Bài giảng Bệnh thực quản - Lê Minh Huy

ThS.Bs. Lê Minh Huy MỤC TIÊU 1. Kể tên và nêu rõ đặc điểm 2 dị tật bẩm sinh của thực quản. 2. Nêu rõ đặc điểm tổn thương thực quản trong bệnh co thắt tâm vị. 3. Mô tả và phân tích tổn thương của bệnh xước thực quản; túi thừa thực quản và viêm thực quản. 4. Mô tả tổn thương của carcinom thực quản. 1. MÔ HỌC  Thực quản có niêm mạc là thượng mô lát tầng không sừng hoá, đoạn gần tâm vị có tuyến giống tuyến tâm vị.  Cơ thực quản: cơ vân ở 1/3 trên và cơ trơn 2/3 dưới. Không có thanh mạc.  Có 2 cơ vòng trên và dưới. Cơ vòng dưới đóng mở theo lượng gastrin. cơ trơn 2/3 dưới. cơ vân ở 1/3 trên Thực quản: qua nội soi  Nhìn từ dạ dày  Chỗ tiếp giáp biểu mô gai-trụ thượng mô lát tầng không sừng hoá Không có thanh mạc Cơ thực quản  Niêm mạc dạ dày lạc chỗ  Nhiều mảng niêm mạc dạ dày lạc chỗ 1. DỊ TẬT BẨM SINH 1. DỊ TẬT BẨM SINH Hiếm gặp, nếu có thường phát hiện ngay sau sinh: trẻ nôn khi bú. Các dị tật này gồm: - Chít hẹp và dò thực quản - Vô tạo thực quản. 1. DỊ TẬT BẨM SINH - Chít hẹp và dò thực quản - Vô tạo thực quản. 80-90% chít hẹp thực quản có lỗ dò với khí quản  gây nôn sặc, nghẹt thở, rối loạn điện giải, viêm phổi và tử vong. Đặt mesh bít lỗ dò Dò trên b/n viêm phổi tái đi tái lại Carcinom tế bào gai + dò Dò xuyên cơ 2. CO THẮT TÂM VỊ Do thiếu tế bào hạch thần kinh của đám rối Auerbach.  Triệu chứng:  nuốt nghẹn tăng dần  nôn  viêm phổi hít  suy dinh dưỡng  Khoảng 5% trường hợp diễn tiến thành ung thư. 3. MÀNG THỰC QUẢN - dạng một vòng xiết ở đoạn trên cung động mạch chủ. -phụ nữ > 40 tuổi, -hội chứng Plummer-Vinson.. Màng thực quản trên (Web) 3. VÒNG THỰC QUẢN - Nơi giáp ranh thượng mô lát tầng - trụ. - Gờ cao vài mm  lòng thực quản. - Trên: phủ thượng mô lát tầng, - Giữa: mô sợi liên kết giàu mạch máu, tế bào viêm. - Dưới: mô tuyến trụ cao, - Nuốt nghẹn tăng dần xen khoảng thời gian không triệu chứng. -Bệnh sinh chưa rõ. Vòng thực quản dƣới (Ring) Schatzki Ring Schatzki Ring 4. THOÁT VỊ HOÀNH Thoát vị cuốn Thoát vị trƣợt (chiếm 90%). phần tâm vị cuốn ngược lên bao quanh thực quản đoạn cuối thực quản dãn rộng hình chuông đỉnh ở tâm vị, kéo một phần tâm vị trượt lên lồng ngực THOÁT VỊ TRƯỢT (Sliding Hernia) : – Tần suất tuỳ từng khảo sát – Gần ¼ dân số người lớn (tỉ lệ lớn). – Thoát vị nhỏ thường gặp (một phần tâm vị) – Thoát vị lớn ít gặp hơn (3-5cm dạ dày đi qua) . – Kích thước thoát vị không tỷ lệ với trào ngược  THOÁT VỊ CẠNH THỰC QUẢN :  Do yếu cơ vùng khe hoành + áp lực lồng ngực thấp  kéo một phần dạ dày lên ngực.  Thoát vị trượt + thoát vị cạnh thực quản > thoát vị kết hợp.  