Bài giảng Bệnh hen phế quản

ẫn cảm đứa trẻ dẫn đến phát triển hen phế quản cũng như xuất hiện cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhân hen phế quản. - Dị nguyên súc vật: Động vật máu nóng (mèo, chó, chuột) có khả năng phóng thích dị nguyên trong các chất tiết như: nước bọt, nước tiểu, phân. - Con gián. - Nấm, mốc. - Phấn hoa. - Khói thuốc lá:  Hút thuốc lá chủ động.  Hút thuốc lá thụ động: Trẻ em sống trong môi trường có khói thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh lý đường hô hấp dưới, do khói thuốc lá rât kích thích niêm mạc đường thở. Trẻ có mẹ hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai và sau thai kỳ thì nguy cơ mắc bệnh hen phế quản sẽ cao hơn. - Ô nhiễm môi trường. - Nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm ký sinh trùng. - Tình trạng kinh tế, gia đình đông đúc, ở chật chội. - Chế độ ăn, thuốc: Aspirin, thuốc ức chế thụ thể Bêta thường gây xuất hiện cơn hen phế quản. - Béo phì: 2.4.2.2.Các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản cấp và kéo dài triệu chứng ở bệnh nhân hen phế quản. - Con mọt nhà. - Dị nguyên súc vật nuôi. - Con gián. - Nấm, mốc. - Khói thuốc lá. - Ô nhiễm môi trường. - Nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là siêu vi hợp bào hô hấp. - Gắng sức và tăng thông khí. - Thay đổi thời tiết. - Sulfur dioxide (SO2). - Thức ăn, thuốc: Aspirin, ức chế thụ thể Bêta. - Xúc cảm quá mức. - Sơn, hóa chất dùng dạng xịt. 3. SINH LÝ BỆNH. Vai trò của hệ thần kinh trong hen phế quản được tóm tắt bằng 2 sơ đồ sau: BẢNG 1 (+) Chú thích: Dấu (+): kích thích Dấu (-): ức chế BẢNG 2 Tắc nghẽn phế quản ( sức cản đường thở) do:  Co thắt cơ trơn phế quản  Phù nề niêm mạc phế quản  Tăng tiết nhày  thông khí phế nang Tăng công thở Ứ khí phế quản Dị nguyên Dendritic cell (Tế bào nhiều chân) Mast cell (gắn sẳn IgE) LymphoT helpes 2 (CD4) Corticoid (-) Hóa chất trung gian Cylokines - GMCSF - IL 2, 3, 4, 5 kích thích cơ quan tạo máu huy động tế bào. - IL 4, 5, 6 kích thích luympho B tạo IgE - IL 2, 3, 4, 5 tăng trưởng huy động Eosinophil, Basophil, lympho T, Macrophage Phosprolipid màng Có sẳn: - Histamin - Serotonin Cortigid (-) Phân ứng viêm phế quản Tắc nghẽn phế quản Mast Cell Phospho LipaseA2 (PAF, TXA2 PGD2, LTS Thuốc dãn PQ (-) Co thắt phế quản 4.. LÂM SÀNG: 4.1. Lâm sàng cơn hen phế quản đặc hiệu. 4.1.1. Giai đoạn khởi phát: Bắt đầu bằng triệu chứng báo trước: Hắt hơi, ngứa mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hôi, ho. Khó thở khi thở ra, lúc đầu nhẹ, có tiếng khò khè, khó thở tăng dần bệnh nhân ngồi chồm về phía trước để thở, vận dụng các cơ hô hấp phụ. Khám phổi: Nghe nhiều ran ngấy, ran ẩm và ran rít. Giai đoạn này chủ yếu là khó thở do co thắt phế quản, bệnh nhân ho khan, chưa có đờm. Cơn khó thở giảm nhanh nếu điều trị bằng thuốc giản phế quản. 4.1.2. Giai đoạn toàn phát: Trong giai đoạn này có hiện tượng phù nề