toàn thân của nhiễm trùng tuyến nước bọt. 3/ Trình bày được phân loại nhiễm trùng tuyến nước bọt 4/ Trình bày được đặc điểm vi sinh học trong nhiễm trùng tuyến nước bọt 5/ Trình bày phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng tuyến nứơc bọt I/ Phân loại: Nếu không kể u thì phần lớn bệnh lý còn lại của tuyến nước bọt thường liên quan đến nhiễm trùng cấp hoặc mãn của tuyến mang tai, dưới hàm và có khi cả dưới lưỡi do vi khuẩn, siêu vi hay mycobacteria. Dù tuyến nước bọt chính hay phụ đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng thường gặp nhất là tuyến mang tai và tuyến dưới hàm dưới dạng viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP: acute bacterial parotitis) và viêm tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn (ABSS: acute bacterial submandibular sialolenitis). Nguyên nhân gây viêm tuyến nước bọt khá đa dạng như do _giảm lưu lượng nước bọt (do mất nước, suy dinh dưỡng, tắc nghẽn và thuốc men), _chấn thương ống hoặc lổ ống tuyến (do nghề nghiệp, thói quen, răng) hay _tắc nghẽn lưu thông nước bọt (do chấn thương ống tuyến, nút dịch nhầy, sỏi , hay bệnh mạch máu - tạo keo).. Một điều cần nhấn mạnh là phải luôn cảnh giác để phân biệt 1 tiến trình viêm tuyến với các bệnh lý khác cũng gây sưng phồng tuyến nước bọt, ví dụ u tuyến lành hoặc ác. Viêm tuyến dưới hàm thường do tắc nghẽn trong khi viêm tuyến mang tai lại do những nguyên nhân không gây tắc nghẽn. Viêm hệ thống ống tuyến cũng có thể xảy ra sau các đợt tắc nghẽn cấp tính do sỏi. Viêm tuyến nước bọt cấp và mãn bị ảnh hửơng bởi nhiều yếu tố như tuổi tác, tiền sử nội, ngoại khoa, tình trạng miễn dịch, cân bằng thể dịch toàn thân, thuốc men và dị ứng. Ngòai ra, còn có các yếu tố gây bệnh khác như: bất thường ống tuyến bẩm sinh hoặc mắc phải, dị vật, các thao tác trong khi chữa răng, bệnh u hạt hệ thống, nhiễm HIV, chấn thương hàm mặt và (tình trạng )vừa mới nằm viện. Phân lọai nhiễm trùng tuyến nước bọt Nhiễm vi khuẩn Viêm tuyến dưới hàm cấp Viêm tuyến mang tai cấp Viêm tuyến dưới hàm mãn Viêm tuyến mang tai mãn Viêm tuyến mang tai mãn ở trẻ nhỏ Viêm tuyến nước bọt dị ứng cấp (viêm tuyến mang tai quang tuyến) Bệnh do Actinomyces Bệnh mèo quào Nhiễm siêu vi Dịch viêm tuyến mang tai (bệnh quai bị) Tổn thương lymphô-biểu mô lành tính (bệnh nhân nhiễm HIV) Virus cự bào (CMV_Cytomegalovirus) Nhiễm nấm Nhiễm mycobacterium Lao Các mycobacteria không điển hình Nhiễm ký sinh trùng Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến hệ miễn dịch Viêm tuyến nước bọt do bệnh tạo keo (Lupus ban đỏ toàn thân) Hội chứng Sjogren Dị sản tuyến nước bọt hoại tử Bệnh sarcoid II/ Khám tổng quát : Khám thường quy bệnh nhân bao gồm hỏi kỹ lịch sử bệnh và thăm khám thực thể. 1/Lịch sử bệnh :Tiền sử, bệnh sử có thể cung cấp các thông tin hữu ích bởi có rất nhiều bệnh lý khác nhau có thể dẫn đến tình trạng tuyến nước bọt bị sưng phồng(Bảng 1). Nhiều trường hợp viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP) xảy ra ở những bệnh nhân nằm viện bị suy kiệt, ăn uống kém dẫn đến thiếu nứơc gây mất cân bằng thể dịch hoặc thậm chí mất nước. Bệnh nhân khai sưng