Hiếm khi có trào ngược nhưng có thể chảy máu túi thoát vị. Các triệu chứng  Đường Z nằm cao < 35cm  Có hình ảnh ngấn cơ hoành nằm sâu  Hình ảnh túi khi quặt ngược  Các dấu hiệu: trào ngược, vòng Schatzki- Ring Vòng Schatzki Hiatal Hernia  Thoát vị trƣợt  Thoát vị cuốn  Thoát vị loại kết hợp  NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC:  Do lỏng lẻo mô liên kết nâng đở ->thoát vị tăng theo tuổi.  Ngoài ra còn do : – Do trào ngượclập đi lập lại; – Do tăng áp lực ổ bụng  Các yếu tố thúc đẩy như :xơ cứng bì, bệnh collagen, gùlưng,viêm cứng cột sống  Sơ sinh : hết nôn trớ sau 6-9 tháng tuổi, chổ nối dd-tq  bình thường ở tuổi trưởng thành .  Biến chứng thiếu máu, xoắn thắt nghẹt, nhồi máu,  viêm loét chợt  KHẢO SÁT NỘI SOI:  Nội soi: – xác định chính xác chỗ nối dd-tq ưu điểm – khảo sát tốt tình trạng trào ngược – Cho phép sinh thiết trong TQ Barrett, teo hẹp TQ – Can thiệp chảy máu, phát hiện các tổn thương đi kèm.  Chú ý:  Quặt ngược máy khảo sát tránh bỏ sót vùng đáy vị  ĐIỀU TRỊ 1. TV trượt:  Không cần điều trị  Khuyên bệnh nhân béo phì nên giảm cân  Tránh ăn nhiều ở người bình thường.  Có thai nên dùng antacid trước khi ngu  Dùng kháng H2 cho người chán ăn và cả người không viêm trào ngược .  Loét niêm mạc điều trị giống viêm trào ngược. 2. TV cạnh thực quản : nên phẫu thuật – Nôi soi can thiêp khi chảy máu, cắt vòng Schatzki nếu cĩ hẹp phối hợp. – Theo dõi tổn thương nghi ngờ chuyển ác tính và cắt niêm mạc – Định hướng tốt cho nhà lâm sàng trong điều trị, giảm được các nguy cơ biến chứng đe dọa mạng sống cuả người bệnh trong tương lai – Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng Vai trò của nội soi 5. XƢỚC THỰC QUẢN - HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS  ở những người nghiện rượu, nôn mửa, HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS  các vết xước từ vài mm đến vài cm dọc theo thực quản gần tâm vị.  Vết xước có thể nông ở niêm mạc hoặc đôi khi xuyên thấu thủng thực quản gây nôn máu ồ ạt, tử vong. Mallory-Weiss Mallory-Weiss Mallory-Weiss 6. DÃN TĨNH MẠCH  Các tĩnh mạch thực quản phình to, ngoằn ngoèo.  Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.  Thường ở 1/3 dưới thực quản, trong lớp dưới niêm mạc, đẩy lớp niêm mạc nhô vào lòng thực quản, nên dễ bị viêm nhiễm.  Khi phình mạch vỡ, xuất huyết, có thể gây tử vong. 6. DÃN TĨNH MẠCH BÌNH THƢỜ NG DÃN TĨNH MẠCH Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch thực quản phình to, ngoằn ngoèo. 