Bài giảng Bệnh suy thận mãn

được thanh trừ xuất Creatinine (tính bằng ml/phút) dựa trên tuổi (tính bằng năm), cân nặng (tính bằng kilô) và Creatinine (tính bằng µmol): - Phái nam: ( 140- tuổi) X cân nặng Thanh trừ xuất creatinin = (Kr) 0,814 X ( creatinin máu) - Phái nữ: ( 140 – tuổi) X cân nặng Thanh trừ xuất Creatinin = ( Kr) 0,85 X ( creatinin máu) Suy thận mãn gồm 5 giai đọan tùy thuộc vào thanh trừ xuất Creatinine: Giai đoạn Mô tả GFR ml/phút/1,73 m2 1 Tổn thương thận nhẹ, lọc thận bình thường hoặc tăng >90 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 – 89 3 Chức năng thận giảm vừa phải 30 – 59 4 Chức năng thận giảm nặng 15 – 29 5 Suy thận cần phải lọc thận nhân tạo và ghép thận <15 Tùy theo mỗi cá nhân và nguyên nhân gây suy thận mà hội chứng Ure máu xuất hiện sớm hay muộn. Tuy nhiên; hội chứng này xảy ra trong giai đọan nặng tất cả bệnh nhân suy thận mãn. 4. Giải phẩu bệnh lý 4.1. STM do viêm cầu thận mạn - Đại thể: 90% STM thấy cả 2 thận teo nhỏ, đều cả 2 thận, vỏ thận xám hoặc có những nốt trắng đỏ xen kẽ , nếu có HCTH thì vỏ thận dính chặt nhu mô thận, đài thận bể thận bình thường . 96 - Vi thể: cầu thận bị xơ hoá, teo nhỏ , quai mao mạch dính với vỏ nang Bowman; ống thận teo và xơ hóa ; mô kẽ thận xơ hóa và giãn rộng ; mạch máu thận thành dày do tổn thương thứ phát của tăng huyết áp. 4.2. STM do viêm thận bể thận - Đại thể: Thận teo nhỏ một bên hoặc cả 2 bên không đều, vỏ thận lồi lõm không đều; thận to khi có ứ nước, ứ mủ , đài bể thận giãn. - Vi thể: Tổn thương không đều, vùng tổn thương xen kẽ vùng lành . Tăng thể tích khoang kẽ giữa các Nephron; ống thận bị bao bọc bởi các dải xơ, ống thận teo lòng chứa coloit hoặc trụ hyalin; Thành nang Bowman dày lên và đậm đặc hyalin, tế bào biểu mô nang Bowman phì đại ; quai mao mạch bình thường. 5. Lâm sàng - H/C Phù: Phù trong suy thận do viêm cầu thận mạn: Phù mềm ấn lõm, có thể có cổ trướng, tràn dịch đa màng (màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn), phù thường nhẹ , ăn nhạt phù giảm. - Hội chứng thiếu máu (đẳng sắc): da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, mệt mỏi, giảm trí nhớ, tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mõm và nền tim, hồng cầu giảm, Hb giảm, Hematocrit giảm. - Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da: chỗ tiêm, va chạm; xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, môi rớm máu; xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hóa nôn ra máu, đi ngoài phân đen; xuất huyết võng mạc, xuất huyết não, tràn máu màng tim, màng phổi, giảm tiểu cầu, giảm Antiprothrombin, Ts kéo dài (>6phút). - Suy tim: tăng huyết áp, khó thở, ho (tăng huyết áp kịch phát có thể dẫn đến hen tim, phù phổi cấp đe dọa tính mạng, đây là một cấp cứu thường gặp của suy thận mạn) - Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đi lỏng, viêm hệ thống ống tiêu hóa và tuyến tiêu hóa. - Triệu chứng thần kinh, cơ: + Viêm TK ngoại biên: dị cảm, kiến bò, bỏng rát ở