Luận án Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Bờ stent Bờ stent 63 Hình 2.7. Nguyên tắc 5 - 6 - 7 - 8 đánh giá tối ưu đặt stent thân chung Nguồn Kang S.J. (2011) [67]. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch gồm: • Co thắt mạch. • Thủng mạch vành. • Bóc tách mạch vành. • Rơi, gãy dụng cụ. 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU - Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window phiên bản 20.00, Chicago, IL). - Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải là phân phối bình thường hay không. - Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. - Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là: - So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lượng: • Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn thì dùng phép kiểm T-student và có xét đến sự khác biệt về phương 64 sai dựa vào kiểm định Levene để xem có đồng nhất hay không để chọn giá trị xác suất phù hợp. • Dùng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) để so sánh những biến số định lượng trên cùng một đối tượng nhưng đánh giá bằng hai phương pháp khác nhau và trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. - So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính: • Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test nếu cần) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến số định tính. • Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số định danh thứ bậc dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test). • Đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định bằng chỉ số đồng thuận Kappa. - Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 [90], [91]. 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh chứ không nhằm gây hại. - Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai. - Kỹ thuật siêu âm nội mạch, đặt stent thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ đã được thực hiện trước đó ở các trung tâm tim mạch trên thế giới và đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn. Khi áp dụng ở Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ đã được đào tạo chuyên sâu và có kinh nghiệm thực tiễn. - Bệnh nhân và người có trách nhiệm trong gia đình được giải thích đầy đủ về lợi ích, nguy cơ có thể có của thủ thuật và tự nguyện ký vào giấy cam đoan tham gia nghiên cứu. 65 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành Chụp mạch vành Khác - Hẹp thân chung > 50% - Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx Loại khỏi nghiên cứu IVUS/ thân chung Đánh giá KQ ra viện Can thiệp thân chung dưới hướng dẫn IVUS Không can thiệp thân chung Loại khỏi nghiên cứu Mục tiêu 2 Mục tiêu 1 MLA < 6 mm2 MLA ≥ 6 mm2 66 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 10/2019, có 55 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1. Tuổi và giới Tuổi N = 55 Giá trị Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) 68,9 ± 8,7 Tuổi nhỏ nhất (năm) 52 Tuổi lớn nhất (năm) 85 Nhóm tuổi (n; %) - 50 - 70 tuổi (n; %) 27 (49,1) - > 70 tuổi (n; %) 28 (50,9) Giới (n; %) N = 55 Nam (n; %) 34 (61,8) Nữ (n; %) 21 (38,2) Nhận xét: • Tuổi trung bình 68,9 tuổi, không có bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi gần tương đương nhau. • Nam giới chiếm đa số 61,8 %. 67 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH 3.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm Các yếu tố nguy cơ tim mạch N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Hút thuốc lá 15 27,3 Béo phì 3 5,5 Rối loạn chuyển hoá lipid 24 43,6 Đái tháo đường type 2 21 38,2 Tăng huyết áp 45 81,8 Suy tim 34 61,8 Bệnh van tim 7 12,7 Bệnh thận mạn 5 9,1 Bệnh động mạch ngoại biên 4 7,3 Bệnh phổi mạn tính 1 1,8 Nhận xét: - Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá. - Có gần ½ bệnh nhân rối loạn chuyển hoá lipid. - Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%). Tỉ lệ đái tháo đường chiếm 38,2%. - Đa số có tiền sử bệnh suy tim từ trước (61,8%). - Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp. 68 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh mạch vành Tiền sử bệnh mạch vành N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Bệnh mạch vành mạn 38 69,1 Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1%. - Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành chiếm 45,5%. 