Bài giảng Bệnh đau bụng trẻ em

ờng hợp đau bụng xảy ra từ ba đến nhiều đợt hàng tháng ít nhất trên 3 tháng. Khoảng 10 - 15% trẻ em từ 5 - 15 tuổi đã từng bị đau bụng mạn tính 2. Cơ chế bệnh sinh của đau bụng Đau ở các tạng ổ bụng có thể do : - Căng dãn thành tạng rỗng hay thanh mạc bọc các tạng đặc : bình thường, các phủ tạng trong bụng không có cảm giác đối với nhiều xung đột động. Nhưng dây thần kinh của phủ tạng nhạy cảm nhất với sự căng của thành ruột do phúc mạc bị kéo (trường hợp ung thư) hay một tạng rỗng bị căng (đau bụng do sỏi mật) hay do ruột bị co bóp mạnh (tắc ruột). Những đầu dây thần kinh cảm giác đau của các tạng rỗng như ruột, bàng quang, thấy ở lớp cơ của thành những phủ tạng này. Ở những phủ tạng đặc như gan, thận dây thần kinh cảm giác đau ở các bao và khi bao này bị căng ra vì tạng đó sưng lên, bệnh nhân bị đau bụng. Mạc treo ruột, lá thành của phúc mạc và phần bao bọc mặt sau bụng nhạy cảm với cảm giác đau; mạc nối lớn không có cảm giác đau. Đối với lách, lách chỉ đau khi bị căng nhanh. - Do viêm nhiễm : Viêm do vi khuẩn hay do hoá chất có thể gây đau bụng. Tổ chức tế bào bị viêm và cương tụ, gây kích thích như đầu dây thần kinh và hạ thấp ngưỡng đau của phủ tạng, đối với các xung động khác. Các nhà nghiên cứu cho là viêm gây đau bụng bởi tác động của hormone như bradykinin, serotonin, histamin hay prostaglandin - Hoặc do thiếu máu cục bộ : thiếu máu cục bộ gây đau bụng vì làm tăng đậm độ các chất chuyển hoá ở vùng có dây thần kinh cảm giác. Nó còn làm hạ “ngưỡng đau” đối với xung động bệnh lý khác, những mạch máu khác ở phủ tạng cũng có dây thần kinh cảm giác đau, nên khi các mạch máu này bị căng ra cũng gây đau bụng. 2 3. Dược lý của một số thuốc chống co bóp và thuốc giảm đau. * No-spa (Drotaverine chlorhydrate 40mg/viên) - Chống co thắt cơ trơn không thuộc nhóm kháng cholin - Hấp thu qua đường uống tương đương với đường tiêm. Hấp thu hoàn toàn sau 12 phút. Thời gian bắt đầu tác dụng sau khi tiêm là 2 - 4 phút, tối đa sau 30 phút. Thời gian bán hủy 18 - 22 giờ. Chuyển hoá tại gan - Chỉ đinh : co thắt dạ dày - ruột, hội chứng ruột kích thích, cơn đau quặn thận và co thắt đường niệu - sinh dục (sỏi thân, sỏi niệu quản, viêm bể thận, viêm bàng quang) - Liều lượng và cách dùng : + Trẻ từ 1- 6 tuổi : 2-3 viên/ngày, mỗi lần 1/2-1 viên + Trẻ trên 6 tuổi : 2-5 viên/ngày, mỗi lần 1 viên 4. Đặc điểm lâm sàng của một số trường hợp đặc biệt : 4.1. Nhiễm giun : đau bụng quanh rốn hay thượng vị, có khi nổi gò ở thành bụng, đau bụng gây nôn ói, tiêu chảy. Giun có thể cuộn thành búi và gây tắc ruột. Giun có thể chui vào các ống dẫn mật, ống tụy và gây tắc. Ngoài ra trẻ có triệu chứng rối loạn tiêu hoá như chậm tiêu, ăn không ngon miệng, không biết đói. 4.2. Giun chui ống mật : đau bụng dữ dội, đau từng cơn vùng quanh rốn, đau lan ra vùng hạ sườn phải, kèm theo nôn, buồn nôn, có thể nôn giun, ỉa ra giun. 4.3. Ngộ độc thức ăn do vi trùng: do ăn phải thức ăn có vi trùng hoặc độc tố vi trùng, thường xảy ra trong tập thể, nhiều người cùng bị, đau bụng quanh rốn, đau từng cơn, kèm nôn ói, tiêu chảy, sốt,.... 