Bài giảng Bệnh Glôcôm - Trần Anh Tuấn

BỆNH GLÔCÔM ThS, BS. Trần Anh Tuấn – Bộ môn Mắt Trường ĐHYD TP.HCM PHẦN HÀNH CHÍNH Đối tượng giảng dạy: Sinh viên luân khoa (RHM, Y5, Chuyên tu). Thời gian: 2 tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Khoa Y – ĐHYD TP.HCM. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của glaucome góc đóng Phát hiện được một số triệu chứng đặc trưng của bệnh glaucome Nêu được phương pháp điều trị Hướng dẫn cộng đồng phát hiện sớm glaucome và chuyển chuyên khoa kịp thời NỘI DUNG BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT 1/- Định nghĩa: Glôcôm là từ dùng để chỉ một nhóm bệnh có những đặc điểm chung là tăng nhãn áp quá mức chịu đựng của mắt bình thường, gây tổn thương thị thần kinh (lõm và teo TTK), tổn hại thị trường. 2/- Xuất độ: - Là nguyên nhân quan trọng gây mù. Trên thế giới vào năm 2000. có khoảng 66,8 triệu người bị. Là một trong các nguyên nhân gây mù ở Việt Nam. Tại Mỹ: Glôcôm đướng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù. 3/- Thủy dịch: 3.1/- Sinh lý lưu thông thủy dịch: Thủy dịch được tiết ra bởi các tế bào biểu mô bài tiết ở nếp thể mi, từ hậu phòng qua lỗ đồng tử ra tiền phòng . từ tiền phòng, thủy dịch đến góc tiền phòng, qua lưới bè, vào các tĩnh mạch nước, tĩnh mạch thượng củng mạc rồi đi vào hệ tuần hoàn chung. 3.2/- Vai trò của thủy dịch: Tạo nhãn áp, giúp trao đổi chất: Chức năng quang học: giữ độ cong giác mạc Nuôi dưỡng giác mạc và thủy tinh thể 4/- Nhãn áp: được quyết định bởi 3 yếu tố : Công thức Goldmann: Pio = DxR+Pv D = Tốc độ sản xuất thủy dịch của thể mi. R = Trở lưu thủy dịch qua hệ thống bè giác-củng mạc-ống Schlemm. Pv = Áp lực mạch máu thượng củng mạc. NA bình thường là từ 10 đến 21 mmHg (Goldmann). Đa số trường hợp nhãn áp tăng là do trở lưu thủy dịch. Tổn hại thị thần kinh và thị trường phụ thuộc vào nhãn áp và sức chịu đựng của sợi trục thị thần kinh. Glôcôm nguyên phát là hình thái Glôcôm không kèm theo bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân nào làm tăng trở lưu thủy dịch. Bệnh thường ở 2 mắt và có thể di truyền. Glôcôm thứ phát luôn kèm theo bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân, thường ở một mắt và ít có tính chất gia đình. Glôcôm nguyên phát góc đóng 1/- Đặc điểm dịch tễ của Glôcôm nguyên phát: Thường ở người da đen. Ở châu Á thường là Glôcôm góc hẹp. Ở Việt Nam, đa số các trường hợp là Glôcôm nguyên phát góc đóng. - Yếu tố nguy cơ của Glôcôm góc đóng: Người lớn tuổi. Tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, mắt viễn thị Tiền căn gia đình có người bị. 2/- Cơ chế bệnh sinh của Glôcôm: 2.1/- Cấu trúc nhãn cầu thuận lợi cho sự lên cơn Glôcôm: Trục nhãn cầu ngắn. Bình thường từ 22,5 mm đến 24 mm Tiền phòng nông. Bình thường từ 2,9 ± 0,4 mm Tiền phòng < 1,5 mm: nguy cơ bị là 79% Tiền phòng = 1,5 đến 2 mm: nguy cơ bị là 20% Tiền phòng = 2 đến 2,5 mm: nguy cơ bị là 1%. Góc tiền phòng hẹp 2.2/- Yêú tố thúc đẩy: Giãn đồng tử: khi đồng tử giãn trong khoảng từ 3, 4 đến 6 mm thì có nhiều nguy cơ bị đóng góc. Yếu tố làm giãn đồng tử: + Thuốc giãn đồng tử: Atropin, Neosynephrine, Naphtazoline, Zyrtec + Cảm giác đau, lạnh, stress . . . 2.3/- Cơ chế đóng góc: 2.3.1/- Glôcôm góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử : Đồng tử giãn, mặt sau mống mắt tiếp xúc với mặt trước thủy tinh thể gây nghẽn đồng tử. Thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng, gây chênh lệch áp lực giữa hậu phòng và tiền phòng, đẩy chân mống mắt ra trước tạo nên nghẽn vùng bè, thủy dịch không qua được, đưa đến tăng nhãn áp.( hình ảnh mống mắt cà chua) 2.3.2/- Glôcôm góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử : Mống mắt phẳng do vị trí bám không điển hình của chu vi mống vào thể mi. Khi đồng tử giãn, chu vi mống dồn lên gây bít vùng bè. 3/- Triệu chứng lâm sàng: Tăng nhanh chóng do mống mắt làm tắc nghẽn vùng bè tương đối đột ngột. 3.1/- Biểu hiện cơ năng: Đau nhức: Nhức đầu, nhức mắt cùng bên mắt bị Glôcôm. Nhìn mờ Thấy quầng nhiều màu sắc quanh nguồn sáng. Buồn nôn và nôn do dây thần kinh X bị kích thích. 