chân. + Giảm trí nhớ, tư duy kém, rối loạn tâm thần kinh , hôn mê. + Nấc, chuột rút, run, co vặn cơ, mất thăng bằng, máu vờn, co giật và hôn mê - Triệu chứng xương khớp: đau các xương dài, đau âm ỉ không xác định rõ vị trí, ngứa ngoài da, Canxi máu tăng. - Rối loạn nội tiết: + Chậm phát triển thể chất, chậm dậy thì + Ít nhại cảm với Insuline, do Insuline giảm tác dụng vì kali và ure tăng + Hạ thân nhiệt +Rối loạn hoạt động của tuyến giáp +Rối loạn lipide máu - Đa niệu: biểu hiện tiểu nhiều, nước tiểu trong hay tiểu đêm (đái dầm). Đó là dấu hiệu khởi đầu của suy thận mãn do rối loạn sự cô đặc nước tiểu. 6. Cận lâm sàng 6.1. Xét nghiêm máu 97 6.1.1. Chức năng thận Creatinin là sản phẩm thoái hóa khi cơ bị phân hủy. Ure là sản phẩm thải của sự phân hủy protein. Nồng độ của những chất này tăng lên trong máu khi chức năng thận xấu đi. - Ure máu tăng: 6-50 mmol/l - Creatinin tăng: 100- 1000 µmol/l Tỷ lệ Creatinin máu / Ure máu = 30-40 Công thức của Cockrofl và Gault cho phép ta tính được thanh trừ xuất Creatinine (tính bằng ml/phút) dựa trên tuổi (tính bằng năm), cân nặng (tính bằng kilô) và Creatinine (tính bằng µmol): - Phái nam: (140- tuổi) X cân nặng Thanh trừ xuất creatinin = (Kr) 0,814 X (creatinin máu) - Phái nữ: (140 – tuổi) X cân nặng Thanh trừ xuất Creatinin = (Kr) 0,85 X (creatinin máu) 6.1.2. Ion đồ và thăng bằng kiềm - toan - Bất thường chức năng thận gây ra sự mất cân bằng ion trong cơ thể, đặc biệt là Kali, phospho và canxi. - Tăng kali máu được quan tâm nhiều nhất, kali (5 - 6 mmol/l) thường nặng hơn do toan biến dưỡng, gây rối loạn điện tâm đồ cần phải điều trị khẩn cấp. Nguy cơ tăng kali máu không cao khi nước tiểu hơn 1000ml/24 giờ đối với trẻ lớn và người lớn. - Hạ natri máu ( 130-135mmol/l) do thừa nước ngoại bào và nước tự do - Tăng Phospho máu ( 1,5-2 mmol/l) khi đến giai đọan tiến triển nặng của suy thận cấp. Mất khả năng thải phospho do chức năng của thận yếu làm tăng nồng độ phospho trong máu. Nồng độ hormon sinh dục cũng bất thường. - Hạ canxi máu (1,75-2 mmol/l) không nhiều khi có toan máu. Sự giảm sản xuất vitamin D dạng hoạt động dẫn đến giảm nồng độ canxi trong máu. Lượng 1-25 (OH)2 D3 rất thấp - Thăng bằng kiềm toan trong máu thường cũng bị phá vỡ. Toan biến dưỡng (bicarbonate giữa 15 - 20 mmol/l) thường là đơn thuần có bù với khỏang trống anion cao. Đôi khi toan biến dưỡng và hô hấp phối hợp do rối loạn thông khí (phù phổi). Nguyên nhân do thận tái hấp thu bicarbonate kém và thải H+ kém. - Công thức máu: Do bệnh thận ngăn sản xuất và giảm thời gian sống của các hồng cầu nên số lượng hồng cầu và lượng hemoglobin trong máu có thể giảm (thiếu máu). Một số bệnh nhân có thể bị thiếu sắt do máu mất qua đường tiêu hóa. Ngoài ra, chế độ dinh dưỡng cũng làm giảm sản xuất hồng cầu. 6.2. Xét nghiệm nước tiểu 6.2.1. Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) Tìm Protein. 