và đau vùng dưới hàm sau khi ăn thì hầu như chắc chắn do sỏi tuyến dưới hàm gây nên các cơn tắc nghẽn cấp tính. Bản thân tiền sử có sỏi tuyến nước bọt cũng có giá trị chẩn đoán. Trẻ con bị sưng nề cấp tuyến nước bọt và đau có thể mắc quai bị. Khi khám 1 bệnh nhân bị sưng nề cấp tuyến nước bọt cần phải hỏi xem họ có tiếp xúc với thú vật trước đó không, đặc biệt với mèo. Nhạc công chơi nhạc cụ hơi sau buổi hoà nhạc bị sưng tuyến mang tai hai bên có thể do không khí bị bơm vào tuyến mang tai gây nên cái gọi là "hội chứng người thổi kèn Trumpet" kinh điển (Trumpet blower's syndroma). Bảng 1 Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm trùng tuyến nước bọt Mất nước Sau gây mê và phẫu thuật Bệnh mạn tính Tuổi cao Trẻ sinh thiếu tháng Xạ trị Tình trạng suy giảm miễn dịch Nằm viện dài ngày Suy thận Suy gan Suy tim xung huyết (congestive heart failure) Đái đường Suy giáp Suy dinh dưỡng Sỏi tuyến nước bọt Viêm miệng Nhiễm HIV Hôị chứng Sjogren Trầm cảm Rối loạn tâm thần Biếng ăn tâm thần /chứng ăn vô độ (Anorexia nervosa/bulimia) Tăng acid uric huyết Tăng lipoprotein- huyết Bệnh xơ nang ( hay bệnh nhầy nhớt)(cystic fibrosis/mucoviscidosis) Ngộ độc chì Bệnh Cushing Thuốc men Yếu tố khác _____________________________________________________________________ Ở các bệnh nhân vừa mới đi làm răng (nhất là gắn mắc cài chỉnh nha) hoặc bệnh nhân có thói quen cắn má, viêm tuyến mang tai ngược dòng(hay VTMT ứ đọng) {stasis, retrograde sialadenitis ) có thể xảy ra do các sang chấn đẩy vi khuẩn vào hệ thống ống tuyến. Mặc dù hiếm gặp, cũng nên loại trừ khả năng viêm tuyến do răng bằng cách khám răng, thử tủy và chụp X quang răng. Chấn thương hàm mặt có thể làm tổn thương (rách, đứt) ống Sténon, dẫn đến sưng phồng vùng tuyến mang tai do thành lập nang giả tuyến nước bọt, hoặc chấn thương để lại các dị vật (đất cát, mảnh chai, lông bàn chải) có thể làm nghẽn dòng chảy nứơc bọt. Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu - tạo keo hoặc bệnh tự miễn có khả năng hệ thống ống tuyến bị tắt nghẽn dẫn đến viêm tuyến nước bọt (ví dụ: có mối liên hệ giữa bệnh sarcoid và sự hình thành nang nhái ở tuyến dưới lưỡi). Sau cùng, việc khai thác lịch sử bệnh đầy đủ có thể giúp phát hiện nhiều loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng có khả năng làm giảm lưu lượng nước bọt dẫn đến viêm tuyến ngược dòng. Đó là các loại thuốc như : thuốc lợi tiểu, kháng - cholinergic (như atropin), kháng histamin, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, phenothiazin, các thuốc chẹn - beta, các thuốc chống tiết nước bọt, và một số loại thuốc dùng trong hóa trị ung thư (Bảng 2). Cần xác định các dấu chứng toàn thân như sốt, bứt rứt, toát mồ hôi, ớn lạnh và nôn ói. Bảng 2 Các thuốc có liên quan đến nhiễm trùng tuyến nước bọt Các thuốc kháng histamin Các thuốc lợi tiểu Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Thuốc chống tăng huyết áp( thuốc chẹn bêta) Các barbiturat Các thuốc chống tiết nước bọt Các thuốc kháng - cholinergic (atropin) Thuốc dùng trong hóa trị liệu 2/ Khám thực thể: Sau khi khai thác lịch sử bệnh đầy đủ, bắt đầu khám thực