Bài giảng Bệnh ho gà

giết chết. trong 20.134 trường hợp ho gà được báo cáo cho Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) từ năm 1997 – 2000 cho thấy 49% xảy ra ở trẻ trên 10 tuổi. trẻ sơ sinh ít bị hơn do nhận được kháng thể từ mẹ nhưng cũng có thể mắc bệnh do một số bà mẹ không có kháng thể truyền cho con. Một số nghiên cứu khác nhấn mạnh, có đến 20-30% người lớn bị ho kéo dài trên 1 tuần là bệnh ho gà. Mặc dù nhiều báo cáo cho thấy ho gà ở người lớn ít hơn nhưng có thể truyền bệnh cho trẻ em trong khi chăm sóc trẻ em đặc biệt trẻ nhỏ chưa có miễn dịch, nên chủng ngừa bằng vaccin được làm bằng các thành phần của vi khuẩn cũng được đề nghị dùng cho những đối tượng này. 4. SINH BỆNH HỌC Sau khi xâm nhập vào đường hô hấp, vi khuẩn gắn kết vào tế bào biểu mô có tiêm mao của đường hô hấp nhờ các yếu tố FHA, LPF, PRN, và lông tua Tại đây vi khuẩn sinh sản và gây tổn thương đường hô hấp tạo nên cơn ho. Tuy nhiên cơ chế tạo ra cơn ho đặc biệt chưa được biết rõ. Người ta nghĩ đến vai trò của các độc tố. Các tác giả cho rằng các loại độc tố như độc tố khí quản, độc tố hoại tử biểu bì ,tàn phá cơ chế làm sạch đường hô hấp của các tiêm mao và tạo ra cơn ho đặc biệt của bệnh. Còn độc tố ho gà đóng vai trò làm tổn thương đường hô hấp và làm gia tăng bạch cầu lympho Bảng: các thành phần của vi khuẩn B. pertussis và vai trò của chúng trong cơ chế bệnh sinh và đáp ứng miễn dịch Thành phần Vai trò gây bệnh Khả năng tạo miễn dịch PT (LPF) Tấn công, tăng Lymphocyte Có FHA Làm tổn thương tế bào Ít Ngưng kết tố (PRN, fimbriae) Tấn công Có Protein màng ngoài Không biết Có ACT Kích thích gia tăng phagocyte Làm tổn thương tế bào Không biết Nội độc tố Gây sốt, phản ứng tại chỗ (ho) Không biết TCT (độc tố khí quản) Ức chế hoạt động lông mao Không biết Làm tổn thương tế bào HLT Làm tổn thương tế bào Không biết 5. LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của bệnh ho gà đa dạng. Ở trẻ em thường nặng hơn trẻ vị thành viên và Bệnh ho gà 3 người lớn, đặc biệt khi đã có chủng ngừa bệnh thường nhẹ, có khi không có triệu chứng lâm sàng. Ở những bệnh nhân đã có miễn dịch một phần, giai đoạn viêm long thường ngắn hoặc không có, ho cơn và hiện tượng tăng bạch cầu lympho cũng vắng mặt. 5.1. Thòi kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh thay đổi từ 1-3 tuần, trung bình 7-10 ngày. Thời kỳ này bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng 5.2. Thời kỳ khởi phát Còn gọi là thời kỳ viêm long đường hô hấp. Thời kỳ này kéo dài từ vài ngày đến 1 tuần. Giai đoạn này vi khuẩn tập trung nhiều nhất trong đường hô hấp nên tỉ lệ tìm thấy VK cao nhất ở giai đoạn này. Biểu hiện lâm sàng chính ở giai đoạn này là triệu chứng viêm long đường hô hấp và triệu chứng ho ,rất khó phân biệt với triệu chứng viêm long đường hô hấp trong nhiễm siêu vi trùng Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, chảy nước mũi, hắt hơi, khàn giọng, nuốt đau, kết mạc mắt đỏ, đôi khi sốt nhẹ. Khám họng thấy họng đỏ ít, hạch hạnh nhân to ít. Ho thường