4.4. Viêm dạ dày-tá tràng : đau thượng vị tái phát khi ăn, kèm theo buồn nôn, nôn, tiêu phân đen, gia đình có tiền sử viêm loát dạ dày tá tràng. không có triệu chứng của bệnh cơ quan khác, xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. 4.5. Viêm ruột thừa cấp : Viêm ruột thừa cấp tính thườpng gặp ở lứa tuổi từ 0 - 5 tuổi là 28,5%, từ 6 - 10 tuổi là 43 % và từ 11 - 15 tuổi là 28,5%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,6/1 (1,2) - Đau bụng ở hố chậu phải, đau xuất hiện tự nhiên, không dữ dội - Buồn nôn hay nôn - Sốt nhẹ - Khó chịu mệt mõi toàn thân - Các rối loạn xảy ra đột ngột hay từ từ trong vài giờ, dưới 3 ngày - Khám bụng thấy điểm đau khu trú tại một điểm chính xác nhưng định khu khác nhau tùy theo vị trí của ruột thừa : hố chậu phải (điểm Macburney dương tính), trên và sau xương chậu, thuộc khung chậu (thăm trực tràng có giá trị chẩn đoán, và các dấu hiệu tiết niệu kèm theo : đau thắt và đau bụng khi khi đái), mạc treo ổ bụng (cũng có trướng bụng nhẹ hay tiêu chảy), có thể đau ở khung chậu nếu viêm ruột thừa sau manh tràng. Có phản ứng thành bụng hố chậu phải - Ở trẻ nhủ nhi, triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp (hiếm) cũng giống như vậy nhưng thường có thêm trướng bụng và tiêu chảy. 3 4.6. Lồng ruột : Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy tỉ lệ lồng ruột vào khoảng 1,57/1000 - 4/1000 trẻ mới sinh còn sống (1). Con trai bị bệnh nhiều hơn con gái, tỉ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1 đến 3/1 (1,2). Lồng ruột có thể xuất hiện ở bất cứ tuổi nào nhưng nhiều nhất là từ 4-9 tháng tuổi. Các thống kê ở nước ngoài cho thấy 65% số bệnh nhân bị bệnh trước một tuổi nhưng một số thống kê ở nước ta cho thấy con số này lên đến 95 - 97% (1,3). Lồng ruột có thể xuất hiện ngay từ thời kỳ thai nhi dẫn đến teo ruột (4). Khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở thời kỳ sơ sinh (1) Bệnh gặp quanh năm nhưng nhiều nhất là vào mùa đông xuân là mùa thường có tỉ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao. Hầu như ít gặp lồng ruột ở trẻ suy dinh dưỡng, đa số trẻ bị lồng ruột là các trẻ béo tốt, khoẻ mạnh. thường xảy ra trẻ dưới 2 tuổi, đau bụng cấp vùng quanh rốn, hay bụng dưới, đau từng đợt, phân có máu, nôn ói, khám có thể sờ thấy khối lồng, thăm trực tràng thấy máu dính theo tay 4.7. Tắc ruột : đau bụng quanh rốn, đau lan sau lưng, đau quặng từng cơn, kèm nôn nhiều, bí trung đại tiện, bụng chướng. 