3.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Mức độ đau ngực • Không đau ngực 8 14,5 • CCS I – II 35 63,6 • CCS III – IV 12 21,8 Mức độ suy tim • Không suy tim 20 36,4 • NYHA I – II 29 52,7 • NYHA III – IV 6 10,9 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) và suy tim NYHA I – II (52,7%). 69 Biểu đồ 3.1. Mức độ đau ngực Biểu đồ 3.2. Mức độ suy tim 14.5 63.6 21.8 Đau ngực Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV 36.4 52.7 10.9 Suy tim Không suy tim NYHA I - II NHYA III - IV 70 Bảng 3.5. Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 39 70,9 Thiếu máu cơ tim thầm lặng 4 7,3 Nhồi máu cơ tim cũ 12 21,8 Nhận xét: đa số đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cũ. 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6. Kết quả sinh hoá - huyết học Sinh hoá - huyết học N = 55 Kết quả (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa Hemoglobin (g/dL) 13,9 ± 1,5 9,8 16,9 Ure (mmol/L) 8,3 ± 2,4 3,6 16,8 Creatinin (µmol/L) 85,8 ±28,9 7,2 179 Cholesterol (mmol/L) 4,5 ± 1,2 2,6 6,9 Triglycerid (mmol/L) 2,6 ± 1,6 0,9 7,3 HDL - C (mmol/L) 1,0 ± 0,1 0,7 1,5 LDC - C (mmol/L) 2,5 ± 1,1 0,7 5,9 NT - proBNP (pmol/L) 247,8 ± 247,4 10,2 842,0 Troponin T (ng/mL) 10,9 ± 15,7 0,01 94,2 CKMB (U/L) 22,8 ± 26,0 5,7 185 Nhận xét: các giá trị sinh hoá, huyết học trung bình không ghi nhận gì đặc biệt. 71 Bảng 3.7. Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ % Nhịp tim Nhịp xoang 46 83,6 Nhanh/chậm xoang 3 5,5 Rung/cuồng nhĩ 3 5,5 Ngoại tâm thu thất/rung thất 3 5,5 ST ở aVR Đẳng điện 42 76,4 Chênh lên 11 20,0 Chênh xuống 2 3,6 ST ở DI, aVL Đẳng điện 42 76,4 Chênh lên 3 5,5 Chênh xuống 10 18,2 ST ở DII, DIII, aVF Đẳng điện 41 74,5 Chênh lên 4 7,3 Chênh xuống 10 18,2 Nhận xét: - Có một trường hợp rung thất khi vào viện. - Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện ớ các chuyển đạo. - Chỉ có 20% có ST chênh lên ở aVR. 72 Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim Đặc điểm siêu âm tim N = 55 Giá trị Đường kính thất trái tâm thu (TB ± ĐLC); mm 29,2 ± 7,3 Đường kính thất trái tâm trương (TB ± ĐLC); mm 45,9 ± 6,5 Phân suất tống máu (TB ± ĐLC); % 64,2 ± 11,7 Nhóm EF < 40% n (%) 4 (7,3) Có rối loạn vận động vùng n (%) 6 (10,9) Kèm hở van tim n (%) 6 (10,9) Nhận xét: các chỉ số trung bình trong giới hạn bình thường. Có 4 bệnh nhân có EF < 40%. Không ghi nhận hẹp van tim trên siêu âm tim ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu. 3.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da 3.2.4.1. Đặc điểm thân chung động mạch vành trái Bảng 3.9. Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da Đặc điểm N = 55 Trung bình (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5 Đường kính đoạn gần (mm) 3,9  0,9 1,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,7  0,9 0,5 4,6 Góc B (giữa LAD và LCx; độ) 84,0 ± 23,1 37 157 Nhận xét: - Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm. - Đường kính đoạn gần trung bình lớn hơn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7 mm) 73 Biểu đồ 3.3. Phân loại thân chung động mạch vành trái Nhận xét: chỉ có 4 trường hợp (7,2%) thân chung ngắn. Biểu đồ 3.4. Phân loại góc B Nhận xét: Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%). Góc B đa số ≥ 700, với trung bình là 840. 