Bài giảng Bệnh lý tuyến giáp

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP BS HUỲNH TẤN ĐẠT BM NỘI TIẾT- ĐHYD TPHCM Nội dung 1. Giải phẫu, sinh lý tuyến giáp 2. Xét nhiệm chức năng tuyến giáp 3. Hội chứng cường giáp: basedow 4. Suy giáp 5. Bướu giáp đơn thuần. GIẢI PHẨU –SINH LÝ TUYẾN GIÁP  TG nằm ở trước cổ.  Gồm 2 thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, mỗi thuỳ # 2x3x6 cm Chức năng TG  Tuyến nội tiết: tổng hợp, dự trữ và bài tiết hormon tuyến giáp : Thyroxin (T4), triiodothyronin (T3)  Tế bào C tuyến giáp còn tiết calcitonin, có vai trò trong chuyển hóa canxi. TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP TỔNG HỢP HORMON GIÁP Nhu cầu iod: 150 – 200 g / ngày  I- + H2O2  I2 + ½O2 + H2O  TPO : thyroid peroxidase,nằm trong màng tb, cũng là kháng nguyên của TG  I2 + Tg Tg - MIT, DIT Phản ứng kết đôi :  MIT + DIT  T3  DIT + DIT  T4 GIẢI PHẨU –SINH LÝ TUYẾN GIÁP  Chức năng hormon giáp - Ảnh hưởng đến sự phát triển và tăng trưởng ( hệ xương, thần kinh trung ương) - Tạo nhiệt = tăng Chuyển hoá cơ bản - Tim mạch: tăng lưu lượng dòng máu, tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim. - Thần kinh trung ương, giấc ngủ - Chuyển hoá lipid GIẢI PHẨU –SINH LÝ TUYẾN GIÁP Chuyển hoá hormon giáp  Ơû ngoại biên 80% T3 do T4 chuyển thành tại tuyến yên, gan, thận..  Hormon giáp => đa số được khử iod tại mô ngoại biên, bài tiết qua phân, nước tiểu Lượng nhỏ chuyển hóa tại gan, bài tiết qua thận  99,98% T4 & 99,7% T3 gắn với protein, lượng hormon tự do rất thấp. CƠ CHẾ ĐIỀU HOÀ Vùng hạ đồi TRH Tuyến yên TSH T3, T4 tự do Tuyến giáp TRH, TSH kích thích TG tăng Sx hormon giáp. T3, T4 ảnh hưởng tiết TSH. II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 1- Nồng độ hormon giáp /máu: Tăng trong cường giáp Giảm trong suy giáp - T4 toàn phần 4 – 12 g /dL - T3 toàn phần 80 – 160 ng/dL - FT4 0,8 – 2,4 ng/ dL - FT3 0,2 – 0,52 ng / dL II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 2- Nồng độ TSH / máu Bt: 0,1 – 4 UI/ ml Giúp chẩn đoán vị trí bệnh lý  Cường giáp, TSH tăng => NN tuyếân yên  Cường giáp, TSH giảm => NN tuyếân giáp  Suy giáp, TSH giảm => NN tuyếân yên Suy giáp, TSH tăng => NN tuyếân giáp II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 3- Xét nghiệm máu khác: một số bất thường:  Cholesterol máu: Giảm trong CG, tăng trong SG.  Kali máu: có thể giảm trong CG.  Đường huyết có thể tăng trong CG.  Calci máu: có thể tăng trong CG.  Men gan có thể tăng trong CG hoặc SG. II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 4- Kháng thể kháng tuyến giáp: Bệnh lý tự miễn: Basedow, viêm giáp Hashimoto. - Antimicrosome = TPO Ab (Thyroid Per Oxydase Antibody) - Anti Thyroglobulin (Tg Ab) Ít nhạy cảm và đặc hiệu hơn TPO Ab - Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb): đặc hiệu cho bệnh Basedow. II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 5- Độ tập trung iod phóng xạ I131 (1) Basedow (2) Bình thường (3) Cường giáp do thuốc , viêm giáp hay Suy giáp 1 2 3 6- Xạï hình tuyến giáp với Iod đồng vị phóng xạ: Nhân nóng Nhân lạnh Xạ hình bằng Technitium 99m II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 7- Siêu âm tuyến giáp  Đo kích thước TG.  Đánh giá mật độ TG.  Phát hiện nhân giáp, hướng dẫn chọc dò sinh thiết.   nhân đặc và nang TG.  