5. Nguyên nhân của đau bụng theo lứa tuổi 5.1. Nguyên nhân của đau bụng cấp Nhiều nguyên nhân gây đau bung cấp ở trẻ em, có thể đau ở các tạng, đau từ thể xác (somatic), hoặc đau từ chỗ khác lan tới. - Ở trẻ em, nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp là các trường hợp viêm dạ dày - ruột cấp (acute gastroenteritis) - Ở trẻ dưới 2 tuổi phải chú ý tới nguyên nhân lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị bẹn nghẹt, chấn thương, nhiễm khuẩn tiết niệu. - Ở trẻ từ 2 - 5 tuổi cần lưu ý tới tắc ruột, nhiễm khuẩn dường tiết niệu, viêm túi thừa meckel, viêm phổi thùy, táo bón - Ở trẻ trên 5 tuổi phải lưu ý tới viêm ruột thừa, giun chui ống mật, viêm đường mật, áp-xe gan, viêm gan, viêm tụy cấp, viêm ruột hoại tử, ban xuất huyết Scholein-Henoch, viêm hạch mạc treo, sỏi thận, viêm loét dạ dày-tá tràng, viêm phúc mạc. - Ở trẻ vị thành niên gái cần quan tâm đến đau giữa chu kỳ kinh, viêm phần phụ, vỡ nang buồng trứng, áp-xe vòi tứng, chữa ngoài tử cung. 5.2. Nguyên nhân của đau bụng tái diễn hay đau bụng kéo dài (đau bụng mạn tính = đau bụng tái diễn = đau bụng kéo dài) Rất nhiều nguyên nhân gây đau bụng tái diễn ở trẻ em, có thể phân ra 3 nhóm nguyên nhân : - Các nguyên nhân thực thể, bao gồm các bệnh tổn thương ở đường : + Dạ dày - ruột : viêm thực quản, loét dạ dày-tá tràng, lồng ruột tái diễn, viêm ruột thừa mạn tính hay bọc niêm dịch ruột thừa (appendiceal mucocel). túi thừa meckel, thoát vị thành bụng trong hay bẹn, táo bón mạn tính, ký sinh trùng ruột (nhất là Giardia), không dung nạp lactose, thừa fructose hay sorbitol 4 + Túi mật - tụy : sỏi mật, nang ống mật chủ, viêm tụy tái diễn + Sinh dục - tiết niệu : nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi niệu - Rối loạn chức năng ruột - Các nguyên nhân tâm lý Bảng 5.1. Chẩn đoán phân biệt một số bệnh gây đau bụng cấp ở trẻ em Bệnh Khởi phát Vị trí đau Đau lan truyền Tính chất đau Triệu chứng kèm theo Tắc ruột Cấp hay từ từ Quanh rốn, bụng dưới Sau lưng Đau quặn từng cơn Nôn, bí ỉa, bụng căng, tăng óc ách ở ruột Lồng ruột Cấp Quanh rốn, bụng dưới Không Đau quặn từng cơn Phân có máu, nôn Viêm ruột thừa Cấp Vùng hố chậu phải, có thể cạnh rốn Sau lưng hoặc vùng chậu hông nếu sau manh tràng Đau nhói, liên tục Buồn nôn, nôn, sốt, cảm giác đau khu trú vùng hố chậu phải Viêm tụy Cấp Thượng vị, một phần tư bụng trên trái Sau lưng Liên tục, đau nhói. đau quặn Buồn nôn, nôn, tăng cảm giác đau Sỏi niệu Cấp, đột ngột Sau thắt lưng (một bên) Háng Đau nhói, đau quặn, từng cơn Đái máu Nghiễm khuẩn tiết niệu Cấp, đột ngột Sau lưng Bàng quang Âm ỉ hay đau nhói Sốt, rối loạn tiểu, tiểu nhiều lần, cảm ứng đau vùng sụn sườn lưng Giun chui ống mật Cấp, đột ngột Quanh rốn, bụng dưới Hạ sườn phải Đau quặn, từng cơn Nôn, buồn nôn, có thể nôn ra giun, ỉa ra giun 5 Bảng 5.2. Phân biệt đau bụng tái diễn ở trẻ em Bệnh Đặc điểm cơn đau Biện pháp chẩn đoán chính Dạ dày - ruột : Viêm thực quản Loét dạ dày - tá tràng Lồng ruột tái diễn Viêm ruột thừa mạn tính hay bọc niêm dịch ruột thừa Túi thừa Meckel Thoát vị thành bụng trong hay bẹn Táo bón mạn tính Ký sinh trùng ruột (nhất là Giardia) Không dung nạp lactose Thừa fructose hay sorbitol Đau vùng thượng vị, nóng