niêm mạc phế quản và tăng xuất tiết làm tắc lòng phế quản, cùng với co thắt phế quản làm cho lòng phế quản càng bị chít hẹp và bệnh nhân khó thở nhiều hơn, ho nhiều hơn, ho có đờm, nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran ngấy và ran rít. Ở giai đoạn này, thuốc dãn phế quản ít hiệu quả, nếu không có thuốc chống viêm đi kèm. Ở giai đoạn này với diễn tiến nặng bệnh nhân có thể tím tái, rối loạn tri giác, vận dụng cơ hô hấp phụ nhiều, cơ ức đòn chủm, cơ cánh mũi, cơ duỗi cột sống biểu hiện bằng sự co rút trên xương ức, hố thượng đòn, cánh mũi phập phồng, cổ ngửa ra sau mỗi khi hít vào. Bệnh nhân khó thở thì thở ra cả thì hít vào. Thở ngắt quảng, trẻ nhỏ bú khó, khóc yếu. Khám: - Nhịp thở tăng, nhịp tim tăng. - Lồng ngực căng phồng do ứ khí, có thể có tràn khí dưới da. - Phế âm giảm do tắc khí đạo, nghe phổi có ít ran rít, ngáy rất ít có thể không nghe ran ẩm. 4.2. Lâm sàng hen phế quản nhũ nhi: 4.2.1. Định nghĩa: Hen phế quản nhũ nhi được xác định khi trẻ có ít nhất 3 đợt khò khè kèm khó thở trước 2 tuổi, cho dù có hoặc không có yếu tố khởi phát cơn hen hoặc cơ địa dị ứng và có thể khởi phát ở bất kỳ tháng tuổi nào. 4.2.2. Lâm sàng hen phế quản nhũ nhi: Thường khởi phát với bệnh cảnh nhiễm siêu vi đường hô hấp trên. Khoảng 2, 3 ngày sau bắt đầu xuất hiện triệu chứng ho khan từng cơn kèm theo khò khè. Tình trạng bệnh xấu đi vào ban đêm hoặc gần sáng với biểu hiện khó thở nhanh nông, co kéo liên sườn, cánh mũi phập phồng hoặc co kéo hỏm ức là dấu hiệu nặng của bệnh. Nghe phổi thường có nhiều ran ẩm to hạt, vừa hạt hơn ran rít. Tuy nhiên bao giờ cũng nghe được kéo dài thì thở ra. Cơn hen phế quản nhũ nhi dễ bội nhiễm, nên bệnh kéo dài 10-14 ngày . Một số trẻ nhũ nhi khởi phát bệnh hen phế quản với bệnh cảnh viêm tiểu phế quản nên rất khó phân biệt. Những đợt khò khè kế tiếp mới gợi ý bệnh hen phế quản. 5.CẬÏN LÂM SÀNG 5.1. Các xét nghiệm xác định tắc nghẽn phế quản: Các xét nghiệm này chỉ thực hiện ở trẻ  5 tuổi, nên rất giới hạn chỉ định trong nhi khoa. - Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) giảm > 15% so với chuẩn. - Lưu lượng đỉnh: PEFR ( Peak Expirator Flow Rate) giảm 20% so với chuẩn. - Đo FEV1 và PEFR trước và sau phun thuốc dãn phế quản 15 phút nếu chỉ số tăng  15% so với trước phun thuốc, xác định hen phế quản. - Test đo độ nhạy cảm phế quản với Metacholine. - Dung tích sống: VC không thay đổi nếu không có tổn thương phế nang. - Hệ số Tiffeneau = FEV1/VC < 75%  có tắc nghẽn phế quản. 5.2. Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị: - Xét nghiệm đàm: Tìm tế bào viêm, tinh thể Charcot Leyden và vòng xoắn Cushman. - Huyết đồ: + Eosinophile tăng > 5%, giá trị tuyệt đối  400/mm3. + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng nếu có bội nhiễm. - Phim phổi: nếu có ứ khí sẽ có hình ảnh. + Lồng ngực căng phồng, khoang gian sườn dãn rộng, vòm hoành hạ thấp, phẳng, hai phế trường tăng sáng, có thể có tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất. + Tăng sinh tuần hoàn phổi - Khí máu động mạch: Nếu cơn hen phế quản nặng: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, PH giảm. - Đo nồng độ IgE toàn phần trong máu > 300UI/ml. 6. CHẨN ĐOÁN: 6.1. Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: Ho, khò khè, khó thở. - Tiền căn: + Ho, khò khè tái phát (khò khè  2 lần trong 12 tháng gần đây nhất). + Trẻ nhủ nhi khò khè kèm khó thở  3 lần. + Bản thân có cơ địa dị ứng: chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng. + Cha mẹ và các thành viên trong gia đình họ hàng bị hen phế quản hoặc có cơ địa dị ứng. - Cận lâm sàng: Làm các xét nghiệm chứng minh trẻ tắc nghẽn phế quản phục hồi được, dưới tác dụng của thuốc dãn phế quản (trẻ  5 tuổi). Nếu trẻ < 5 tuổi hoặc không thể làm các xét nghiệm đặc hiệu thì bắt buộc phải loại trừ các bệnh có tắc nghẽn phế quản. - Test điều trị: Tình trạng tắc nghẽn phế quản của trẻ phục hồi được (biến mất) sau khi dùng thuốc dãn phế quản hoặc phối hợp Corticoid. 6.2. Chẩn đoán phân biệt 6.2.1. Viêm tiểu phế quản Các tiêu chuẩn của Dutau gợi ý: - Khò khè cấp ( 3 ngày). - Nhiễm siêu vi: Sốt nhẹ, ho, sổ mũi. - Lứa tuổi < 24 tháng. - Suy hô hấp (có thể không có). - Lần đầu bệnh như vậy. - Thường có yếu tố dịch tể. 6.2.2. Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn (viêm phổi khò khè) - Có thể khởi bệnh triệu chứng nhiễm siêu vi, nhưng lúc nhập viện thường có sốt, vẻ mặt nhiễm trùng. - Suy hô hấp với khó thở 2 thì, kèm khò khè. - Phổi nghe ran nổ, hoặc ran ẩm nhỏ hạt có thể có ran rít. - Không tiền căn khò khè tái phát và không có cơ địa dị ứng. 6.2.3. Dị vật phế quản bỏ quên. - Tiền sử nghi ngờ hoặc có hội chứng xâm nhập. - Khò khè chỉ nghe ở phổi có dị vật, thường bên phải (P). - Phim phổi: Có hình ảnh ứ khí 1 bên phổi: phế trường tăng sáng, bóng tim bị đẩy lệch về bên đối diện, vẫn còn thấy nhu mô phổi (chụp cả hai thì để so sánh, thì thở ra vẫn có ứ khí). 6.2.4. Lao nội mạc phế quản hay hạch lao chèn ép phế quản. Tổn thương có thể có 3 dạng: U sùi, loét, xơ hóa làm hẹp lòng phế quản. Để chẩn đoán nhờ sinh thiết (nội soi), niêm mạc phế quản. Làm thêm các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: BK, IDR. 6.2.5. Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: Thường gặp ở trẻ nhỏ, hay khò khè, ọc sữa, chậm lên cân hay kèm theo viêm thanh quản. Điều trị thuốc dãn phế quản không thấy hiệu quả rõ rệt, nhưng dùng thuốc chống trào ngược thì cải thiện rõ tình trạng khò khè. Chẩn đoán nhờ vào độ PH thực quản. 7. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng thở Khó thở Khi đi lại Khi noùi chuyeän Caû khi nghæ Noùi chuyeän Töøng caâu Noùi töøng cuïm töø Noùi töøng töø Nhòp thôû Taêng < 30% Taêng töø 30 – 50 % Taêng > 50% Côn ngöng thôû, tím taùi Maïch Bình thöôøng Nhanh<120 l/ph 140l/ ph >5tuoåi:>120l/ ph Nhòp tim chaäm Tri gíac Coù theå kích thích Thöôøng kích thích Kích thích Lô mô, meâ Co keùo cô hoâ haáp phuï Khoâng Co loõm ngöïc vaø treân öùc vöøa Co loõm ngöïc vaø treân öùc naëng Cöû ñoäng ngöïc buïng ngöôïc chieàu Khoø kheø Thì thôû ta Hai thì aâm pheá baøo giaûm Maát khoø kheø SaO2 > 95% 91-95% < 90% PEFR > 80% 60-80% < 60% PaO2 Bình thöôøng > 60 mmHg < 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg 45 mmHg 8. PHAÂN LOAÏI ÑOÄ NAËNG BEÄNH HEN PHEÁ QUAÛN Baäc Trieäu chöùng CT veà ñeâm PEF Baäc 4, naëng keùo daøi - Lieân tuïc - Giôùi haïn hoaït ñoäng theå löïc Thöôøng xuyeân - PEF  60% lyù thuyeát - Ñoä thay ñoåi > 30% Baäc 3, Vöøa keùo daøi - Moãi ngaøy - Söû duïng 2 giao caûm moãi ngaøy. - Côn aûnh höôûng hoaït ñoäng. > 1laàn/tuaàn - 60% < PEF  80% lyù thuyeát. - Ñoä thay ñoåi > 30% Baäc 2, - 1 laàn/tuaàn, > 2laàn/ -  80% lyù thuyeát Nheï. keùo daøi nhöng < 1laàn/ngaøy thaùng - Ñoä thay ñoåi 20- 30% Baäc 1, Töøng côn - Côn < 1laàn/tuaàn - Khoâng coù trieäu chöùng vaø PEF bình thöôøng giöõa caùc côn.  2 laàn/thaùng -  80% lyù thuyeát - Ñoä thay ñoåi < 20% 9. ÑIEÀU TRÒ 9.1. Thuoác ñieàu trò hen pheá quaûn 9.1.1. Chaát giao caûm: - Caùc thuoác thöôøng ñöôïc söû duïng:  Adrenaline (taùc duïng , 1, 2).  Isoproterenol (taùc duïng 1, 2).  Salbutamol, Terbutaline ( taùc duïng choïn loïc 2). - Lieàu löôïng: a. Adrenaline 0,1% lieàu 0,01ml = 0,01mg/kg/laàn, toái ña 0,3 mg/laàn tieâm dda. Coù theå laäp laïi toái ña 3 laàn caùch nhau 20 phuùt. b. Salbutanol (Ventoline) - Khí dung: 0,15mg/kg/laàn pha vôùi NaCl 9‰ cho đủ 3ml phun khí dung dưới nguồn oxy 06 lít/phút trong 15 phút có thể lập lại sau 20 phút. - Uống = 0,1 mg/kg mỗi 8 giờ. - Truyền tĩnh mạch = 4-6 g/kg tiêm TM chậm trong 10 phút. Sau đó truyền duy trì 0,1-1g/kg/phút, tăng liều dần đến khi có tác dụng Liều tối đa 4g/kg/phút. 9.1.2. Methyl Xanthines - Uống: Theophylline 10-15 mg/kg/ngày chia 3 lần. - Tĩnh mạch: Aminophylline (Diaphylline 4,8%)  Tấn công = 5-7mg/kg/ lần pha với 20ml glucose 5% hoặc NaCl 9‰ tiêm TM chậm trong 15 phút. Nếu bệnh nhân có dùng Theophylline trước đó 8 giờ thì liều tấn công 3-5 mg/kg/lần.  Duy trì: 1mg/kg/giờ pha vào dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ nhỏ giọt TM liên tục không quá 12 giờ. Tổng liều tấn công và duy trì không quá 20mg/kg/ngày. 9.1.3. Chất kháng Acetylcholine: Ipratropium (Atrovent) khí dung liều 0,250 mg/lần ở trẻ nhỏ. 0,500mg/lần ở trẻ lớn. 9.1.4. Cromolin sodium: Dự phòng cơn hen PQ Liều 20-40mg/ lần phun khí dung 2-4 lần trong ngày. 9.1.5. Kháng Histamin tổng hợp: Zaditen = - 6 tháng  3 tuổi = 0,5 mg/lần, uống 2 lần sáng và chiều sau ăn. - > 3 tuổi = 1mg/lần, uống 2 lần sáng và chiều sau ăn. Thời gian điều trị trung bình 2-3 tháng. 9.1.6. Corticoides: Là thuốc không thể thiếu trong trong điều trị hen PQ. * Chỉ định: - Điều trị cắt cơn hen PQ cấp.  Cơn hen PQ nhẹ không đáp ứng sau điều trị ban đầu bằng thuốc dãn PQ.  