Luận án Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày

o thành được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, đã có di căn hạch. 53 3.1.4.2. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu và thần kinh Bảng 3.6. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu và thần kinh Phân loại WHO 2019 Xâm nhập mạch máu p Xâm nhập thần kinh p Không Có Không Có Tuyến ống n 62 29 0,445 64 27 0,073 % 68,1% 31,9% 70,3% 29,7% Nhú n 14 3 15 2 % 82,4% 17,6% 88,2% 11,8% Nhầy n 13 5 11 7 % 72,2% 27,8% 61,1% 38,9% Kém kết dính n 6 5 5 6 % 54,5% 45,5% 45,5% 54,5% Hỗn hợp n 3 1 2 2 % 75,0% 25,0% 50,0% 50,0% Tế bào thành n 0 1 0 1 % 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% Tổng n 98 44 97 45 % 69,0% 31,0% 68,3% 31,7% Nhận xét: Typ kém kết dính có tỷ lệ xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh cao hơn các typ còn lại. Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 54 3.2. ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HMMD CỦA UTBM TUYẾN DẠ DÀY 3.2.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày Bảng 3.7. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày Dấu ấn Bộc lộ Số lượng Tỷ lệ % HER2 0 63 44,4 1+ 46 32,4 2+ 6 4,2 3+ 27 19,0 PDL1 Âm tính 87 61,3 Dương tính 55 38,7 Ki67 Thấp 41 28,9 Cao 101 71,1 P53 Âm tính 75 52,8 Dương tính 67 47,2 Nhận xét: Ki67 có tỷ lệ bộc lộ cao nhất (71,1%), sau đó là P53 và PDL1. HER2 có tỷ lệ bộc lộ quá mức trên 23,2%. Bảng 3.8. Đối chiếu HER2 bộc lộ quá mức trên HMMD và khuếch đại trên Dual-ISH Dual-ISH Tổng Âm tính Dương tính HMMD HER2 2+ n 2 4 6 % 33,3 66,7 100 3+ n 0 27 27 % 0 100 100 Tổng n 2 31 33 % 6,1 93,9 100 55 Nhận xét: Trong 06 trường hợp HER2 2+ với HMMD có 04 trường hợp có khuếch đại HER2 và 02 trường hợp là dương tính giả. Với các trường hợp nhuộm HMMD dương tính 3+, 100% đều có khuếch đại qua nhuộm Dual-ISH HER2. Các trường hợp xét nghiệm HMMD với HER2 2+ và 3+ được nhuộm Dual- ISH để khẳng định tình trạng HER2. Như vậy, kết quả có đột biến HER2 trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 21,8%. 3.2.2. Mối liên quan giữa khuếch đại HER2 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 3.2.2.1. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với vị trí và kích thước khối u Bảng 3.9. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với vị trí và kích thước khối u Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ HER2 p Âm tính Dương tính Tổng Vị trí Tâm vị n 2 0 2 0,357 % 100,0 0,0 100,0 Thân vị n 60 15 75 % 80,0 20,0 100,0 Môn vị n 44 12 56 % 78,6 21,4 100,0 Nhiều vị trí n 5 4 9 % 55,6 44,4 100,0 Kích thước khối u <5cm n 79 20 99 0,476 % 79,8 20,2 100,0 5cm n 32 11 43 % 74,7 25,6 100,0 Tổng n 111 31 142 % 78,2 21,8 100,0 56 Nhận xét: Tỷ lệ có đột biến HER2 trong các trường hợp tổn thương ở nhiều vị trí cao nhất chiếm 44,4%. Khối u ở môn vị và thân vị có tỷ lệ bộc lộ là 21,4 và 20,0%. Các tổn thương ở tâm vị không có trường hợp nào có đột biến HER2. Các khối u có kích thước 5cm có HER2 dương tính chiếm 25,6%, khối u có kích thước < 5cm có đột biến HER2 là 20,2%. 3.2.2.2. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với hình thái đại thể Bảng 3.10. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với hình thái đại thể Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ HER2 p Âm tính Dương tính Tổng Hình thái Phẳng n 12 3 15 0,604 % 80,0 20,0 100,0 Sùi n 22 6 28 % 78,6 21,4 100,0 Loét không thâm nhiễm n 22 5 27 % 81,5 18,5 100,0 Loét thâm nhiễm n 37 8 45 % 82,2 17,8 100,0 Thâm nhiễm n 18 9 27 % 66,7 33,7 100,0 Tổng n 111 31 142 % 78,2 21,8 100,0 Nhận xét: Thể thâm nhiễm có tỷ lệ đột biến HER2 cao nhất, tiếp theo là thể sùi và thể phẳng. Không thấy mối liên quan giữa hình thái u với đột biến HER2. 57 3.2.2.3. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Bảng 3.11. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ HER2 Tổng p Âm tính Dương tính Thể mô bệnh học Tuyến ống n 68 23 91 0,381 % 74,7 25,3 100,0 Nhú n 12 5 17 % 70,6 29,4 100,0 Nhầy n 17 1 18 % 94,4 5,6% 100,0 Kém kết dính n 9 2 11 % 81,8 18,2 100,0 Hỗn hợp n 4 0 4 % 100 0 100,0 Tế bào thành n 1 0 1 % 100,0 0,0 100,0 Độ biệt hoá Cao n 9 2 11 0,199 % 81,8 18,2 100, Vừa n 51 14 65 % 78,5 21.5 100,0 Thấp n 20 12 32 % 62,5 37,5 100,0 Nhận xét: UTBM thể nhú dương tính bộc lộ HER2 chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là UTBM tuyến ống. Thể hỗn hợp và tế bào thành không có trường hợp nào có đột biến HER2. 58 3.2.2.4. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Bảng 3.12. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Đặc điểm HER2 p Âm tính Dương tính Mức độ xâm lấn pT1+pT2 n 55 10 0,088 % 84,6 15,4 pT3+pT4 n 56 21 % 72,7 27,3 Di căn hạch Không n 66 13 0,083 % 83,5 16,5 Có n 45 18 % 71,4 28,6 Tổng n 111 31 % 78,2 21,8 Nhận xét: - Khối u có mức độ xâm lấn sâu hơn (pT3, pT4) có tỉ lệ khuếch đại HER2 cao hơn khối u có mức độ xâm lấn nông. - Các khối có di căn hạch có tỉ lệ khuếch đại HER2 cao hơn nhóm không có di căn hạch. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm trên với p > 0,05. 59 3.2.2.5. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Bảng 3.13. Liên quan giữa khuếch đại HER2 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Đặc điểm HER2 p Âm tính Dương tính Xâm nhập mạch máu Không n 77 21 0,862 % 78,6 21,4 Có n 34 10 % 77,3 22,7 Xâm nhập thần kinh Không n 75 22 0,719 % 77,3 22,7 Có n 36 9 % 80,0 20,0 Tổng n 111 31 % 78,2 21,8 Nhận xét: Tỷ lệ HER2 dương tính ở nhóm có xâm nhập mạch cao hơn so với nhóm không có xâm nhập mạch. Khối u không xâm nhập thần kinh có tỉ lệ khuếch đại HER2 cao hơn nhóm có xâm nhập thần kinh. 60 3.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 3.2.3.1. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với vị trí và kích thước khối u Bảng 3.14. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với vị trí và kích thước khối u Đặc điểm PDL1 p Âm tính Dương tính Tổng Vị trí Tâm vị n 1 1 2 0,433 % 50,0 50,0 100,0 Thân vị n 50 25 75 % 66,7 33,3 100,0 Môn vị n 32 24 56 % 57,1 42,9 100,0 Nhiều vị trí n 4 5 9 % 44,4 55,6 100,0 Kích thước khối u < 5cm n 64 35 99 0,21 % 64,6 35,4 100,0 ≥ 5cm n 23 20 43 % 53,5 46,5 100,0 Tổng n 87 55 142 % 61,3 38,7 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bộc lộ PDL1 dương tính cao nhất ở các trường hợp khối u có nhiều vị trí với 55,6%, tiếp theo là các tổn thương ở tâm vị: 50,0%, Môn vị: 42,9%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,433 Tỷ lệ các khối u > 5cm có PDL1 dương tính cao hơn (46,5%), khối u < 5cm (35,4%). Tuy nhiên mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,210. 61 3.2.3.2. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với hình thái đại thể Bảng 3.15. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với hình thái đại thể Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 p Âm tính Dương tính Tổng Hình thái Phẳng n 11 4 15 0,065 % 73,3 26,7 100,0 Sùi n 15 13 28 % 53,6 46,4 100,0 Loét không thâm nhiễm n 20 7 27 % 74,1 25,9 100,0 Loét thâm nhiễm n 30 15 45 % 66,7 33,3 100,0 Thâm nhiễm n 11 16 27 % 40,7 59,3 100,0 Tổng n 87 55 142 % 61,3 38,7 100,0 Nhận xét: Các khối u có tỉ lệ bộc lộ PD-L1 nhiều nhất là hình thái thâm nhiễm (59,3%), sau đó là hình thái sùi (46,4%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 62 3.2.3.3. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Bảng 3.16. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Đặc điểm PDL1 Tổng p Âm tính Dương tính Thể mô bệnh học Tuyến ống n 51 40 91 0,159 % 56,0 44,0 100,0 Nhú n 13 4 17 % 76,5 23,5 100,0 Nhầy n 13 5 18 % 72,2 27,8 100,0 Kém kết dính n 6 5 11 % 54,5 45,5 100,0 Hỗn hợp n 4 0 4 % 100,0 0,0 100,0 Tế bào thành n 0 1 1 % 0,0 100,0 100,0 Độ biệt hoá Cao n 6 5 11 0,944 % 54,5 45,5 100,0 Vừa n 39 26 65 % 60,0 40,0 100,0 Thấp n 19 13 32 % 59,4 40,6 100,0 Nhận xét: UTBM typ tế bào thành có dương tính với PDL1 100%. UTBM kém kết dính và typ tuyến ống có tỷ lệ dương tính khá cao với 45,5% và 44,0%. Thể hỗn hợp không có trường hợp nào dương tính với PDL1. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ PDL1 với thể mô bệnh học (p=0,159). Về độ biệt hóa, tỷ lệ bộc lộ PDL1 ở các khối u có độ biệt hóa cao là cao nhất: 45,5%, khối u có độ biệt hóa vừa và thấp có tỷ lệ bộc lộ PDL1 xấp xỉ nhau lần lượt là 40,0%; 40,6%. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ PDL1 với độ biệt hóa. 63 3.2.3.4. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Bảng 3.17. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Đặc điểm PDL1 p Âm tính Dương tính Mức độ xâm lấn pT1+pT2 n 46 19 0,033 % 70,8 29,2 pT3+pT4 n 41 36 % 53,2 46,8 Di căn hạch Không n 53 26 0,111 % 67,1 32,9 Có n 34 29 % 54,0 46,0 Tổng n 87 55 % 61,3 38,7 Nhận xét: - Khối u có mức độ xâm lấn pT3+pT4 có tỉ lệ bộc lộ quá mức PDL1 cao hơn (46,8%) khối u có mức độ xâm lấn pT1+pT2 (29,2%). Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với p=0,033 - Các khối có di căn hạch có tỉ lệ bộc lộ quá mức PDL1 cao hơn là 46,0% so với khối không có di căn hạch (32,9%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,111. 64 3.2.3.5. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Bảng 3.18. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Đặc điểm PDL1 p Âm tính Dương tính Xâm nhập mạch máu Không n 64 34 0,140 % 65,3 34,7 Có n 23 21 % 52,3 47,7 Xâm nhập thần kinh Không n 58 39 0,597 % 59,8 40,2 Có n 29 16 % 64,4 35,6 Tổng n 87 55 % 61,3 38,7 Nhận xét: - Khối u có xâm nhập mạch máu có tỉ lệ bộc lộ PDL1 cao hơn nhóm không có xâm nhập mạch. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,140. - Khối u không có xâm nhập thần kinh có tỉ lệ bộc lộ PDL1 cao hơn (40,2%) khối có xâm nhập thần kinh (35,6%). Không thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. 65 3.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 3.2.4.1. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với vị trí và kích thước khối u Bảng 3.19. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với vị trí và kích thước khối u Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ Ki67 p P53 p Thấp Cao Âm tính Dương tính Vị trí khối u Tâm vị n 0 2 0,769 2 0 0,294 % 0,0 100,0 100,0 0,0 Thân vị n 23 52 43 32 % 30,7 69,3 57,3 42,7 Môn vị n 15 41 25 31 % 26,8 73,2 44,6 55,4 Nhiều vị trí n 3 6 5 4 % 33,3 66,7 55,6 44,4 Kích thước <5cm n 31 68,7 0,330 56 43 0,175 % 31,3 68,7 56,6 43,4 ≥5cm n 10 33 19 24 % 23,3 76,7 44,2 55,8 Tổng n 41 10 75 67 % 28,9 71,1 52,8 47,2 Nhận xét: Các khối u nhiều vị trí có tỷ lệ bộc lộ Ki67 dương tính cao nhất ở tâm vị, tiếp theo là môn vị và thân vị, khối u nhiều vị trí có tỷ lệ bộc lộ Ki67 thấp nhất. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,769 Ngược lại, tỷ lệ bộc lộ P53 theo vị trí u, môn vị có tỷ lệ bộc lộ P53 cao nhất và thấp nhất là tâm vị không có trường hợp nào. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,294 Tỷ lệ bộc lộ Ki67 cao ở nhóm các khối u < 5cm cao hơn của khối u ≥5cm không đáng kể. Tỷ lệ bộc lộ P53 của các khối u ≥ 5cm cao hơn: 55,8%; của khối < 5cm: 43,4%. Không thấy mối liên quan giữa bộc lộ P53 với vị trí và kích thước khối u. 66 3.2.4.2. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với hình thái đại thể Bảng 3.20. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với hình thái đại thể Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ Ki67 p P53 p Thấp Cao Âm tính Dương tính Hình thái Phẳng n 5 10 0,293 8 7 0,070 % 33,3 66,7 53,3 46,7 Sùi n 10 18 13 15 % 35,7 64,3 46,4 53,6 Loét không thâm nhiễm n 11 16 21 6 % 40,7 59,3 77,8 22,2 Loét thâm nhiễm n 9 36 21 24 % 20,0 80,0 46,7 53,3 Thâm nhiễm n 6 21 12 15 % 22,2 77,8 44,4 55,6 Tổng n 41 101 75 67 % 28,9 71,1 52,8 47,2 Nhận xét: Các hình thái khối u khác nhau có tỉ lệ bộc lộ Ki67 khá cao, cao nhất là hình thái loét thâm nhiễm (80,0%), hình thái ít nhất là loét không thâm nhiễm (59,3%). Sự khác biệt giữa hình thái khối u với tỉ lệ bộc lộ Ki67 không có ý nghĩa thống kê (p=0,293). Các hình thái khối u khác nhau có tỉ lệ bộc lộ P53 cao nhất là thể thâm nhiễm (55,6%), hình thái ít nhất là loét không thâm nhiễm (22,2%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,070). 67 3.2.4.3. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Bảng 3.21. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Đặc điểm Ki67 p P53 p Thấp Cao Âm tính Dương tính Thể mô bệnh học Tuyến ống n 21 70 0,236 45 46 0,702 % 23,1 76,9 49,5 50,5 Nhú n 8 9 9 8 % 47,1 52,9 52,9 47,1 Nhầy n 8 10 11 7 % 44,4 55,6 61,1 38,9 Kém kết dính n 3 8 7 4 % 27,3 72,7 63,6 36,4 Hỗn hợp n 1 3 3 1 % 25,0 75,0 75,0 25,0 Tế bào thành n 0 1 0 1 % 0,0 100,0 0,0 100,0 Độ biệt hoá Cao n 4 7 0,749 4 7 0,203 % 36,4 63,6 36,4 63,6 Vừa n 17 48 37 28 % 26,2 73,8 56,9 43,1 Thấp n 8 24 13 19 % 25,0 75,0 40,6 59,4 68 Nhận xét: Tỷ lệ bộc lộ Ki67 với: Thể mô bệnh học: Tỷ lệ bộc lộ Ki67 cao ở UTBM thể hỗn hợp và tế bào thành dương tính bộc lộ Ki67 chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), UTBM TB thành, tiếp theo là UTBM tuyến ống, thể hỗn hợp và kém kết dính. Độ biệt hóa: tỷ lệ bộc lộ Ki67 cao có tương quan tỷ lệ nghịch với độ biệt hóa, độ biệt hóa thấp có tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là độ biệt hóa vừa, thấp nhất là độ biệt hóa cao. Tuy nhiên mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p=0,749. Tỷ lệ bộc lộ P53 với: Thể mô bệnh học: UTBM tế bào thành dương tính với P53 chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), tiếp theo là typ UTBM tuyến ống (50,5%), thấp nhất là thể hỗn hợp (25,0%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p=0,702. Độ biệt hóa: tỷ lệ bộc lộ P53 cao nhât là khối u có độ biệt hóa cao: 63,6%, khối u có độ biệt hóa thấp và vừa có tỷ lệ bộc lộ P53 lần lượt là 59,4% và 43,1%. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ P53 với độ biệt hóa (p=0,203). 69 3.2.4.4. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Bảng 3.22. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ Ki67 p P53 p Thấp Cao Âm tính Dương tính Mức độ xâm lấn pT1+pT2 n 26 39 0,007 40 25 0,056 % 40,0 60,0 61,5 38,5 pT3+pT4 n 15 62 35 42 % 19,5 80,5 45,5 54,5 Di căn hạch Không n 30 49 0,007 49 30 0,014 % 38,0 62,0 62,0 38,0 Có n 11 52 26 37 % 17,5 82,5 41,3 58,7 Tổng n 41 101 75 67 % 28,9 71,1 52,8 47,2 Nhận xét: Ung thư dạ dày có tỷ lệ bộc lộ Ki67 mức độ cao biểu hiện cao hơn ở các trường hợp tổn thương u xâm lấn sâu hơn (pT3, pT4) và có di căn hạch. Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,007. Mức độ xâm lấn pT3, pT4 có tỷ lệ bộc lộ P53 dương tính là: 54,5%; mức độ xâm lấn pT1, pT2 có tỷ lệ bộc lộ P53 dương tính: 38,5%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,056 Các khối u di căn hạch có tỷ lệ P53 dương tính cao hơn với 58,7%, khối u không di căn hạch có tỷ lệ P53 dương tính là 38,0%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,014. 70 3.2.4.5. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Bảng 3.23. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Đặc điểm Tỷ lệ bộc lộ Ki67 p P53 p Thấp Cao Âm tính Dương tính Xâm nhập mạch máu Không n 29 69 0,778 54 44 0,416 % 29,6 70,4 55,1 44,9 Có n 12 32 21 23 % 27,3 72,7 47,7 52, Xâm nhập thần kinh Không n 34 63 0,017 57 40 0,037 % 35,1 64,9 58,8 41,2 Có n 7 38 18 27 % 15,6 84,4 40,0 60,0 Tổng n 41 101 75 67 % 28,9 71,1 52,8 47,2 Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức độ bộc lộ của Ki67 trong nhóm xâm nhập mạch. Tuy nhiên, tỷ lệ bộc lộ Ki67 độ cao nhiều hơn ở các trường hợp có xâm nhập thần kinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017. Tình trạng bộc lộ P53 ở nhóm xâm nhập mạch máu cao hơn nhóm không xâm nhập mạch, không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm này. Nhóm có xâm nhập thần kinh có tỷ lệ P53 dương tính cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có xâm nhập thần kinh với p = 0,037. 71 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY 4.1.1. Đặc điểm chung các trường hợp nghiên cứu Phân bố người bệnh theo tuổi và giới Qua nghiên cứu 142 trường hợp, chúng tôi nhận thấy tuổi mắc bệnh thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 60,99±11,73 tuổi. Bệnh gặp nhiều nhất ở độ tuổi 50-70 tuổi, tới 60,6%. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,16/1. Độ tuổi trung bình của nam là 61,23 ± 11,13, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 50 - 70 tuổi chiếm 61,9%. Độ tuổi trung bình của nữ là 60,47 ± 13,06, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 50 - 70 tuổi chiếm 57,8%. So sánh với các nghiên cứu ở trong nước, tuổi trung bình và tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng. Theo Lương Việt Bằng (2020) nghiên cứu trên 214 người bệnh bị UTBMT dạ dày trên bệnh phẩm phẫu thuật, độ tuổi trung bình là 60,97±22,09 (từ 28 đến 86 tuổi), nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là 60-69 tuổi với 79 trường hợp, chiếm 36,9%, nhóm tuổi có tỉ lệ thấp nhất là <40 tuổi (3,7%), tỉ lệ nam/nữ = 2,1/1.84 Theo nghiên cứu của Lê Viết Nho (2014) trên 90 người bệnh UTBM dạ dày, độ tuổi trung bình là 