Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TS BS VÕ THÀNH NHÂN Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy Tp Hồ Chí Minh HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ: ĐỊNH NGHĨA TỔNG QUAN Ä Ù Å Ù Å Hội chứng chuyển hoá là một chuỗi các rối loạn lâm sàng và sinh hoá liên quan với nhau bao gồm: - Béo phì bất thường. - Tăng Triglyceride và HDL-C thấp ( xơ vữa do rối loạn lipid máu) - Tăng huyết áp - Đề kháng insulin, có hay không có rối loạn dung nạp glucose. - Tăng đông và viêm ( gia tăng CRP, fibrinogen, và các yếu tố đông máu khác) Grundy SM, et al. Circulation 2004:109:433-438 ĐỊNH NGHĨA NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP) ADULT TREATMENT PANEL III (ATP III) GUIDELINES 3 TRONG CÁC YẾU TỐ SAU ĐÂY: Yếu tố nguy cơ Mức xác định ™ Béo phì phần bụng: (vòng bụng) Nam >102 cm (Châu Á > 90 cm) Nữ > 88 cm (Châu Á > 80 cm) ™ Triglycerides ≥ 150 mg/dl ™ HDL – Cholesterol : Nam < 40 mg /dl Nữ < 50mg / dl ™ Huyết áp ≥ 130 / ≥ 85mmHg ™ Đường huyết lúc đói ≥ 110 mg/dl ĐỊNH NGHĨA CỦA TRƯỜNG PHÁI NỘI TIẾT MỸ (ACE) Û Ø Ù Ä Á Õ 1. Rối loạn đường huyết lúc đói (110-125mg/dl) và/hoặc Rối loạn dung nạp đường (Đường huyết 120 phút sau nghiệm pháp 140-200mg/dl) 2. Triglyceride>150mg/dl 3. HDL -C <40mg/dl ở nam; <50mg/dl ở nữ 4. Huyết áp > 130/85mg Hg Einhorn D & CS. Endoa Pract 2003; 9 = 37-52 ĐỊNH NGHĨA CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚIÛ Å Ù Á Á Ù °Cường Insuline máu, đề kháng insuline (tứ phân vị cao nhất trong chỉ số HOMAIR*) hoặc đường huyết lúc đói ≥ 110mg/dl ° Và ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: 1. THA (>160/100mmHg) hoặc đang dùng thuốc hạ áp 2. RLLM (Triglyceride ≥ 150mg/dl và/hoặc HDL-C<35 mg/dl ở nam, <39mg/dl ở nữ) 3. Béo phì (BMI ≥ 30kg/m2 và/hoặc tỉ số vòng eo/mông >0.90 ở nam, >0.85 ở nữ 4. Miroalbuminuria (UAE ≥ 20µg/phút) *HOMAIR = Homeostatis Model Assesment Insulin Resistance Laarfonen DE. Am J Epidemiol 2002; 156 = 1070-7 ĐỊNH NGHĨA CẢI TIẾN CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI Û Á Û Å Ù Á Á Ù ° Cường insulin máu (Tứ phân vị cao ở dân số không ĐTĐ) hoặc đường huyết lúc đói > 110mg/dl ° Và ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: 1. THA (HA ≥ 140/90mmHg hoặc đang dùng thuốc) 2. RLLM (triglyceride ≥ 150mg/dl hoặc HDL-C <35 ở nam, ≤ 45mg/dl ở nữ) 3. Béo bụng (tỉ số vòng eo/mông >0.90 hoặc BMI ≥ 30kg/m2 hoặc vòng eo >102 ở nam, >99cm ở nữ) Coronary Heart Disease Mortalityoronary eart isease ortality 0 2 4 6 8 10 12 10 20 Unadjusted Kaplan-Meier Curve 0 5 15 RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17) Follow-up, Y C u m u l a t i v e H a z a r d ( % ) 292 100 No. at Risk Metabolic Syndrome 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43) Follow-up, Y 866 288 852 279 834 234 292 100 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61) Follow-up, Y 866 288 852 279 834 234 292 100 Cardiovascular Disease Mortality All Cause Mortality 834 234 Yes No 866 288 852 279 YesMetabolic Syndrome: No Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716. Những Thành Tố Của HCCH theo NCEP giúp tiên đoán Bệnh Mạch Vành: NHANES Tiênâ đoánù tầnà xuấtá bệnhä mạchï vànhø bằngè phépù kiểmå hồià qui logistic đa biếná Yếu tố Odds Ratio Giới hạn dưới 95% Giới hạn trên 95% 0.85 1.51 1.77 2.58 2.56 Giảm đường huyết lúc đói 0.96 0.60 1.54 2.25 1.68 Triglycerides 1.12 0.71 HDL cholesterol* 1.74 1.18 Huyết áp* 1.87 1.37 1.07 0.54 Vòng eo 1.13 Đái tháo đường* 1.55 0.94Hội chứng chuyển hóa *Các yếu tố có ý nghĩa dự đoán tần xuất bệnh tim mạch Diabetes, Vol. 52, 2003; 1210-1214 . ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁPÀ Ê Á Ù ° MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ: 130/80mmHg* Phương tiện: ACEI hoặc ARB + Bệnh nhân HCCH dễ bị albumin niệu vi lượng dù không bị ĐTĐ + Làm chậm xuất hiện ĐTĐ týp II *JNC 7, JAMA 2003;289:2560-72 ADA Diabetes Cre 2004;27(Suppl 1) = S15 – S35 Yusuf S JAMA 2001;286:1882-85 (slide 14-17-18-20-32-46-47-51) Tác dụng Ramipril trên bn ĐTĐ (NC HOPE) •P<0.05; P<0.01 so với Placebo G i a û m n g u y c ơ h ư ơ ù n g đ o á i •Lancet 2000;355: 253-9 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% NMCT Không tử vong Đột qụy Tử vong tim mạch Tử vong chung Tiến triển thành ĐTĐ type II Lợi Ích Việc Điều Trị Hội Chứng Chuyển Hoá: Nghiên Cứu Phòng Ngừa ĐTĐ ïi i ä i à ị äi ù å ù i â ù ø ø Sau 4 năn, nguy cơ ĐTĐ giảm 58% (phân tíc hồi quy Cox) Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nhóm can thiệp Nhóm chứng ĐTĐ (%) JAPAN-IDDM Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against nephropathy in IDDMs ●Đối tượng - 79 bệnh nhân ĐTĐtype 1 từ 20 - 50 tuổi - Albumin Niệu (UAE) > 30mg/day - Nồng độ creatinine huyết tương ≤ 2.0mg/dL ●Phương pháp - Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, đối chứng giả dược . - Bệnh nhân được sử dụng ngẩu nhiên captopril 12.5mg x 3/ngày, imidapril 5mg/ngày hoặc placebo, - Thời gian theo dõi trung bình là 1,5 năm. Với những bệnh nhân THA, huyết áp được kiểm sóat bằng thuốc hạ áp khác nhóm ACEi vàARBs Katayama S. et al. Diabetes Research and Clinical Practice, 2002 Change in Urinary Albumin Excretion 95% confidence ∗ : p<0.05 vs placebo ∗∗∗ : p<0.001 vs placebo placebo n=26 imidapril n=26 captopril n=25 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 ∗∗∗ ∗ 1.72 0.59 0.94 C h a n g e i n U A E   f i n a l  b a s a l r a t i o  41% THAY ĐỔÅI MỨÙC CREATININE HUYẾÁT TƯƠNG mean±SD placebo imidapril captopril 0.20 0.15 0.10 0.05 0C h a n g e i n S e r u m C r e a t i n i n e L e v e l mg/dL 0.130 0.051 0.147  f i n a l - b a s a l  Analysis of variance n=26 n=25 n=25 LỰA CHỌN THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ï Ï Á Ù Á Å - Số lần uống trong ngày - Dược động học - Đặc tính vật lý - Tác dụng phụ LIỀU LƯỢNG VÀ SỐ LẦN DÙNG TRONG NGÀYÀ Ï Ø Á À Ø Ø Thuốc Tổng liều (mg) Số lần uống/ngày Captoril 12.5 - 130 2-3 Benazepril 5-40 1-2 Peindopril 4-8 1 Quinapril 20-40 1-2 Ramipril 10-20 1-2 Lisinopril 5-40 1 Enelapril 5-40 1-2 Trandolapril 1-4 1 Imidapril 5-10 1 CHỈ SỐ ĐÁY-ĐỈNH SUY TỪ MÁY THEO DÕI HUYẾT ÁP 24GIỜ Á Ù Ø Ù Õ Á Ù Ø THUỐC CHỈ SỐ ĐÁY – ĐỈNH (%) Captopril 0-40 Benazepril 10-40 Perindopril 30 Quinapril 30-40 Ramipril 40-50 Lisinopril 40-70 Enalapril 50-80 Trandolapril 80-100 Imidapril 64-85 HIỆÄU QUẢÛ HẠÏ ÁÙP VÀØ TẦÀN XUẤÁT HO TRONG NHÓÙM UCMC Compiled from 10 Japanese DBTs for ACE-Is with Enalapril as a Control since 1987 Tầàn xuấát ho (%) Benaze ImidaPerindo Cilaza Temoca Lisino QuinaTrandolaCerona RamiEnala 73.6 69.4 68.7 68.3 68.2 66.4 64.9 64.1 55.3 66.6 10.6 5.8 6.8 6.5 7.0 9.7 7.6 6.5 8.1 9.7 71.3 0.9 Hiệäu quảû SBP≥20 DBP≥10 or MBP≥13 mmHg ( ) K.Arakawa, 1993 TANATRIL: tầàn xuấát ho thấáp nhấát Hiệu quả hạ áp (%) 75 M. Sasaguri et al: Biomedicine & Therapeutics 30 : 923 (1996) 50 55 60 65 70 0 2 4 6 8 10 Imidapril Temocapril Perindopril Lisinopril Enalapril Trandolapril Cilazapril Quinapril Ramipril Imidapril A C B Tỷ lệ ho (%) KẾT LUẬNÁ Ä • Điều trị HCCH: • - Chỉnh xơ vữa do rối loạn lipid máu * - Tăng triglycerides - Giảm HDL-C - Phầân tử LDL nhỏ nặng • - Điều trị tăng huyết áp: Lựa chọn thuốc có tác dụng bên trên tác dụng hạ áp và ít tác dụng phụ nhất • Aspirin cho tình trạng tăng đông * Chỉ giảm LDL-C không mang lại lợi ích toàn bộ. NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421. CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ VỊ