rát dưới ức Đau âm ỉ vùng thượng vị, đau khi thức giấc, đau trước bửa ăn, bớt đau khi làm giảm độ toan dạ dày Đau bụng quặn từng cơn kịch phát, phân máu từng đợt, sờ có thể thấy búi lồng Đau tái diễn vùng hố chậu phải, thường chẩn đoán không đúng, hiếm gặp Đau quanh rốn, bụng dưới, có thể có phân máu Đau thành bụng, đau âm ỉ Tiền sử ứ phân, khám thấy khối phân táo ở hố chậu trái Đau bụng quanh rốn, đau co thắt , trướng hơi, tiêu chảy Triệu chứng xảy ra khi chế độ ăn nhiều lactose, đau bụng, bụng trướng hơi, tiêu chảy Đau không đặc hiệu, bụng trướng hơi, tiêu chảy Soi thự quản dạ dày Soi dạ dày, chụp cản quang dạ dày - ruột Chụp bụng bơm hơi, siêm âm chẩn đoán. Thụt barium, chụp cắt lớp điện toán, siêm âm chẩn đoán. Chụp nhấp nháy túi Meckel Khám thực thực thể, chụp cắt lớp điện toán bụng Tiền sử, khám thực thể, X- quang bụng Tìm trứng ký sinh trùng trong phân, nghiệp pháp miễn dịch với Giardia. Tiết chế không có lactose nghiệm pháp hơi thở hydrogen Ăn nhều táo, nước quả ép, hay kẹo nhiều sorbitol. Túi mật - tụy : Sỏi mật Nang ống mật chủ Đau ở một phần tư trên phải bụng, đau nhiều hơn sau bửa ăn. Đau ở phần tư trên phả bụng, khối u (), tăng bilirubin Siêu âm chẩn đoán túi mật Siêu âm, chụp cắt lớp điện toán vùng hạ sườn phải 6 Viêm tụy tái diễn Đau dữ dội kéo dài, lan ra sau, nôn Amyalse, lipase, trypsinogen, huyết thanh, siêu âm tụy. Sinh dục - niết niệu : Nhiễm khuẩn tiết niệu Ứ nước thận Sỏi niệu Rối loạn tiết niệu - sinh dục khác Đau âm ỉ vùng trên mu, đau vùng cạng sườn Đau thắt lưng một bên Đau dữ dội vùng thắt lưng tới bẹn, tới tinh hoàn Đau bụng dưới hay trên mu triệu chứng sinh dục- tiết niệu Phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, chụp thận Siêu âm thận Phân tích nước tiểu, siêu âm, chụp đà bể thận tĩnh mạch Sêu âm thận và chụp chậu hông, thăm khám phụ khoa Bệnh không thực thể Hội chứng đau bụng tái diễn Hội chứng kích thích ruột Rối loạn tiêu hoá không có loét Đau không đặc hiệu quanh rốn Đau quặn từng lúc, tiêu chảy và táo bón Triệu chứng giống loét dạ dày-tá tràng, không có dị dạng đường tiêu hoá trên Bệnh sử khám thực thể, nghiệm pháp thăm dò thích hợp Bệnh sử, khám thực thể. Bệnh sử, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng Nguyên nhân khác Động kinh bụng Ngộ độc chì Ban xuất huyết Scholen-Henoch Hội chứng Gilbert Có thể có tiền triệu co giật Đau bụng từng đợt  táo bón Đau bụng dữ dội, đau quặn tái diễn, phân máu, ban xuất huyết , đau khớp Đau bụng nhẹ (có nguyên nhân hay ngẫu nhiên?), tăng bilirubin nhẹ Điện não đồ Chì huyết thanh Tiền sử, khám thực thể, phân tích nước tiểu Biliubin huyết thanh. 6. Các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng : + Phân : soi phân tươi tìm trứng giun, kén Giardia + Xquang bụng : chụp X-quang giúp ích nhiều trong chẩn đoán lồng ruột, tắc ruột, thủng tạng rỗng, sỏi mật, sỏi thận - tiết niệu, viêm phổi thùy, viêm phúc mạc. + Siêu âm : là kỹ thuật rất có hiệu quả để phát hiện một số nguyên nhân đau bụng cấp như viêm ruột thừa, lồng ruột, bệnh đường mật, túi mật, bệnh thận, khối u ở chậu hông. Khả năng chẩn đoán siêu âm với viêm ruôt thừa tới 75%. 