51 4 Phân loại thân chung Thân chung dài Thân chung ngắn 15 44 Góc B < 70 độ ≥ 70 độ 74 Bảng 3.10. Các động mạch vành tổn thương đi kèm Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%) Động mạch liên thất trước 53 (96,3) Động mạch mũ 27 (49,0) Động mạch vành phải 31 (56,4) Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung • 1 nhánh 14 (25,5) • 2 nhánh 26 (47,3) • 3 nhánh 15 (27,3) Nhận xét: - Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%). - Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4%. - 47,3% bệnh thân chung có kèm 2 nhánh mạch vành khác. 3.2.4.2. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành Bảng 3.11. Phân loại bệnh thân chung Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%) Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1) Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9) Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp thân chung trung gian chiếm đa số. hẹp thân chung trung gian được can thiệp mạch vành do có kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và/hay động mạch mũ (trình bày bên dưới). 75 Bảng 3.12. Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái Vị trí tổn thương N = 55 Hẹp thân chung có ý nghĩa n(%) Hẹp thân chung trung gian n(%) Tổng cộng n(%) Lỗ vào, đoạn gần 6 (37,5) 4 (10,3) 10 (18,2) Đoạn giữa 0 2 (5,1) 2 (3,6) Đoạn xa 10 (62,5) 33 (84,6) 43 (78,2) Cộng 16 (100) 39 (100) 55 (100) Nhận xét: - Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) ở nhóm nghiên cứu chung cũng như trong từng nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và hẹp thân chung trung gian. - Tổn thương đoạn giữa ít nhất (3,6%). Bảng 3.13. Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái Đặc điểm N = 55 Hẹp thân chung có ý nghĩa Hẹp thân chung trung gian Trung bình (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa Trung bình (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa Đường kính đoạn gần (mm) 3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,4 ± 1,4 0,5 4,6 2,9 ± 0,6 1,7 4,6 76 Đường kính hẹp (mm) 1,5 ± 0,5 0,5 2,4 2,6 ± 0,3 1,7 3,5 Chiều dài thân chung (mm) 17,6 ± 2,7 10,9 21,1 16,4 ± 4,7 6,2 24,5 Tỷ lệ hẹp (%) 64,6 ± 11,2 51 90 38,2 ± 7,2 30 50 Nhận xét: - Ở nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa: tỷ lệ hẹp thân chung trung bình 64,6%, với đường kính hẹp trung bình 1,5 mm, thấp nhất 0,5 mm, cao nhất 2,4 mm. - Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp nhất 1,7 mm, cao nhất 3,5 mm; tỷ lệ hẹp trung bình 38,2%. Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ Vị trí tổn thương N = 55 Kết quả Động mạch liên thất trước Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06 Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9 Động mạch mũ Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05 Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0 Nhận xét: - Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%). 77 - Tỷ lệ hẹp trung bình của động mạch liên thất trước 68%, động mạch mũ 52%. Biểu đồ 3.5. Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và thân chung động mạch vành trái Tổn thương thân chung đơn độc có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,5%). Đa số tổn thương thân chung kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (27 trường hợp, chiếm 49,1%). Bảng 3.15. Phân độ Medina Medina n(%) N = 43 Hẹp thân chung có ý nghĩa (n = 10) Hẹp thân chung trung gian (n = 33) Tổng cộng (n = 43) 1,0,0 1 (10,0) 2 (6,1) 2 (4,7) 1,1,0 3 (30,0) 16 (48,5) 19 (44,2) 1,1,1 6 (60,0) 9 (27,3) 15 (34,9) 0,1,0 0 5 (15,2) 5 (11,6) 0,1,1 1 (10,0) 1 (3,0) 2 (4,7) 5.5 49.129.1 16.4 Tổn thương thân chung và LAD, LCx Tổn thương LM đơn độc Tổn thương LM và LAD Tổn thương LM và LAD, LCx Tương đương LM 78 Hình 3.1. Tỷ lệ phân loại Medina Nhận xét: - Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%). - Không ghi nhận tổn thương thân chung chỉ kèm động mạch mũ và tổn thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc. Bảng 3.16. Điểm SYNTAX Điểm N = 55 Hẹp thân chung có ý nghĩa (n = 10) Hẹp thân chung trung gian (n = 33) Tổng cộng SYNTAX score trung bình (TB ± ĐLC) 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4 SYNTAX score < 22 (n; %) 7 (43,8) 27 (69,2) 34 (61,8) 79 Nhận xét: - SYNTAX trung bình 19,5 điểm. - Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa số (56,2%). - Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%). Biểu đồ 3.6. Nhóm SYNTAX 43.8 56.3 Hẹp thân chung có ý nghĩa SYNTAX < 22 69.2 30.8 Hẹp thân chung trung gian SYNTAX < 22 SYNTAX 22 - 32 80 3.