98 - Bình thường trong nước tiểu chỉ có một lượng rất nhỏ albumin (protein) hiện diện. Kết quả dương tính trên dipstick được xem là bất thường. Xét nghiệm đánh giá lượng albumin (protein) và creatinine trong nước tiểu có tính nhạy cảm cao hơn dùng dipstick. Tỷ lệ albumin (protein) và creatinin trong nước tiểu cho ta sự đánh giá tốt hơn về lượng albumin thải ra mỗi ngày. 6.2.2. Soi nước tiểu dưới kính hiển vi để tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ và những tinh thể có trong nước tiểu. 6.2.3. Xét nghiệm nước tiểu trong 24h - Để thực hiện xét nghiệm này, bệnh nhân phải thu thập chính xác tất cả luợng nước tiểu trong 24h liên tiếp. Nước tiểu được phân tích các chất thải (urea, nitrogen và creatinine) và protein. Sự hiện diện của protein có trong nước tiểu cho thấy thận bị tổn thương. Số lượng creatinin và urea được thải ra trong nước tiểu được dùng để tính chức năng thận và độ lọc cầu thận (GFR – glomerular filtration rate). 6.3. Những xét nghiệm khác 6.3.1. Siêu âm thận Là một phương pháp cận lâm sàng không xâm lấn. Thông thường thận sẽ teo trong bệnh thận mạn tính tuy nhiên chúng có thể bình thường hoặc thậm chí là lớn trong trường hợp thận đa nang ở người lớn. Siêu âm cũng được sử dụng trong chẩn đoán tắc nghẽn hệ niệu, sỏi thận và đánh giá lượng máu đến thận. 6.3.2. Sinh thiết thận Đôi khi cần phải sinh thiết thận trong trường hợp không xác định được nguyên nhân gây bệnh. Chỉ định sinh thiết khi độ lọc cầu thận > 40ml/ph/1.73m2 da. Thủ thuật này thường được thực hiện ở những bệnh nhân ngoại trú, tuy nhiên có một số cơ sở y tế đòi hỏi bệnh nhân phải ở lại bệnh viện qua đêm. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định Lâm sàng có dấu hiệu thiếu máu, các biểu hiện tim mạch, thần kinh, hô hấp. Tiền sử bệnh thận mãn. Siêu âm kích thước thận nhỏ mất cấu trúc võ - tủy. Độ lọc cầu thận giảm 7.2. Chẩn đóan phân biệt Cần phân biệt giữa suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mãn. Các biểu hiện Suy thận cấp Đợt cấp suy thận mãn Thiếu máu mãn Không có Có Ảnh hưởng lên các cơ quan Không có Có Siêu âm bụng Kích thước thận bình thường hay to Chủ mô thận thay đổi nhẹ Kích thước thận: teo nhỏ. Mất cấu trúc chủ mô thận 8. Nguyên tắc điều trị 4 phần chính: 8.1. Điều trị dự phòng 99 - Sự khám phá và điều trị ở giai đọan các bệnh thận (Y học cộng đồng: ở cơ quan làm việc, ở trường học) - Tìm các yếu tố làm nặng thêm bệnh lý thận mãn. Sự điều chỉnh các yếu tố làm nặng thêm có thể giúp làm chậm quá trình diễn tiến suy thận. Các yếu tố đó có thể là:  Cao huyết áp không kiểm sóat hoặc cao huyết áp ác tính.  Các sự tắc nghẽn: do sỏi họăc ung bướu  Rối lọan nước và điện giải: tiêu chảy, ói mửa, dùng quá nhiều chất lợi tiểu, các rối lọan khác như tăng calci hay Phospho máu không điều chỉnh được.  