gặp là ho khan. Lúc đầu xuất hiện về đêm, từng cơn ngắn. Sau đó cơn dài hơn và nhiều cơn hơn, rồi chuyển sang ban ngày. Kèm theo cơn ho, bệnh nhân nôn ói nhiều đàm nhớt. Đặc điểm của cơn ho trong bệnh ho gà là không giảm ho đối với những thuốc giảm ho thông thường. Ở giai đoạn này, tổng trạng bệnh nhân còn tốt. 5.3. Thời kỳ toàn phát Còn gọi là thời kỳ ho cơn. Triệu chứng điển hình của thời kỳ này là cơn ho đặc biệt. Chính cơn ho đặc biệt này gây ra nhiều biến chứng cho bệnh nhân. Cơn ho xuất hiện bất chợt lúc trẻ đang chơi, đang bú hoặc bị xúc động như quấy khóc, sợ hãi vv Cơn ho bắt đầu bằng một tràng dài rũ rượi với 15-20 tiếng, ho không thể kìm chế được. Sau đó trẻ ngưng ho và một tiếng hít sâu nghe “ót” như tiếng gà gáy. Tiếp theo là những cơn ho khác nối tiếp nhau cho đến khi trẻ khạc ra được một chất nhớt màu trắng như tròng trắng trứng, lúc này cơn ho mới dừng hẳn. Trong cơn ho, trẻ tím tái, mặt đỏ, lưỡi thè ra, tĩnh mạch cổ nổi lên, vẻ mặt bơ phờ mệt nhọc kéo dài khoảng 30 phút; sau đó mới hồi phục dần. Mỗi ngày có thể xuất hiện khoảng 30 cơn ho, chủ yếu về ban đêm. Sau cơn trẻ có thể ói nhiều. Giữa các cơn trẻ hầu như khỏe mạnh, tuy nhiên tổng trạng suy sụp dần nếu bệnh kéo dài. Thăm khám có thể thấy mi mắt phù nề, kết mạc mắt sung huyết, cũng có thể có xuất huyết, đôi khi có tử ban điểm ở mặt. Phổi nghe có thể có ran ngáy hoặc ran rít. Bệnh nhân hầu như không sốt hoặc chỉ có sốt nhẹ. Sốt cao là dấu hiệu của bội nhiễm phổi. Những biểu hiện đặcbiệt Ở trẻ nhỏ cơn ho có thể không điển hình. Những trẻ có những triệu chứng ói mửa đi kèm cơn ho rất gợi ý đến bệnh ho gà mặc dù không có tiếng “ót” trong cơn ho. Ở trẻ sơ sinh hầu như không có cơn ho điển hình, trẻ chỉ tím tái và ngưng thở nhiều lần, đôi khi ngưng thở kéo dài. Ở những bệnh nhân đã có miễn dịch một phần, giai đoạn viêm long đường hô hấp thường ngắn hoặc không có, ho cơn và hiện tượng tăng bạch cầu lympho cũng không thấy hiện diện. 5.4. Thời kỳ lui bệnh Sau 3-4 tuần, các triệu chứng lâm sàng giảm dần: cơn ho thưa dần, giảm mức độ nặng, trẻ giảm ói, ăn uống khá hơn. Tuy nhiên thời kỳ này kéo dài hàng tuần. Đối với những trường hợp nặng, một số bệnh nhân có thể bị bội nhiễm các loại vi trùng khác giống như nhiễm siêu vi đường hô hấp. 6. CẬN LÂM SÀNG Bệnh ho gà 4 6.1. Công thức máu Bạch cầu máu gia tăng từ 15.000-50.000 BC/ml máu, tỉ lệ lymphocyte – bao gồm lympho B và T – chiếm đến 50-70%. Lymphocyte tăng cao nhất ở cuối giai đoạn khởi phát và khởi đầu giai đoạn ho cơn. Ở tuổi thanh niên, người lớn và người có miễn dịch một phần với bệnh ho gà, lymphocyte tăng ít hơn. Gần đây, một số tác giả cho rằng hiện tượng gia tăng bạch cầu lympho có liên quan đến tử vong ở trẻ em bị ho gà. Các tác giả lý giải có lẽ do có hiện tượng kết tụ tế bào lympho làm gia tăng áp lực phổi. 6.2. X-quang phổi Có thể thấy hiện tượng viêm phổi, xẹp phổi, rốn phổi đậm hoặc mờ góc sườn hoànhvv 6.3. Phân lập tác nhân gây bệnh Vi khuẩn B. pertussis và B. parapertussis là trực khuẩn Gram âm nhỏ khó phân lập trong canh cấy thông thường. Tuy nhiên, trong môi trường chuyên biệt, vi khuẩn có thể được phân lập trong phết nhớt cổ họng với tỉ lệ cao. Que dùng để phết nhớt cổ họng có chứa calcium alginate hoặc Dacron polyester được sử dụng phổ biến vì acid béo trong bông có thể kích thích vi khuẩn phát triển, tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn khi sử dụng tăm bông phết nhớt cổ họng là 80-90% nếu bệnh phẩm được lấy ở giai đoạn sớm của bệnh. tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn cao nhất trong nhớt cổ họng ở 2 tuần đầu của bệnh (giai đoạn viêm long phế quản). Ở giai đoạn ho cơn, tỉ lệ phân lập vi khuẩn thấp hơn. Sau khoảng 4 tuần, vi khuẩn ít được phát hiện. Những bệnh nhân nhiễm HIV, khi bị ho gà tìm thấy vi khuẩn có thể hiện diện kéo dài trong phết cổ họng. Môi trường lý tưởng nhất dùng để cấy B. pertussis và B. parapertussis là môi trường Bordet – Gengou (thạch máu, glycerin, khoai tây và các kháng sinh như Cephalexin, Penicillin, hoặc Methicillin) hoặc môi trường Regan – Lowe. Môi trường Regan – Lowe chứa Kanamycin là chất bổ sung có thể ức chế sự phát triển những vi khuẩn chí trong phết họng. Vi khuẩn sẽ mọc ở nhiệt độ 360C trong vòng 5-7 ngày. Hiện nay, mặc dù kỹ thuật PCR được sử dụng rộng rãi, cấy- tìm vi khuẩn vẫn được duy trì nhằm xác định loại vi khuẩn, mức độ và tính kháng thuốc, xác định phenotype, genotype của vi khuẩn mà kỹ thuật PCR chưa xác định được. 6.4. Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) Kỹ thuật PCR có thể phát hiện nhanh DNA của vài vi khuẩn Bordetella trong nhớt cổ họng. Kỹ thuật được sử dụng trong điều tra cũng như trong chẩn đoán lâm sàng và được chứng minh có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao. Kỹ thuật cũng được cải tiến để phát hiện Bordetella pertussus, các đoạn mồi dùng trong kỹ thuật này có nguồn gốc từ các gen ACT, PT. Một nghiên cứu của Edelman và cộng sự cho thấy kỹ thuật này nhạy hơn kỹ thuật nuôi cấy . Các tác giả chứng minh, vào ngày thứ 7 sử dụng kháng sinh, tất cả mẫu đàm đều âm tính nếu dùng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm trong khi đó có đến 56% còn dương tính nếu dùng kỹ thuật PCR. Tuy nhiên, nếu DNA chưa bị huỷ sau khi vi khuẩn bị giết chết thì xét nghiệm có thể cho kết quả dương tính cao. 6.5. Phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp B. pertussus có thể được phát hiện trực tiếp trong phết nhớt cổ họng bằng phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp DFA. Tuy nhiên, test này cần kỹ thuật viên có kinh nghiệm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test khoảng 60% và 90%, theo thứ tự. 6.6. Chẩn đoán huyết thanh học - Phương pháp ELISA được sử dụng để đo lường các kháng thể chống PT, FHA, và các ngưng kết tố khác. - Các phương pháp ELISA, kháng thể huỳnh quang trực tiếp (FA), kết hợp bổ thể tìm kháng thể IgM, IgG, IgA kháng B. pertussis và B. parapertussis Tuy nhiên, các phương pháp này ít có giá trị chẩn đoán vì các kháng thể xuất hiện muộn. Bệnh ho gà 