thể bằng cách trước hết quan sát xem có sự bất cân xứng về hình dạng và kích thước của các tuyến ở 2 bên không trước khi sờ nắn, vì rằng: chính động tác sờ nắn của thầy thuốc có thể gây nên tình trạng sưng nề sau đó. Cần nhận diện các dấu chứng chủ yếu của tình trạng viêm nhiễm gồm sưng, nóng, đỏ, đau. Cần ghi nhận các dấu chứng về chấn thương mặt như vết rách, vết bầm hay vết xước (ví dụ: vết mèo quào hay vết đâm thủng). Nên khám theo trình tự ngoài mặt trước trong miệng sau. Dùng hai tay sờ nắn nhẹ nhàng các tuyến nứơc bọt chính, ống tuyến và lổ ống tuyến. Phải quan sát cẩn thận xem có dòng nước bọt chảy hoặc phọt ra tự phát hoặc do động tác ép vuốt tuyến/ống tuyến của thầy thuốc. Dòng nước bọt này có thể mang theo các nút nhầy, viên sỏi nhỏ hoặc để lại ít mũ đọng ở miệng ống tuyến. Chụp phim quanh chóp và thử tủy để loại trừ bất cứ khả năng nhiễm trùng do răng nào (thường liên quan đến các khoang sâu) khi sưng vùng dưới hàm hoặc sau mặt. Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định dùng dụng cụ thăm dò lổ và ống tuyến. Động tác thăm dò cơ học này có giá trị chẩn đoán và/ hoặc điều trị, ví dụ: giúp xác định sự hiện diện của sỏi (chẩn đóan) hoặc lấy đi các nút nhầy, nong rộng chỗ chít hẹp của ống tuyến nước bọt (điều trị). Nhưng mặt khác, thao tác này có thể đẩy vi khuẩn thường trú quanh miệng lổ vào trong ống tuyến gây viêm tuyến ngược dòng. Nói chung, thăm dò ống tuyến tuyệt đối chống chỉ định đối với dịch quai bị ở trẻ con và nên chống chỉ định đối với viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP). U hoặc viêm tuyến dưới lưỡi rất hiếm gặp; sang thương thường gặp nhất của tuyến dưới lưỡi là nang nhái. Cuối cùng, sờ nắn vùng mặt và cổ để phát hiện các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý hạch bạch huyết. 3/Chẩn đóan hình ảnh: Dựa trên lịch sử bệnh và khám lâm sàng, thầy thuốc sẽ quyết định việc chụp X - quang tuyến nước bọt và đây là một xét nghiệm hữu ích trong chẩn đóan đối với các trường hợp tuyến nước bọt sưng phồng. Chụp X - quang không sữa soạn có thể phát hiện sỏi nhu mô hoặc ống tuyến (Hình 1). Tuy nhiên phương pháp này có mặt hạn chế vì chỉ khỏang 80 - 85% sỏi cản quang thấy được trên phim không sữa soạn. Chụp phim mặt nhai hàm dưới giúp phát hiện của tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Đối với tuyến mang tai và nhất là ống Sténon, nên chụp phim ở tư thế "phồng má", nghĩa là cho bệnh nhân giữ hơi trong miệng càng nhiều càng tốt để đẩy má ra ngòai tối đa, như vậy hình ảnh (cản quang) của sỏi (nếu có) dễ được phát hiện hơn do không bị chập lên hình ảnh (cản quang) cành cao (hàm dưới) và cung tiếp. Phim quanh chóp và phim toàn cảnh đôi khi cho thấy hình ảnh của sỏi tuyến nước bọt chính. Chụp cắt lớp điện toán (CT), mặc dù có độ nhiễm xạ cao hơn nhưng ít xâm lấn hơn, cho phép phân biệt mô tuyến nước bọt với mô mềm kế cận rõ hơn so với phương pháp chụp cản quang tuyến nước bọt. Chụp CT cho phép phân biệt sang thương ở trong hay ngoài tuyến. Ví du: hình ảnh lâm sàng của 1 nhiễm trùng khoang nhai (nguyên nhân do răng chẳng hạn) rất giống với 1 viêm tuyến mang tai cấp. Trong