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch 3.2.5.1. Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch Bảng 3.17. Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành MLA (mm2) N = 55 Hẹp thân chung Bệnh thân chung trung gian p Trung bình 4,8 ± 0,7 5,6 ± 0,6 < 0,01 Tối thiểu 3,8 2,6 Tối đa 5,8 6,0 Nhận xét: diện tích lòng mạch tối thiểu ở nhóm hẹp thân chung nhỏ hơn nhóm bệnh thân chung trung gian có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Xét giá trị tối đa cả hai nhóm không khác biệt, và cao nhất là 6 mm2. Với ngưỡng hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch dựa vào MLA ≤ 6 mm2, và có 51 trường hợp thân chung dài > 10 mm được đánh giá đủ 3 đoạn, 4 trường hợp thân chung ngắn chỉ đánh giá đoạn gần và đoạn xa, chúng tôi ghi nhận. Bảng 3.18. Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch Hẹp theo MLA Đoạn gần n = 55 Đoạn giữa n = 51 Đoạn xa n = 55 Không hẹp (n; %) 45 (81,8) 44 (80) 12 (21,8) Hẹp (n; %) 10 (18,2) 7 (12,7) 43 (78,2) Nhận xét: Trong số 51 trường hợp thân chung dài > 10 mm (đủ 3 đoạn), có 12,7% hẹp đoạn giữa. Tuy nhiên theo định nghĩa, tổn thương đoạn giữa có lan tới đoạn xa được tính là tổn thương đoạn xa, nên chúng tôi phân tích theo 2 vị trí đoạn gần và xa thân chung. 81 Biểu đồ 3.7. Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch tối thiểu ở đoạn xa chiếm đa số (78,2 %) 3.2.5.2. Các thông số trên siêu âm nội mạch của thân chung động mạch vành trái Bảng 3.19. Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 2,52  0,11 2,91  0,23 2,70  0,08 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm2) 5,15  0,14 5,32  0,46 5,47  0,09 Nhận xét: - Đường kính lòng mạch tối thiểu các vị trí tương tự nhau ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm). 10 7 43 45 44 12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Vị trí hẹp Hẹp Không hẹp 82 - Diện tích lòng mạch tối thiểu ở tổn thương của ba vị trí đoạn gần, giữa, xa cũng tương tự nhau. Bảng 3.20. Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân chung động mạch vành trái Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 4,55  0,06 4,28  0,16 Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08  0,50 4,85  0,57 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm2) 11,09  0,29 10,75  0,87 Diện tích lớp màng chun tối thiểu (mm2) 17,62  3,49 16,32  3,70 Nhận xét: - Đường kính lòng mạch trung bình các đoạn thân chung động mạch vành trái đều trên 4 mm. - Diện tích lòng mạch trung bình các đoạn đều trên 10 mm2. Bảng 3.21. Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch Thông số (n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Diện tích mảng xơ vữa hẹp (TB ± ĐLC; mm2) 11,1  1,3 10,4  1,4 10,7  0,6 Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp (TB ± ĐLC; %) 64,7  3,2 59,4  3,4 63,6  1,7 83 Tính chất mảng xơ vữa (n; %) Xơ hoá 5 (9,1) 3 (5,5) 8 (14,5) Mềm 3 (5,5) 0 12 (21,8) Vôi hoá 0 0 17 (30,9) Hỗn hợp 0 3 (5,5) 17 (30,9) Nhận xét: - Gánh nặng mảng xơ vữa cả ba vị trí đều trên 50%. - Tính chất mảng xơ vữa xơ hóa gặp cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa. Mảng xơ vữa vôi hóa, hỗn hợp gặp chủ yếu ở đoạn giữa và xa. Bảng 3.22. Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái Thông số (n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Cung canxi (o) 110  69 69,14  25,34 63,88  12,06 Tái định dạng (n; %) Âm 0 2 (3,6) 21 (38,2) Trung gian 30 (53,5) 48 (87,3) 27 (49,1) Dương 21 (38,2) 5 (9,1) 7 (12,7) Nhận xét: - Cung canxi cả ba vị trí đều cao trên 500. - Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa. 84 Bảng 3.23. Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ Thông số (TB ± ĐLC) Động mạch liên thất trước (n = 52) Động mạch mũ (n = 20) Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10 Diện tích lòng mạch tối thiểu vị trí hẹp (mm2) 2,74 ± 0,08 2,48 ± 0,19 Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33 Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8 Nhận xét: - Đoạn gần động mạch liên thất trước có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 2,74 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 76,7%. - Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 4,0 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 65,6%. 85 3.2.5.3. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch Bảng 3.24. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p Đường kính lòng mạch gần TB ± ĐLC (mm) 3,9  0,9 4,2  0,7 < 0,001 Đường kính lòng mạch xa TB ± ĐLC (mm) 2,7  0,9 3,1  0,8 < 0,001 Tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (n; %) 52 (94,5) 47 (90,4) - Tổn thương đoạn gần động mạch mũ (n; %) 20 (36,4) 12 (21,8) < 0,001 Kappa = 0,57 Tổn thương có liên quan đến chỗ chia ba (n; %) 20 (36,4) 12 (21,8) < 0,001 Kappa = 0,57 Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lòng mạch trên IVUS lớn hơn trung bình 0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý nghĩa thống kê. So sánh về đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước không thực hiện được phép kiểm. Đối với đoạn gần động mạch mũ, hai phương pháp chụp mạch vành và siêu âm nội mạch có đồng thuận khá Kappa = 0,57 (p < 0,001). Đánh giá tổn thương chỗ chia ba giữa IVUS và chụp mạch vành có đồng thuận khá Kappa = 0,57 (p < 0,001). 86 3.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 3.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch Bảng 3.25. Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch Chiến lược N = 55 Dựa vào p Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch Can thiệp một stent (n; %) 36 (65,5) 43 (78,2) < 0,01 Kappa = 0,604 Can thiệp 2 stent (n; %) 19 (34,5) 12 (21,8) Nhận xét: dựa vào IVUS, chiến lược can thiệp hai stent giảm còn 12 trường hợp (21,8%). Trong đó, chỉ có 1 trường hợp từ chiến lược một stent dựa vào chụp mạch vành thay đổi thành hai stent dựa vào IVUS, chiến lược hai stent dựa vào chụp mạch vành giảm 8 trường hợp còn 11 trường hợp can thiệp 2 stent dựa vào IVUS. Biểu đồ 3.8. Chiến lược can thiệp thân chung 36 19 43 12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ! Stent 2 Stent Chiến lược can thiệp Dựa vào IVUS Dựa vào chụp mạch vành 87 3.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái 3.3.2.1. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Biểu đồ 3.9. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đa số đường vào động mạch quay phải được chọn để tiến hành can thiệp mạch vành. Bảng 3.26. Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Yếu tố ảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p Chiến lược can thiệp 2 stent (n; %) 5 (14,7) 7 (33,3) 0,17 SYNTAX ≥ 22 (n; %) 8 (23,5) 13 (61,9) 0,009 Nhận xét: - Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 là yếu tố ảnh hưởng lựa chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR = 5,28 (KTC 95% 1,61 – 17,26). 34 21 Đường vào ĐM quay ĐM đùi 88 - Chiến lược 2 stent không ảnh hưởng quyết định lựa chọn đường vào can thiệp. 3.3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái một stent Có 43 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược một stent với đặc điểm Bảng 3.27. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent Đặc điểm N = 43 Tần suất n (%) Vị trí Từ động mạch liên thất trước 41 (95,3) Từ động mạch mũ 2 (4,7) Chuẩn bị trước đặt stent Nong bóng 43 (100) Khoan cắt mảng xơ vữa 0 Sau đặt stent Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3) Kỹ thuật kissing balloon 19 (44,2) Nhận xét: - Đa số được đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung (95,3%). Chỉ có 2 trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung. - Trước can thiệp, tất cả đều được nong bóng chuẩn bị tổn thương. - Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực hiện kỹ thuật bóng chạm (kissing balloon) do cần mở rộng mắt stent tại lỗ vào động mạch mũ (kỹ thuật POT). 89 3.3.2.3. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent Có 12 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược hai stent với đặc điểm Bảng 3.28. Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent Đặc điểm N = 12 Tần suất n (%) Vị trí đặt stent thứ nhất Từ động mạch liên thất trước 3 (25,0) Từ động mạch mũ 9 (75,0) Chuẩn bị trước đặt stent Nong bóng 12 (100) Khoan cắt mảng xơ vữa 3 (25,0) Kỹ thuật đặt stent thứ hai Culotte 7 (58,3) Crush 2 (16,7) TAP 3 (25,0) Sau đặt stent Nong bóng sau đặt stent 12 (100) Kỹ thuật kissing balloon 12 (100) Nhận xét: - Theo kỹ thuật 2 stent được thực hiện, có 75% stent thứ nhất được vào động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước. - Tất cả bệnh nhân đều được nong bóng cả hai nhánh động mạch trước thủ thuật. Có 3 trường hợp được khoan phá mảng xơ vữa bằng dụng cụ trước thủ thuật ở vị tri lỗ vào động mạch liên thất trước, - Kỹ thuật đặt stent được dùng chủ yếu là Culotte (58,3%). - Tất cả bệnh nhân đều được kissing bóng khi kết thúc thủ thuật. 90 Hình 3.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent 3.3.2.4. Đặc điểm chung của stent Bảng 3.29. Đặc điểm chung của stent Đặc điểm Stent đặt từ LAD đến thân chung (n; %) n = 53 Stent đặt từ LCx đến thân chung (n; %) n = 14 Loại thuốc phủ stent Sirolimus 18 (33,9) 4 (28,6) Zotarolimus 16 (30,2) 3 (21,4) Everolimus 16 (30,2) 6 (42,9) 91 Biolimus 3 (5,7) 1 (7,1) Đường kính stent (mm) - Trung bình - Tối thiếu - Tối đa 3,5 ± 0,3 3,0 4,5 3,2 ± 0,4 2,5 4,0 Chiều dài stent (mm) - Trung bình - Tối thiếu - Tối đa 30,9 ± 9,8 12 48 28,8 ± 8,2 18 43 Nhận xét: - Thuốc phủ stent Everolimus và Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67 stent được đặt). Không ghi nhận thuốc paclitaxel. - Đường kính stent đặt vào LAD cao hơn LCx, với trung bình stent vào LAD là 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx. - Chiều dài trung bình stent LAD cao hơn LCx (30,9 mm so với 28,8 mm). 3.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung 3.3.3.1. Đánh giá stent áp thành và biến chứng stent Bảng 3.30. IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent Kết quả N=55 Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100) Nhận xét: • Không ghi nhận biến chứng bóc tách hoặc máu tụ ở rìa stent. • Có 14,5% trường hợp chưa đạt tiêu chuẩn áp thành. Sau khi nong bóng áp lực cao, tất cả trường hợp đạt tiêu chuẩn áp thành khi chúng tôi kết thúc thủ thuật. 92 3.2.3.2. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa trước và sau can thiệp Bảng 3.31. Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các đầu stent Thông số Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Đoạn xa stent thân chung N = 55 MSA (mm2) 9,03 ± 1,05 6,9 12,5 Gánh nặng MXV (%) 28,66 ± 11,88 0,6 49,1 Đoạn gần stent thân chung N = 55 MSA (mm2) 15,92 ± 2,73 9,8 21,7 Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7 Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12 MSA (mm2) 6,10  0,28 4,4 7,92 Gánh nặng MXV (%) 20,43  2,33 4,92 31,58 Diện tích lòng mạch đoạn gần (chiến lược 1 stent); (mm2) N = 43 4,41 ± 0,11 2,8 6,7 Nhận xét: - Với chiến lược một stent, đoạn gần và xa của stent thân chung đều đạt MSA > 8 mm2 (đoạn gần), 6 mm2 (đoạn xa), gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%. - Với chiến lược hai stent, đoạn gần