Siêu âm Doppler TG: giúp chẩn đoán một số trường hợp Basedow II- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP 8- Chọc dò sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)  Tầm soát ung thư tuyến giáp  Thực hiện ở bướu giáp nhân. III- HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP  ĐỊNH NGHĨA: Hội chứng cường giáp (Thyrotoxicosis): gồm các triệu chứng lâm sàng gây nên do hormon giáp tăng cao và tăng thường xuyên trong máu. III- HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Rối loạn điều hoà nhiệt: sợ nóng, đổ mồ hôi nhiều, da ấm ẩm và mịn. - Tr/ chứng tim mạch- hô hấp: hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, khó thở thường xuyên nếu CG nặng. Khám mạch nhanh > 100 lần/phút, nảy mạnh. Tiếng tim T1 mạnh. Huyết áp tâm thu cao, tâm trương thấp. III- HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Thần kinh: Thay đổi tính tình, dễ bị kích thích, thích hoạt động, khó ngủ, mất ngủ. Khám có dấu run đầu ngón tay, nặng run toàn thân. - Tiêu hoa ù: Ăn nhiều nhưng sụt cân, thể trạng gầy sút. Dễ bị tiêu chảy. - Cơ : yếu cơ, teo cơ III- HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Triệu chứng sinh dục: ở nữ gây thiểu kinh, vô kinh. Dễ bị vô sinh, sảy thai. Ở nam gây giả nữ hoá (vú to nam giới) - Triệu chứng mắt: mắt sáng long lanh, co kéo cơ nâng mi trên. - Bướu giáp lớn: tùy nguyên nhân III- HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP CẬN LÂM SÀNG  T3, T4, FT4, FT3: tăng  TSH tăng nếu NN do tuyến yên, giảm nếu NN do tuyến giáp.  Độ tập trung iod phóng xạ, Xạ hình TG:  Tăng hấp thu iod : bệnh Basedow.  Giảm hấp thu iod : viêm giáp, CG do iod, do thuốc..  Siêu âm tuyến giáp IV- CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP 1- Chẩn đoán xác định: Khi đầy đủ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên. 2- CĐ phân biệt: Khi triệu chứng LS không điển hình. - Phân biệt rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh, run tay, đổ mồ hôi lạnh, sụt cân do ăn kém. - Cường giao cảm do u tủy thượng thận. - Do bệnh tuyến giáp: + Basedow, + Viêm tuyến giáp, + Cường giáp do dùng thuốc hormon giáp, + Do dùng iod, + Nhân độc tuyến giáp, + Bướu giáp đa nhân hoá độc - Nguyên nhân tuyến yên: u tiết TSH - Thai trứng, carcinom tế bào nuôi tiết quá nhiều hCG 2- Chẩn đoán nguyên nhân hội chứng cường giáp: IV- NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP 4.1 BỆNH BASEDOW - Nguyên nhân thường gặp - Bệnh tự miễn - Thường gặp ở nữ hơn nam, - Lâm sàng: hội chứng CG, bướu giáp to lan toả có âm thổi trên bướu, lồi mắt, và phù niêm trước xương chày. Bệnh Basedow: Cận lâm sàng Phù hợp h/chứng cường giáp - FT4, FT3 tăng • - TSH giảm • - Độ tập trung iod phóng xạ: Tăng hấp thu iod. • - Xạ hình tuyến giáp: TG lớn, tăng bắt xạ. • - Siêu âm tuyến giáp: TG lớn, độ phản âm kém, tăng tuần hoàn trên TG. • - KT kháng giáp tăng cao NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP 4.2 BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HOÁ ĐỘC  Thường gặp ở nữ lớn tuổi  Bướu giáp lớn diễn tiến lâu ngày, mới xuất hiện hội chứng CG.  Lâm sàng: bướu giáp to, nhiều nhân.  Hội chứng CG: nổi bật các triệu chứng tim mạch như rung nhĩ, suy tim..  Siêu âm TG: nhiều nhân.  Xạ hình: vùng tăng bắt xạ xen lẫn vùng giảm bắt xạ 4.2 BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HOÁ ĐỘC NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP 4.3 NHÂN ĐỘC GIÁP  Khám bướu giáp có một nhân.  