Cơn hen PQ trung bình và nặng. * Liều lượng:  Cơn nhẹ và trung bình: Prednisone hoặc Prenisolone 1-2mg/kg/ngày uống trong 3-5 ngày.  Cơn hen PQ nặng = Methyl Prenisolone (Solumedron) Liều 1-2mg/kg mỗi 6 giờ TM. Hydrocortisone 5-7mg/kg mỗi 6 giờ TM. - Điều trị dự phòng = Bệnh hen PQ kéo dài (từ bậc 2 trở lên)  Corticoides dạng hít.  Corticoides toàn thân = hen PQ bậc 4 hoặc 3. 9.1.7. Thuốc kháng Leucotrienes: dùng trong điều trị phòng ngừa cơn hen PQ. - Montelukast = 5mg/lần/ngày uống trẻ  2 tuổi. - Zafirlulast = 10mg – 2 lần/ ngày uống trẻ  7 tuổi. 9.1.8. Magnesium Suffate = điều trị hen PQ nặng liều = MgSO4 50%. Tấn công = 0,1ml/kg (50mg/kg) truyền TM trong 20 phút. Duy trì = 0,06ml/kg/giờ (30mg/kg/giờ) 9.1.9. Anti IgE Chỉ định  12 tuổi bị hen PQ bậc 3 hoặc 4, có cơ địa dị ứng. Đường dùng: chích dưới da. Giới hạn sử dụng do giá thành cao. 9.2. Điều trị hen phế quản: 9.2.1. Phác đồ điều trị cắt cơn hen PQ cấp: a. Cơn hen PQ nhẹ và trung bình: - Điều trị ban đầu:  Khí dung 2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút nếu chưa cắt cơn.  Thuốc: + Salbutamol: 0,15mg/kg/liều. Liều tối thiểu 1,25mg/lần Tối đa 5mg/lần.  Nếu cơn nhẹ hoặc không có máy khí dung có thể dùng bình định liều (MDI) 2 xịt mỗi 20 phút lập lại 3 lần nếu chưa cắt cơn.  Chỉ định Corticoides uống khi: + Cơn hen PQ trung bình. + Cơn hen PQ nhẹ không đáp ứng hoặc đáp ứng không hoàn toàn sau liều 2 giao cảm đầu tiên. + Bệnh nhân đang điều trị Corticordes hoặc có tiền căn cơn hen PQ nguy kịch đã nằm khoa hồi sức. - Điều trị tiếp theo:  Đáp ứng tốt: Bệnh nhân hết khó thở không nghe ran rít SaO2  95%. Tiếp tục 2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu. Prednisone uống nếu đã dùng trong 5-7 ngày.  Đáp ứng không hoàn toàn: Giảm khó thở, còn nghe ran rít hoặc hết khó thở nhưng cơn tái phát trong vòng 3 giờ. + Khí dung 2 giao cảm mỗi giờ (tối đa 3 giờ) cho đến khi cắt được cơn. + Prednisone uống.  Không đáp ứng = điều trị như cơn hen nặng. b. Cơn hen PQ nặng: - Điều trị ban đầu:  Thở oxy để duy trì SaO2 92-96%.  Khí dung 2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn.  Methyl Prednisolone: 1-2mg/kg mỗi 6 giờ TM hoặc Hydrocortisone 5-7mg/kg mỗi 6 giờ TM. - Điều trị tiếp theo:  Đáp ứng tốt: + Tiếp tục 2 giao cảm khí dung mỗi 2-4 giờ trong 24 giờ. + Tiếp tục Methyl Prednisolone liều như trên trong 48 giờ, sau đó giảm liều dần và thay thế bằng Prednisone uống trong 5-7 ngày.  Không đáp ứng (sau 1 giờ điều trị): Nằm khoa hồi sức. + Tiếp tục khi dung 2 giao cảm liên tục hoặc mỗi giờ cho đến khi cắt cơn. + Anticholinergic: Ipratropium 0,250-0,500mg/lần khí dung mỗi 4-6 giờ. + Tiếp tục Methyl Prednisolone hoặc Hydrocortisone TM mỗi 6 giờ liền như trên. + Cân nhắc 2 giao cảm truyền TM. . Salbutamol liều tấn công 4-6 g/kg truyền TM trong 10 phút/ Liều duy trì: 0,1- 1g/kg/ phút tăng dần mỗi 0,1g/kg/phút đến khi có đáp ứng. Liều tối đa 4g/kg/p