7 * Các xét nghiệm : phân, X-quang bụng, siêu âm thường thực hiện từ tuyến huyện trở lên + Nội soi : giúp tìm một số nguyên nhân đau bụng mạn tính, thường thực hiện từ tuyến trung ương trở lên 7. Chẩn đoán : chẩn đoán đau bụng trẻ em tùy theo nguyên nhân mà có biểu hiện lâm sàng sẽ khác nhau, sau đây là chẩn đoán 1 số nguyên nhân : * Viêm loét dạ dày tá tràng : + Lâm sàng : đau thượng vị khi ăn, ói, tiêu phân đen, gia đình có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng là yếu tố giúp chẩn đoán, không có triệu chứng bệnh của cơ quan khác (xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường) + Cận lâm sàng : - Xq dạ dày tá tràng có sửa soạn baryte có hình ảnh ảnh niêm mạc phù nề, ứ đọng thuốc. Có thể thực hiện từ tuyến huyện trở lên - Nội soi có thể thấy viêm đỏ xung huyết, ổ loét, niêm mạc không đều, trào ngược dịch mật . Có thể thực hiện từ tuyến tỉnh trở lên. * Lồng ruột : Nếu thấy một trẻ có các dấu hiệu như : dưới 2 tuổi, đau bụng cấp vùng quanh rốn, hay bụng dưới, đau từng đợt, phân có máu, nôn ói, khám có thể sờ thấy khối lồng, thăm trực tràng thấy máu dính theo tay, hãy nghĩ tới lồng ruột và nên chuyển gấp đến bệnh viện. Tại bệnh viện nên làm xét nghiệm : siêu âm bụng và chụp Xq bụng không chuẩn bị sẽ chẩn đoán xác định lồng ruột. 8. Điều trị : cần tìm nguyên nhân để điều trị - Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp viêm ruột thừa, tắc ruột, thoát vị bẹn nghẹt, v.v... - Điều trị nội khoa các trường hợp không phẫu thuật 8.1. Xử trí triệu chứng : - Dùng thuốc giảm đau : No-spa liều như trên, trong viêm loét dạ dày tá tràng,.... - Chống chỉ định dùng thuốc giảm đau khi : nguyên nhân ngoại khoa (tắc ruột, lồng ruột,...), hoặc ngộ độ thức ăn,... 8.2. Xử trí nguyên nhân : + Giun : dùng thuốc tẩy giun (xem bài bệnh giun sán trẻ em) + Viêm loét dạ dày tá tràng (nguyên phát) - Đối kháng thực thể H2 : RAM Ranitidine 4mg/kg/ngày Amoxicylline 50mg/kg/ngày Metronidazole 30mg/kg/ngày - Trường hợp không đáp ứng với RAM : OAM ức chế bơm proton H+ 0.7 mg/kg/ngày + Amoxicylline + Metronidazole Thời gian dùng kháng sinh 10-14 ngày, đối với thụ thề H2 3 tuần đến 6 tuần. Nếu không phát hiện Helicobacter pylori chỉ điều trị kháng thụ thể H2 trong 4 tuần + Lồng ruột : tháo lồng bằng hơi, nếu không hiệu quả phẫu thuật + Tắc ruột : điều trị phẫu thuật 8 9. Các biện pháp chăm sóc trẻ : + Chế độ ăn : trong cơn đau cho bệnh nhân nhịn hoặc ăn lỏng. Tùy theo nguyên nhân chọn một chế độ ăn thích hợp + Tư thế + Vỗ về an ủi trẻ 10. Phòng bệnh : Tùy nguyên nhân - Nhiễm giun : rửa tay sạch trước ăn, ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần - Viêm loét dạ dày tá tràng : ăn uống điều độ đúng giờ, hạn chế ăn chất quá chua, cay