Hội chứng cường giáp: Nổi bật triệu chứng tim mạch.  Xạ hình: Hình ảnh nhân tăng bắt xạ (nhân nóng) 4.4 VIÊM TUYẾN GIÁP  Thường cường giáp thoáng qua và tự giới hạn. NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP 4.5 CƯỜNG GIÁP DO THUỐC HAY QUÁ TẢI IOD - Hỏi tiền sử dùng thuốc hormon tuyến giáp hay thuốc chứa iod kéo dài. - Độ tập trung iod phóng xạ giảm - Xạ hình tuyến giáp không bắt xạ. 4.6 NGUYÊN NHÂN KHÁC: Hiếm gặp: u tuyến yên, thai trứng, carcinom tế bào nuôi ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW  NỘI KHOA  IOD PHÓNG XẠ  PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 5.1 Nội khoa a. Thuốc ức chế beta: giảm các TC ngoại biên của CG. - Liều propanolol: 40 - 120 mg/ ngày, uống 3 – 4 lần - CCĐ: suy tim, hen phế quản, bệnh lý mạch máu ngoại biên b. Thuốc kháng giáp tổng hợp: - Làm giảm tổng hợp hormon giáp. - PTU còn tác dụng giảm chuyển T4  T3 ở ngoại vi. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW Hai nhóm: Thiouracil và Imidazol - Điều trị tấn công 6 –8 tuần, duy trì 16 – 18 tháng. - Tác dụng phụ : - Nhẹ: phản ứng da, đau khớp, đau cơ. - Nặng: giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, viêm gan Nhược điểm: thời gian điều trị kéo dài .Tái phát cao (35 – 50%) sau ngưng thuốc. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW c- An thần d- Corticoid: - Dùng khi cường giáp nặng. - Tác dụng ức chế phóng thích hormon ra khỏi tuyến. - Liều: Dexamethasone 2mg uống hoặc tiêm mỗi 6 giờ. e- Vitamin nhóm B SUY GIÁP ĐỊNH NGHĨA Hội chứng SG: bệnh lý do nồng độ hormon giáp giảm thấp kéo dài trong máu. Nguyên nhân SG: do bất cứ bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng  tổng hợp không đủ hormone giáp trạng. 2- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1. Triệu chứng da niêm: -Mặt tròn như mặt trăng, ít biểu lộ tình cảm. Trán nhiều nếp nhăn=> già trước tuổi. Mi mắt phù. - Gò má hơi tím, dãn mạch . Môi dày hơi tím. - Lưỡi to, có dấu ấn răng, khàn tiếng, ù tai, giảm thính lực. - Bàn tay, bàn chân: da dầy, các ngón to, thô nhám. - Da thường khô, bong vảy. Lông, tóc khô, dễ rụng, móng tay, móng chân dễ gãy. SUY GIÁP TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.2. Triệu chứng giảm chuyển hóa:  Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, mặc áo ấm ngay cả mùa hè. Giảm tiết mồ hôi.  Uống ít, tiểu ít, có hiện tượng chậm bài niệu.  Cân tăng dù ăn uống ít, có giả phì đại cơ.  Táo bón kéo dài. 2.3. Triệu chứng tim mạch :  Nhịp tim thường < 60 l/p, HA tâm thu thấp.  Đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực, khó thở gắng sức.- Khám : mỏm tim đập yếu, diện tim rộng, tiếng tim mờ nhỏ. - Có thể tràn dịch màng ngoài tim. SUY GIÁP TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.4. Triệu chứng thần kinh - cơ:  Có hiện tượng giả phì đại kèm yếu cơ.  Cảm giác duỗi cứng cơ, giảm PXGX, bị vọp bẻ. 2.5. Triệu chứng tâm thần:  Thờ ơ, chậm chạp, trạng thái vô cảm.  