3.2/- Biểu hiện thực thể: Nhãn áp cao, ước lượng nhãn áp bằng tay thấy mắt căng cứng như hòn bi. Nhãn áp cao gây phù giác mạc. Giác mạc mờ, mất bóng, thị lực giảm. Cương tụ rìa. Đồng tử giãn méo và mất phản xạ ánh sáng Tiền phòng nông, thủy dịch vẩn đục nhẹ (Tyndall +). Có thể có phù gai thị. Soi góc tiền phòng: đóng góc, dính góc. Đo nhãn áp: nhãn áp cao, có thể trên 35 mmHg. Soi góc thấy đóng góc 4/- Điều trị : nhằm 3 mục đích - Cắt cơn cấp, bảo vệ thị thần kinh và vùng bè. - Bảo vệ mắt còn lại. - Điều trị dứt điểm. 4.1/- Điều trị nội khoa: chỉ là tạm thời, chủ yếu là phẫu thuật. - Ức chế Anhydrase carbonic: Acetazolamide (Diamox) 250 mg/viên, ngày uống 1gram. Chú ý bồi hoàn Kali. - Co đồng tử = pilocarpin 1-2%. - Bêta -bloquant: Timoptol 0,5% nhỏ mắt ngày 2 lần - Giảm đau, an thần. 4.2/- Điều trị ngoại khoa: - Cắt mống mắt chu biên nếu dính góc ít - Cắt bè củng mạc nếu dính góc nhiều. 4.3/- Điều trị dự phòng mắt phía bên kia : 40-50% có khả năng xuất hiện cơn cấp sau 5-10 năm, do đó cần cắt mống chu biên dự phòng. Cắt mống bằng Laser là phương pháp lựa chọn. Cắt mống bằng phẫu thuật chỉ áp dụng khi Laser không có kết quả. Glaucome nguyên phát góc mở : 1/- Đặc điểm dịch tể học : theo số liệu của Mỹ - 60 ® 70% là ở người lớn. - 15% ở người > 80 tuổi. - Da đen > da trắng. - Nguyên nhân mù hàng đầu ở người da đen. - Nguyên nhân mù hàng thứ 3 ở người da trắng. - Gây 13 ® 15% mù lòa. - Di truyền học : Có khả năng bệnh di truyền theo nhiều gene. Người ruột thịt của bệnh nhân bị bệnh có nguy cơ mắc bệnh nhiều gấp 5, 6 lần bình thường. 2/- Cơ chế bệnh sinh: Chưa rõ nguyên nhân gây trở ngại lưu thông thủy dịch ở vùng bè. 3/- Triệu chứng lâm sàng : 3.1/- Cơ năng: - Xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm, không đau. - Thường sảy ra ở 2 mắt. 3.2/- Thực thể: - Nhãn áp : Dường như là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Nhãn áp dao động, có thể tăng từng lúc. Một số bệnh nhân có thể chiu được nhãn áp cao mà thị giác không bị tổn hại. Một số khác có thị giác bị tổn hại trong khi nhãn áp bình thường (Glôcôm có nhãn áp thấp). - Soi đáy mắt và đo thị trường: rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi bệnh. Tổn hại gai thị: Lõm teo gai, mạch máu dạt về phía mũi. Tỷ lệ C/D ³ 4/10 - Soi góc tiền phòng : góc mở. 4/- Điều trị Glôcôm góc mở: Nguyên tắc điều trị: Điều trị nội khoa là chủ yếu. Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa không có kết quả hoặc không có điều kiện theo dõi điều trị. 4.1/- Nội khoa: 4.1.1/- Giảm tiết thủy dịch: - Ức chế b: Timoptol, Betoptic, Timolol . . . Nhỏ mắt ngày 2 lần Chống chỉ định: bệnh nhân hen xuyễn, tim mạch, bệnh phổi. . . - Ức chế anhydrase carbonic: Dorzolamide (Trusopt) nhỏ mắt ngày 3 lần. 4.1.2/- Tăng thoát lưu thủy dịch: - Qua đường màng bồ đào-củng mạc: Xalatan, Travatan - Qua vùng bè: Pilocarpine 4.2/- Ngoại khoa: Aùp dụng khi: - Điều trị nội khoa không có kết quả - Bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc: bệnh tim, hen xuyễn, lý do kinh tế . - Bệnh nhân ở xa, không có điều kiện đi tái khám Các phương pháp điều trị ngoại khoa: - Phẫu thuật cắt bè củng mạc (Trabeculectomy) - Phẫu thuật laser: tạo hình vùng bè bằng laser Argon 5/- Phòng bệnh: - Phát hiện bệnh sớmbằng cách: Đo nhãn áp và soi đáy mắt cho tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi đến khám mắt để phát hiện bệnh sớm. Khám và theo dõi cho những người có nguy cơ bị: gia đình có người bị Soi đáy mắt , nhãn áp , đo thị trường định kỳ cho tất cả các bệnh nhân bị Glaucome góc mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình nhãn khoa 1997 – Đại học Y Dược TP.HCM. Thực hành nhãn khoa tập 1, 2 1999 – Đại học Y Hà Nội.