5 7. BIẾN CHỨNG Hầu hết biến chứng của bệnh ho gà do cơn ho gây ra. Biến chứng thường gặp nhất là biến chứng của đường hô hấp và hệ thống thần kinh trung ương: 7.1. Bội nhiễm phổi Là biến chứng thường gặp nhất của ho gà, đặc biệt ở trẻ em (20%). Đây là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tủ vong ở trẻ dưới 3 tuổi. Bội nhiễm phổi xảy ra do bệnh nhân hít mạnh trong cơn ho hoặc do nôn ói hoặc do cơ chế làm sạch đường hô hấp tự nhiên bị suy yếu ,do tác động của các độc tố TCT, ACT, PT. Vi khuẩn gây viêm phổi thứ phát trong bệnh ho gà thường là S. pneumoniae, H. influenza, S. pyogenes và S. aureus. Trẻ sốt tăng đột ngột, thay đổi nhịp thở , nghe phổi có ran nổ, ran ngáy, xquang phổi có hình ảnh viêm phổi. 7.2.Viêm phổi do vi khuẩn ho gà Có biểu hiện lâm sàng nặng, gặp ở trẻ chưa có miển dịch với bệnh ho gà. 7.3.Biến chứng do cơn ho - Xẹp phổi do bệnh nhân hít sâu và mạnh kéo theo đàm nhớt vào phổi gây tắc các phế quản nhỏ dẫn đến xẹp phổi . - Khí phế thủng do ứ khí . - Tràn khí màng phổi do vở phế nang gặp ở những bệnh nhân có nhiều cơn ho dữ dội . 7.4.Biến chứng thần kinh - Viêm não- màng não:Biến đổi bất thường dịch não tuỷ ,biến chứng này ít gặp. - Co giật : cơn ho kéo dài làm thiếu oxy não . - Xuất huyết não màng não:gặp ở trẻ có cơn ho mạnh và kéo dài hoặc có dị dạng mạch máu não. - Chậm phát triển trí tuệ nếu như có cơn ngừng thở. 7.4. Biến chứng khác - Xuất huyết võng mạc, kết mạc mắt, xuất huyết dưới da ở mặt . - Sa trực tràng, lồng ruột, thoát vị bẹn, thoát vị rốn . - Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan; suy dinh dưỡng. 8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh ho gà cần chuẩn đoán phân biệt với những bệnh lý đường hô hấp kéo dài trên 14 ngày nhưng không có biểu hiện sốt, mệt mỏi, đau cơ, phát ban, đau họng, khàn tiếng, thở nhanh, khò khè, phổi có ran. 8.1. Nhiễm Adenovirus Hầu hết bệnh nhân bị sốt, đau họng, viêm kết mạc mắt, đau nhức mình mẩy; đôi khi kèm tiêu chảy, nôn ói. Khám lâm sàng có thể phát hiện viêm họng, phổi có ran ngáy. Những dấu hiệu này có thể kéo dài từ 3-7 ngày. Tuy nhiên, cơn ho kiểu ho gà có thể xảy ra ở một số ít trường hợp. 8.2. Nhiễm Mycoplasma Bệnh gây ra ho kéo dài nhưng thường có sốt, nhức đầu và có ran ở phổi. 8.3. Nhiễm RSV (Respiratory Syncytial Virus) RSV gây bệnh chủ yếu ở đường hô hấp dưới ở trẻ em. Triệu chứng thường gặp là triệu chứng của viêm phổi, viêm phế quản, viêm khí phế quản. Bệnh nhân có các triệu chứng báo trước như mũi sung huyết, khàn giọng, viêm thanh quản, sốt nhẹ 2-4 ngày; sau đó bệnh nhân ho, khó thở, thở nhanh, co kéo liên sườn. 8.4. Á cúm Bệnh ho gà 6 Parainfluinza virus gây bệnh chủ yếu ở đường hô hấp trên. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là viêm tắc thanh quản với triệu chứng ho ông ổng như chó sủa, đau họng, thở có tiếng rít thanh quản, tím tái do thiếu oxy não rất thường gặp ở trẻ có viêm phổi. 8.5. Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi ở bệnh nhân điều trị nội và ngoại trú (5-10%). Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu với triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên như chảy mũi nước, đau họng, khàn giọng, sốt và ho. Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng với ho và mệt mỏi mặc dù được điều trị thích hợp. 8.6. Viêm phổi do S. pneumoniae S. pneumoniae có thể gây bệnh lý phế quản ở trẻ lớn và người lớn kéo dài rất khó phân biệt với bệnh ho gà. 8.7. Viêm họng mạn tính Bệnh nhân thường không sốt, ho kéo dài, có cảm giác ngứa, nhột ở vùng họng trước khi ho. 8.8.Dị vật đường thở: Bệnh nhân có hội chứng xâm nhập và hội chứng suy hô hấp cấp vv 9. ĐIỀU TRỊ 9.1. Kháng sinh Mục đích sử dụng kháng sinh trong bệnh ho gà là để rút ngắn thời gian bệnh nhằm giảm biến chứng và tử vong, đặc biệt ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Do đó, kháng sinh được chọn phải nhạy cảm và đạt nồng độ điều trị tại niêm mạc đường hô hấp. Có nhiều kháng sinh điều trị được bệnh ho gà. Tuy nhiên, kháng sinh được lựa chọn nên dựa trên nguyên tắc: hiệu quả, không độc tính, dễ sử dung và rẻ tiền. - Erythromycin là kháng sinh được ưa chuộng nhất vì đáp ứng được những tiêu chuẩn trên Liều lượng : 40 – 50 mg/kg/ngày. Tối đa 2 gram/ ngày, chia 4 lần, uống. Sau sử dụng, cơn ho có thể giảm nhanh, nhưng thời gian điều trị nên kéo dài 14 ngày để tránh tái phát. - Sulfamethoxazole – Trimethoprim (TMP – SMZ) cũng là kháng sinh được ưa chuộng trong điều trị ho gà. Thường được dùng trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp Erythromycin . Thuốc đạt nồng độ cao trong huyết thanh và đến đường hô hấp tốt. Liều lượng: 48 mg/kg/ngày Thời gian điều trị 14 ngày - Clarithromycin. Thuốc cũng được đánh giá có hiệu quả và an toàn. Liều lượng: 15mg/kg/ngày, chia 2 lần, tối đa 1 gram/ ngày, Thời gian điều trị 7 ngày - Azithromycin. Một nghiên cứu không so sánh của Azithromycin điều trị ho gà với liều lượng 10mg/kg/ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày trong 4 ngày kế tiếp cho thấy trong 34 trường hợp ho gà có 33 trường hợp âm tính sau 2-3 ngày điều trị khi nuôi cấy hoặc dùng kỹ thuật PCR. - Các kháng sinh khác như: Tetracycline, Chloramphenicol, Gentamicin, Streptomycin cũng có tác dụng điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này ít được ưa chuộng vì độc tính hoặc vì cách sử dụng của thuốc. Ampicillin tỏ ra không có hiệu quả nên được khuyến cáo không nên sử dụng, Augmentin được chọn phối hợp khi có bội nhiễm . 9.2. Điều trị triệu chứng - Globulin miễn dịch chống vi khuẩn ho gà có thể làm giảm mức độ nặng của bệnh, đặc biệt ở những trẻ có nguy cơ có biến chứng nguy hiểm hoặc tử vong. - Corticoides có thể làm giảm số lượng cơn ho, mức độ nặng của bệnh, rút ngắn thời gian của cơn ho và rút ngắn thời gian bệnh: +Betamethasone: 0,075 mg/kg/ ngày, uống Bệnh ho gà 7 +Hydrocortisone succinate: 30 mg/kg/ngày, tiêm bắp +Prednisolone 1-2 mg/Kg/ngày Tuy nhiên, thuốc chỉ nên sử dụng ở những trẻ em bị ho gà có dấu hiệu đe dọa đến tính mạng Corticoides dạng khí dung cũng được đánh