Suy giảm hoạt động cơ thể, hoạt động trí óc, - Bướu giáp có thể to hay không to. - Rối loạn kinh nguyệt: thiểu kinh hay vô kinh, kèm chảy sữa, giảm bilido. SUY GIÁP 3- CẬN LÂM SÀNG - T3, T4, FT4, FT3 giảm - TSH giảm nếu NN do tuyến yên, TSH tăng nếu NN do tuyến giáp. - Xạ ký tuyến giáp: Giảm độ tập trung iod phóng xạ. - Siêu âm tuyến giáp :đánh giá kích thước và các bất thường của tuyến giáp. SUY GIÁP CẬN LÂM SÀNG - Các kháng thể kháng giáp: - Kháng thể kháng thyroglobuline > 1/2500 và kháng thể microsome > 1/50 cho phép nghĩ đến khả năng VG tự miễn. - Test Quérido: chẩn đoán nguyên nhân suy giáp tại TG hay tại tuyến yên. - Sinh thiết tuyến giáp qua chọc hút bằng kim nhỏ: phát hiện bất thường về mô học của TG. SUY GIÁP 4- CHẨN ĐOÁN 4.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH  Suy giáp = triệu chứng lâm sàng và quan trọng là CLS phù hợp. 4.2 Chẩn đóan nguyên nhân: có thể phân loại nguyên nhân theo các cách sau:  Chia ra theo vị trí giải phẩu  Chia theo tuổi mắc bệnh: bẩm sinh, mắc phải  Chia theo nguyên nhân có hay không có bướu giáp SUY GIÁP 5- NGUYÊN NHÂN 5.1. Suy giáp nguyên phát (tại TG): - Viêm giáp Hashimoto. - Tai biến do điều trị : Iode đồng vị phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp, điều trị thuốc KG tổng hợp. - Rối loạn chuyển hóa Iode: Thừa hoặc thiếu Iode. - Thiếu men tổng hợp hormone tuyến giáp bẩm sinh. - Viêm giáp bán cấp. - Lithium: Điều trị bệnh tâm thần. SUY GIÁP NGUYÊN NHÂN 5.2. Suy giáp thứ phát:  Suy tuyến yên gây giảm tiết TSH gặp trong: u tuyến yên, phẫu thuật tuyến yên, do tuyến yên bị phá hủy (Hội chứng Sheehan). 5.3. Suy giáp đệ tam cấp: Rối loạn chức năng vùng hạ đồi gây giảm TRH => giảm tiết TSH SUY GIÁP 6. ĐIỀU TRỊ Các chế phẩm dùng trong điều trị suy giáp :  L- T4 là thuốc được ưu tiên chọn để điều trị suy giáp  L - T3 ít dùng, chủ yếu để điều trị hôn mê SG  Trích tinh tuyến giáp (bột giáp đông khô) được trích từ tuyến giáp súc vật.  Dạng hỗn hợp T4 -T3 : 4/1, 5/1, 7/1 không cho thấy nhiều ưu điểm hơn L - T4. SUY GIÁP ĐIỀU TRỊ Liều lượng và cách theo dõi:  Người lớn: nên bắt đầu bằng liều nhỏ tăng dần : 25mcg/ngày LT4 tăng dần mỗi 2 -3 tuần từ 25 - 50mcg  Liều duy trì thường 150 - 200mcg/ngày.  Nếu bệnh nhân trẻ, SG không nặng và không có bệnh lý tim mạch kèm theo có thể bắt đầu ngay với liều 100mcg/ngày. SUY GIÁP - ĐIỀU TRỊ  Bệnh nhân > 60 tuổi, có bệnh lý mạch vành: Cần theo dõi thiếu máu cơ tim trên LS và ECG, dùng liều thấp < 75 - 100mcg/ngày, ± thuốc dãn mạch vành. Nặng có khi phải ngưng thuốc.  Trên LS và CLS cần phải theo dõi : - Cân nặng, Nhịp tim- Tình trạng táo bón, Đáp ứng linh hoạt, Cholesterol máu, T3 - FT4- TSH  Biểu hiện quá liều: nhịp tim nhanh, sụt cân nhanh, tiêu chảy, người nóng ấm là đã quá liều nên giảm bớt liều dùng. Bướu giáp đơn thuần  LS:  TG to lan tỏa hai thùy hay đa nhân.  TG không sưng không đau, không âm thổi..  LS không có tr/chứng cường hay suy giáp.  Nếu lớn nhiều có thể gây tr/chứng chèn ép..  CLS:  T3,T4, TSH bình thường.  Siêu âm : TG lớn, lan tỏa, đồng nhất hay không. Nguyên nhân - Thiếu iod tương đối do: giảm cung cấp, tăng nhu cầu: dậy thì, có thai.. - Rối loạn bẩm sinh tổng hợp hormon giáp - Nhiễm khuẩn - Dùng thức ăn có nhiều chất tạo ra thiocyanate gây phì đại TG như: khoai mì, măng, củ cải, susu... - Dùng thuốc : amiodarone, thuốc chứa iod,.. - Do một số bệnh lý gây mất hormon giáp quá mức - Thừa iod. - Suy dinh dưỡng Điều trị  Nội khoa: Hormon giáp  Phẫõu thuật: - Khi bướu lớn gây chèn ép - Bướu to, lớn nhanh. - Nghi ung thư hóa. - Bướu chìm sau xương ức.  Phòng ngừa thiếu hụt iod: muối iod, dầu iod tiêm, trộn iod trong nước, bột bánh mì