58,9±13,8 (từ 26 đến 92 tuổi), nhóm tuổi >50 chiếm 75,6%, tỉ lệ nam/nữ = 2,75/1.83 Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến (2019) trên 186 người bệnh UTBM dạ dày, độ tuổi trung bình là 56,5±13,4, nhóm tuổi thường gặp là 50-59 (chiếm 31,2%), tỉ lệ nam gấp 1,6 lần nữ.95 Nguyễn Phúc Kiên (2015) nghiên cứu trên 135 người bệnh ung thư dạ dày (2015) báo cáo độ tuổi trung bình là 72 57,6±12,79 (từ 30 đến 96 tuổi), nhóm tuổi thường gặp nhất từ 50-59 và 60-69 tuổi (đều chiếm 25,9%), tỉ lệ nam/nữ=1,5.91 Trên thế giới, Jin Won Kim (2016) nghiên cứu trên 289 người bệnh phẫu thuật ung thư dạ dày báo cáo độ tuổi trung bình 62 tuổi, từ 28 đến 87 tuổi. Tỉ lệ nhóm người bệnh ≥70 tuổi là 21,8%, tỉ lệ nam/nữ = 1,7.96 Qua một nghiên cứu trên 10783 người bệnh ung thư dạ dày, Kim J.P và cs (1998) báo cáo độ tuổi trung bình là 53,5, độ tuổi từ 16 đến 94, nhóm tuổi thường gặp nhất là 60-69 tuổi, tỉ lệ nam/nữ = 2,07/1. 97 Hầu hết các nghiên cứu nêu trên có độ tuổi trung bình từ 53-62 tuổi, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đồng như vậy. Nhóm tuổi được phát hiện mắc ung thư dạ dày nhiều nhất đều là 50-59 hoặc 60-69 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ở các nghiên cứu dao động từ 1,5/1 đến 2,8/1. Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới có thể thấy rằng không có nhiều sự thay đổi về độ tuổi được chẩn đoán bệnh (phần lớn là trên 50 tuổi). Do điều kiện sống thay đổi, tuổi thọ tăng dẫn đến sự tăng nhẹ về tuổi trung bình của người bệnh. Sự khác biệt giữa độ tuổi trung bình của người bệnh Việt Nam so với trên thế giới có thể do sự khác biệt về môi trường sống, yếu tố địa lý dân cư, tuổi thọ trung bình. 4.1.2. Đặc điểm đại thể của khối u 4.1.2.1. Vị trí và kích thước khối u Trong 142 người tham gia nghiên cứu chúng tôi nhận thấy khối u được phát hiện nhiều nhất ở thân vị (52,8%); tiếp theo đó là vị trí môn vị (39,4%). Các vị trí khác ít gặp. Nghiên cứu của Dương Hoàng Hảo và cộng sự (2016) trên 146 người bệnh báo cáo kết quả u hay gặp nhất tại 1/3 dưới dạ dày (55,5%); tỉ lệ u gặp ở cả 2 vùng và u tại vị trí tâm vị rất ít, lần lượt là 2,1% và 6,8%.12 Nguyễn Thu 73 Yến (2020) nghiên cứu trên 78 UTBMT dạ dày giai đoạn sớm báo cáo tỉ lệ u gặp ở vùng hang môn vị lên tới 85,9%, sau đó là vùng đáy thân vị với 11,5% và tỉ lệ u vùng tâm vị chỉ chiếm 2,6%.98 Trên thế giới, Kim Jin Pok (1998) nghiên cứu trên 10783 người bệnh ung thư dạ dày báo cáo 87,3% u gặp ở 2/3 dưới, tuy nhiên tổn thương nằm ở 1/3 trên (đặc biệt là vị trí tâm vị) tăng từ 5,8% vào năm 1970 lên 13% vào năm 1990. Nghiên cứu của Xi Wang (2007) với cỡ mẫu 553 người bệnh có kết quả tỉ lệ u vùng 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, lan toả lần lượt là 16,8%, 29,2%, 48,3% và 5,7%.23 Qua đó có thể thấy, vị trí hang, môn vị là một vị trí thường gặp nhất của ung thư dạ dày. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ung thư dạ dày vùng đoạn nối tâm vị thực quản có xu hướng gia tăng được quan sát thấy ở các nước phương Tây và Nhật Bản.21 Các trường hợp UTDD trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn được phát hiện với kích thước < 5cm là 69,7%, còn các khối u  5cm là 30,3%. Kết quả này tương tự kết quả các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Dương Hoàng Hảo (2016) trên 146 người bệnh cho thấy tỉ lệ u ≤5cm là 62,3%, tỉ lệ u >5cm là 37,7%. 