Độc thận do thuốc  Nhiệm trùng tiểu hay nhiễm trùng máu  Bệnh mạch máu thận: chít hẹp, tắc nghẽn (do cục máu đông hay do cholesterol). - Điều trị đặc hiệu các bệnh đường tiết niệu; giải phẫu sửa chữa bất thường đường tiết niệu. Điều trị tốt nhiễm trùng tiết niệu. Điều trị các bệnh cầu thận, bệnh hệ thống. Kiểm sóat cao huyết áp. Điều trị tốt các bệnh mạch máu thận: giải phẫu sửa chữa, ghép nối, bắc cầu,Điều trị và phòng ngừa sỏi đường tiết niệu. Sử dụng cẩn thận các lọai thuốc gây độc thận. 8.2. Điều trị bảo tồn 3 phương cách: 8.2.1. Làm chậm bớt sự tiến triển của suy thận mãn Mục đích là giảm bớt sự tăng lọc và tăng áp lực đối với các nephron còn họat động, bằng các phương pháp sau: - Dinh dưỡng: khẩu phần hạn chế protein (trung bình dùng 1g/kg/ngày ở trẻ em, trẻ lớn và người lớn 0,6g/kg/ngày). Trong trường hợp cần giới hạn tối đa thì protein khẩu phần còn 0,5g/kg/ngày ở trẻ em và 0,3g/kg/ngày ở người lớn), cần bổ sung các acides amines thiết yếu. - Nếu chế độ ăn đạm thiếu kéo dài có thể dùng thêm viên Alpha - Ketoanalogue (Ketosteril) để tận dụng NH2 của Ure tái tạo acid amin góp phần là giảm Ure máu: liều Ketosterin: 1v/5kg/ 24h chia làm 3 lần. -Thể tích nước (V) = V nước tiểu + 12ml/kg +V nước mất thất thường. Không cần giới hạn nước nếu bênh nhân đa niệu. - Dược học; dùng thuốc hạ huyết áp có tính cách làm giảm áp lực ở trong cầu thận (các thuốc ức chế men chuyển hay ức chế calci) hay sử dụng các phân tử có ảnh hưởng trên tiểu cầu và sự biến dưỡng mở trong cầu thận (để giảm sự tắc nghẽn mạch máu cầu thận). 8.2.2. Làm giảm các hậu quả lâm sàng của urê máu cao - Điều chỉnh dinh dưỡng thích hợp - Làm giảm bớt tăng sinh tuyến phó giáp hậu phát bằng cách dùng chất ngăn trở hấp thụ Phospho ở đường tiêu hóa và dùng các chất chuyển hóa của Vitamine D họat động - Kiểm soát cao huyết áp một cách có hiệu quả, ngừa bệnh tim mạch do tắc nghẽn. 100 8.2.3. Lập kế họach cho bệnh nhân để điều trị bổ xung trong tương lai - Chích ngừa viêm gan siêu vi B - Tạo đường lọc máu để dùng cho lọc thận. - Giáo dục, khuyến khích bệnh nhân và thân nhân nên điều trị thuốc và dinh dưỡng đúng theo sự chỉ dẫn có lịch theo dõi. - Trong bệnh thận mãn, một số thuốc có thể gây độc cho thận cần phải tránh hoặc cần phải được cho với liều đã được điều chỉnh. Khi cần sử dụng những thuốc không cần kê toa, nên tránh hoặc dùng một cách cẩn thận những loại sau:  Một số loại thuốc giảm đau Aspirin, thuốc kháng viêm non- steroid như ibuprofen (Motrin)  Những chất thụt rửa có phosphosoda hay Bisacodyl do chúng có chứa nhiều phospho.  Thuốc nhuận trường và kháng acid có chứa Mg và nhôm như Malox, Alumina  Thuốc kháng thụ thể H2: cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac) (giảm liều trong bệnh thận)  Những thuốc làm thông mũi như Fexofenadine và pseudoephedrine (Sudafed) đặc biệt là khi bệnh nhân có huyết áp cao.  Alka Seltzer, do nó có chứa rất nhiều muối.  Những thuốc có nguồn gốc thảo mộc - Ghi tên trong danh sách chờ ghép thận để làm các thủ tục pháp lý và y học cần thiết. 