trường hợp này hình ảnh phim CT cho phép phân biệt được 2 tình huống trên. Phim CT cũng có thể cho thấy hình ảnh sỏi rốn tuyến dưới dưới hàm vốn khó thấy được trên các phim không sữa soạn. Hình ảnh CT ba chiều gíup khảo sát các bất thường ống tuyến cũng như các thay đổi cấu trúc nhu mô tuyến trong không gian 3 chiều. Siêu âm là1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đơn giản và không xâm lấn có thể hữu ích trong việc đánh giá các sang thương dạng khối (mass lesion) của tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Siêu âm có thể phân biệt sang thương dạng đặc hay dạng nang (chứa dịch). Nang, sỏi tuyến mang tai/tuyến dưới hàm, ống tuyến giãn rộng và áp-xe có thể phát hiện nhờ siêu âm. Tuy nhiên hình ảnh siêu âm thiếu độ phân giải cần thiết để cho các hình ảnh chi tiết. Cộng hưởng từ (MRI) cung cấp hình ảnh mô mềm tuyệt vời nhất trong khi bệnh nhân không bị nhiễm tia và không phải sử dụng chất cản quang. Việc sử dụng MRI trong nhiễm trùng tuyến nước bọt trước đây khá hạn chế, nhưng gần đây đã trở nên phổ biến hơn nhờ hình ảnh giải phẫu ống tuyến nước bọt tuyệt hảo của kỹ thuật này. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy việc sử dụng hình ảnh MR - T2 nhanh có khả năng cung cấp hình ảnh chi tiết cấu trúc của ống tuyến giúp có thể xác định được sỏi. Trong thập niên qua, nội soi tuyến nước bọt là 1 kỹ thuật ít xâm lấn được dùng để chẩn đoán và điều trị các rối loạn do tắc nghẽn tuyến nước bọt. Kĩ thuật này được dùng trong các truờng hợp khó tiếp cận và/hoặc khó lấy sỏi (sỏi nằm ở phần sau ống Wharton hoặc ở rốn tuyến dưới hàm); hoặc dùng để khảo sát hệ thống ống dẫn sau khi đã lấy sỏi hay sau khi phát hiện có sỏi dựa vào phim chụp X - quang hay siêu âm; hoặc dùng để thám sát trong những trường hợp sưng nề tuyến tái phát mà không chẩn đoán được nguyên nhân hay bệnh lý. Đây là 1 kỹ thuật nhiều hứa hẹn do ít gây biến chứng trong điều trị lấy sỏi tuyến nước bọt và trong chẩn đoán viêm ống tuyến và di chứng sẹo gây chít hẹp ống tuyến . Chụp cản quang tuyến nước bọt (sialography) từng được xem là "chỉ định ưu tiên 1" trong X quang chẩn đoán tuyến nước bọt. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nó đã được thay thế rộng rãi bằng CT và MRI. Chụp cản quang tuyến nước bọt được chỉ định chủ yếu cho các trường hợp tắt nghẽn hoặc viêm tuyến mãn do tắt nghẽn. Kỹ thuật này giúp phát hiện được khỏang 15% đến 20% trường hợp sỏi thấu quang hoặc tắt nghẽn do các nút nhầy, đồng thời cung cấp khá chi tiết hình ảnh nhu mô tuyến nước bọt và hệ thống ống tuyến. Chụp cản quang còn cho thấy những chỗ chít hẹp của ống tuyến , dị vật, sỏi, ổ áp - xe trong nhu mô tuyến cũng như đánh giá mức độ tổn thương ống tuyến và nhu mô tuyến do các bệnh lý tắt nghẽn, nhiễm trùng, chấn thương và u tân sinh gây ra. Chụp cản quang tuyến bằng cách bơm các chất cản quang tan trong nước hoặc dầu có nồng độ i-ốt (iodine) từ 28-38%. Do chất cản quang chứa nồng độ i- ốt cao, chụp cản quang không được chỉ định trong cơn viêm tuyến cấp vì chất cản quang có thể thoát ra khỏi bao tuyến đang viêm và bị tổn thương, gây đau đớn và thương tổn mô mềm