12 Tỉ lệ u ≤ 5 cm trong nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết (2010) là 61,9%.99 Xiao Hai Song và cộng sự qua nghiên cứu trên 2709 đối tượng UTDD tiến triển (T2 trở lên) cho thấy tỉ lệ u ≤5cm và >5cm ngang nhau (đều 50%).100 Nghiên cứu của Xi Wang (2007) trên 553 người bệnh báo cáo tỉ lệ u có kích thước >5cm là 30,8%.23 Kích thước u là yếu tố tiên lượng quan trọng trong các khối u ác tính ở một số cơ quan như vú, phổi. Chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh được đây là yếu tố tiên lượng độc lập của UTDD. Kích thước u là một đặc điểm có thể xác định nhanh chóng, dễ dàng trong cuộc mổ, hỗ trợ phẫu thuật viên quyết định vùng cắt u, chặng hạch được lấy. Xu hướng chung cho thấy các khối u nhỏ ngày càng được phát hiện sớm hơn do sự phát triển của các 74 phương pháp thăm khám và trình độ y học. Giai đoạn u muộn hơn cũng tương ứng với kích thước u lớn hơn. 4.1.2.2. Đặc điểm hình thái đại thể khối u Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp nhiều nhất là hình thái loét thâm nhiễm chiếm 31,7%. Tiếp sau đó là hình thái sùi, loét không thâm nhiễm, thâm nhiễm chiếm tỷ lệ gần ngang nhau lần lượt là: 19,7%;19,0%;19,0%. Hình thái phẳng gặp ít hơn với 10,6%. Dương Hoàng Hảo và cộng sự (2016) báo cáo tỉ lệ dạng loét thâm nhiễm chiếm tỉ lệ cao nhất với 56,2%, dạng sùi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 5,5%.12 Kết quả nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết cho thấy 41% u ở dạng loét thâm nhiễm, 6,7% dạng sùi, 2,9% dạng thâm nhiễm, 1% không xếp loại.99 Kim Jin Pok nghiên cứu với cỡ mẫu 10783 người bệnh báo cáo dạng đại thể loét xâm lấn chiếm tỉ lệ cao nhất với 65,1%, dạng sùi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 2,5%.101 Theo kết quả của Xiao Hai Song nghiên cứu trên 2709 người bệnh UTDD tiến triển, tỉ lệ dạng đại thể loét lên tới 90,4%.100 Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Trong đó, dạng đại thể loét có xâm lấn chiếm tỉ lệ cao nhất. Đây cũng là dạng có tiên lượng xấu, có thể tác động đến chiến lược điều trị của người bệnh, đặc biệt là những người bệnh giai đoạn III.18 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của nội soi và quy trình phẫu tích bệnh phẩm để đánh giá chính xác dạng đại thể, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị UTBMT dạ dày. 4.1.3. Đặc điểm vi thể của khối u 4.1.3.1. Phân loại typ mô bệnh học và độ biệt hoá Cho đến nay, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của UTDD là lâm sàng và giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, các yếu tố tiên lượng bổ sung có thể ảnh hưởng 75 đến chiến lược điều trị, theo dõi phù hợp với từng cá thể người bệnh. Một trong những yếu tố đó là hình ảnh mô bệnh học của khối u. Hai hệ thống phân loại mô bệnh học UTBM dạ dày đó là phân loại của Laurén (1965) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Trong đó, phân loại Laurén gồm 4 nhóm ruột, lan tỏa, hỗn hợp và không xác định. Phân loại này có ưu điểm đơn gian, dễ áp dụng. Tuy nhiên không thể hiện được các biến thể đa dạng về MBH của UTDD. Phân loại MBH UTDD của WHO phản ánh sự không đồng nhất về hình thái học của UTBM dạ dày và nêu ra một số dưới típ u ít phổ biến hơn, tương đương nhóm không xác định trong phân loại của Laurén. Ngoài ý nghĩa tiên lượng, các típ và thứ típ MBH còn hỗ trợ nhà giải phẫu bệnh nắm được những biến thể hiếm của u và chú ý trong chẩn đoán phân biệt. Trong này