8.3. Điều trị thay thế Điều trị bổ xung khi suy thận đến giai đọan cuối, điều trị nầy nhằm kéo dài sự sống cho bệnh nhân. 8.3.1. Lọc máu 8.3.1.1. Chỉ định - Suy thận GĐ IIIb và GĐ IV (MLCT< 10ml/p). - Trong đợt tiến triển nặng thì có chỉ định lọc máu giống như chỉ định lọc máu của suy thận cấp, khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: + Kali máu > 6,5 mmol/l (BT: 3,5 – 5 mmol/l). + Urê máu > 30 mmol/l (BT: 3,3 – 6,6mmol/l). + pH máu < 7,2 (BT: 7,25 – 7,35). + Quá tải thể tích gây đe doạ phù phổi cấp với biểu hiện: huyết áp tăng, phù, khó thở, phổi có nhiều ran ẩm, X quang có phù tổ chức kẽ; áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12 cmH2O; áp lực phổi > 20 mmHg; đặc biệt chú ý những bệnh nhân đã có tổn thương phổi, các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chỉ định lọc máu sớm. Lọc máu chỉ thay thế được chức năng nội môi, không thay thế được chức năng nội tiết của thận. 8.3.1.2. Lọc máu ngoài cơ thể (thận nhân tạo) cần có 3 yếu tố: - Tuần hoàn máu ngoài cơ thể - Bộ lọc thận nhân tạo - Dung dịch lọc 101 Sự trao đổi máu qua dịch lọc và ngược lại theo nguyên tắc vật lý : + Khuếch tán theo đậm độ + Khuynh độ áp suất Mỗi tuần lọc 3 buổi, mỗi lần từ 3-4 giờ Phương pháp này cho phép lấy:  Nước và muối từ cơ thể bệnh nhân để cân bằng nước và điện giải ngoại bào.  Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, calci máu  Giảm bớt Ure, Creatinin máu. 8.3.1.3. Lọc máu trong cơ thể hay lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) Là tạo tràn dịch màng bụng thay đổi theo chu kỳ. Sự trao đổi giữa máu bệnh nhân lưu thông ở mạc treo với chất dịch lọc qua màng bụng có nhiều mao mạch. Nguyên tắc của qui trình này : - Sự khuếch tán theo đậm độ, mỗi tuần 3 buổi. Các phương pháp này để giúp cho bệnh nhân kéo dài đời sống, lâu ngày có thể gây một số biến chứng cơ tim phì đại, tắc nghẽn mạch máu, biến chứng do lọc máu và những thay đổi tâm sinh lý. 8.3.1.3. Ghép thận Là phương pháp tốt nhất để điều trị STM giai đoạn cuối. 8.3.2. Điều trị bổ xung kích thích tố - Điều chỉnh rối lọan Calci - Phospho: + Khi lượng phospho máu > 5 mEq/l xử dụng chất cố định phospho sau bữa ăn như: ( muối calci, Carbonate calci, Acetate calci, muối Magne) ở đường tiêu hóa để kiểm sóat Phospho máu và các chất biến thể của vitamin D họat động Hạn chế những thức ăn có nhiều phospho là: trứng, đậu, cocacola, các sản phẩm từ sữa. + Nếu Calci máu giảm mà Phospho bình thường thì bổ xung Calci nguyên tố 10-20 mg/kg/ngày hay 500- 1000mg/ ngày. Nếu Calci máu còn giảm với cách điều trị trên hay có biểu hiện loãng xương trên X- quang, sẽ dùng 1,25-dihydroxy- vitamin D ( Calcitriol) với liều bắt đầu 0,15 mcg /kg/ngày. - Điều trị thiếu máu: + Chỉ định truyền máu rất hạn chế khi có dấu hiệu thiếu máu nặng Hb < 60g/l và sử dụng hồng cầu lắng. Các nhà thận học khuyến cáo không nên truyền máu vì ngoài việc lây nhiễm còn bị ảnh hưởng đến kết quả ghép thận do cơ thể người bệnh sản xuất yếu tố độc tế bào. Chỉ định truyền máu trong thiếu máu cho suy thận mạn rất hạn chế, áp dụng cho những trường hợp suy tim nặng, chảy máu ngoại khoa, tan máu và kháng trị với EPO. + Erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO): được chỉ