thậm chí dẫn đến họai tử nhu mô tuyến. Các chống chỉ định khác của chụp cản quang tuyến nước bọt có thể kể như : bệnh nhân mẩn cảm với iodine, thực hiện trước khi bệnh nhân làm các xét nghiệm khảo sát chức năng tuyến giáp. Ngoài khả năng phát hiện sỏi và các nút dịch, chụp cản quang tuyến nưốc bọt còn có tác dụng điều trị như tống xuất các viên sỏi nhỏ hay nút nhầy, nhờ vậy giải phóng sự tắc nghẽn, phục hồi lưu lượng nước bọt. Hầu hết các chất cản quang được xem là có tính kìm khuẩn (1 số là hỗn hợp chất cản quang và kháng sinh); tuy nhiên tác động kìm khuẩn của chúng trong các tuyến vẫn chưa được chứng minh. Chụp cản quang tuyến nước bọt có thể gây nên tình trạng du khuẩn huyết thoáng qua. Chụp cản quang giúp xác định mức độ hủy hoại của ống và nhu mô tuyến do qúa trình viêm hoặc nhiễm trùng tuyến nước bọt gây ra. Nhiễm trùng hoặc viêm tuyến lâu ngày dẫn đến teo các túi tuyến (acinar atrophy) làm cho dung dịch cản quang không thể đi vào các ống nhỏ ngọai vi, khi đó phim chụp cản quang có hình ảnh cây phân nhánh không đầy đủ, gọi là hình ảnh "tỉa cây" (pruning). Trong khi đó, viêm ống tuyến có hình ảnh kinh điển "gút thắt xúc xích" trên phim cản quang. Các chỗ phình to dạng túi của hệ thống ống tuyến là kết qủa của quá trình viêm mãn làm thay đổi cấu trúc của thành ống tuyến, hoặc do nổ lực co bóp thường xuyên để đẩy nước bọt vượt qua chỗ tắc nghẽn làm mất đi tính đàn hồi của ống tuyến, hoặc do cả hai quá trình này. Các ổ áp- xe bên trong nhu mô tuyến có thể nhận biết qua hình ảnh cấu trúc bình thường của tuyến bị đẩy lệch và dồn ép ra xung quanh quanh 1 vùng thấu quang. Cuối cùng, số lượng dung dịch cản quang còn lưu lại trong tuyến sau khi chụp phản ánh mức độ suy giảm chức năng tuyến. Gần đây, chụp cản quang tuyến nước bọt được kết hợp với cả CT và MRI để cải thiện độ phân giải và chi tiết của hình ảnh. Quét đồng vị phóng xạ hay chụp nhấp nháy có thể hữu ích trong việc khảo sát nhu mô tuyến nước bọt. Kỹ thuật này dựa trên khả năng tập trung chọn lọc các nguyên tố phóng xạ - như iod phóng xạ - cuả mô tuyến. Tính chọn lọc này tương tự như của tuyến giáp. Nói chung, các sang thương bên trong tuyến như u hỗn hợp, u Warthin và các u ác của tuyến nước bọt có thể được phát hiện nhờ tiêm tĩnh mạch chất đồng vị phóng xạ (99m Tc pertechnetate). Chụp nhấp nháy cho thấy tăng tích tụ 99m Tc trong trường hợp viêm tuyến cấp hay giảm tích tụ trong trường hợp tuyến bị suy giảm chức năng do viêm nhiễm mãn tính và xơ hóa. Ưu điểm chụp nhấp nháy là tất cả tuyến nước bọt đều hiện hình cùng lúc; tuy nhiên lại có nhược điểm là độ phân giải kém. 4/Xét nghiệm la bô: Các xét nghiệm labô cũng góp phần hổ trợ chẩn đoán nhiễm trùng tuyến nước bọt. Trong viêm tuyến nước bọt cấp do vi khuẩn thường có tăng bạch cầu ngoại vi; trong viêm tuyến nước bọt do siêu vi thì bạch cầu giảm và lympho bào tăng tương đối. Hóa sinh tuyến nước bọt đo lường các thay đổi về nồng độ ion natri và kali cùng với những thay đổi lưu lượng nước bọt. Nói chung, các rối loạn của tuyến n

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docgiao_trinh_rang_va_bo_rang.doc
Tài liệu liên quan