6. DÃN TĨNH MẠCH Thường ở 1/3 dưới thực quản 6. DÃN TĨNH MẠCH Thường ở 1/3 dưới thực quản 6. DÃN TĨNH MẠCH  trong lớp dưới niêm mạc, đẩy niêm mạc vào lòng thực quản, dễ bị viêm nhiễm. Giãn tĩnh mạch (suy tĩnh mạch) 7. XƠ CỨNG THỰC QUẢN  Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì,  Gây tổn thương nhiều bộ phận.  Ở ống tiêu hóa: – lớp dưới niêm mạc bị xơ, – teo lớp cơ trơn, – teo và loét lớp niêm mạc. :  Bệnh tiến triển gây xơ cứng và hẹp dần đến đại tràng.  Tiên lượng rất xấu. 7. XƠ CỨNG THỰC QUẢN  Xơ cứng thực quản ở đoạn cuối 8. TÚI THỪA THỰC QUẢN 8. TÚI THỪA THỰC QUẢN  Túi có kích thước 2-4 cm, được lót bởi lớp niêm mạc và một ít sợi bao quanh.  Những túi thừa ở 1/3 trên và 1/3 dưới thực quản thường do sự tăng áp lực trong lòng thực quản trong các bệnh thoát vị rốn hoành, co thắt tâm vị, vòng thực quản.  Những túi thừa ở 1/3 giữa thường là hậu quả của viêm thực quản. 8. TÚI THỪA THỰC QUẢN  không có biểu hiện lâm sàng khi kích thước còn nhỏ.  Khi đủ lớn, có ứ đọng thức ăn trong túi, có thể gây nuốt nghẹn, ọe, cảm giác nặng sau cổ  biến chứng viêm phổi hít, loét túi thừa, xuất huyết, nôn máu. Túi thừa Zencker  Chỗ mũi tên chỉ là miệng thực quản Esophageal Diverticulum Esophageal Diverticulum  Túi thừa trong niêm mạc 9. VIÊM THỰC QUẢN 9. VIÊM THỰC QUẢN  Gây nuốt nghẹn, cảm giác đau sau xƣơng ức, nôn máu (do xuất huyết).  Nguyên nhân: - Trào ngƣợc dịch vị: là nguyên nhân thƣờng gặp nhất. - Đặt ống thông mũi-dạ dày lâu ngày. - Uống nhầm hoặc tự tử bằng hóa chất. - Tăng urê huyết. - Nhiễm khuẩn huyết. - Nhiễm nấm: Candida - Nhiễm virus: Cytomegalovirus, virus Herpes simplex - Tia xạ (ngực, trung thất) 9. VIÊM THỰC QUẢN - Uống nhầm hoặc tự tử bằng hóa chất: Bn này uống acid sulfuric 9. VIÊM THỰC QUẢN Nhiễm nấm: Candida 9. VIÊM THỰC QUẢN Nhiễm virus Herpes simplex 9. VIÊM THỰC QUẢN Viêm sau xạ trị Nhiễm virus Herpes simplex 9. VIÊM THỰC QUẢN Nhân tế bào to, nhiều nhân, có dạng kính mờ Tổn thƣơng nhẹ: - sung huyết, - phù nề - tế bào viêm ở lớp dƣới niêm. VIÊM THỰC QUẢN CẤP TÍNH 9. VIÊM THỰC QUẢN 9.1. VIÊM DO TRÀO NGƢỢC Do trào ngược dịch vị từ dạ dày lên. Khoảng 10% viêm thực quản diễn tiến thành carcinom. 9.2. THỰC QUẢN BARRETT - Do trào ngược thực quản kéo dài. - Chuyển sản tuyến của thượng mô gai một đoạn >3cm - Tăng nguy cơ ung thư lên 30 – 40 lần. thượng mô gai bình thường thượng mô gai chuyển sản tuyến thượng mô tuyến nghịch sản thượng mô tuyến ung thư 9.2. THỰC QUẢN BARRETT THƢỢNG MÔ GAI THƢỢNG MÔ TUYẾN 9.2. THỰC QUẢN BARRETT 9.2. THỰC QUẢN BARRETT 9.2. THỰC QUẢN BARRETT Loét thực quản Loét thực quản U LÀNH  ít gây triệu chứng lâm sàng  thƣờng chỉ phát hiện tình cờ do mổ tử thi  Các loại u khác là u sợi, u mỡ, u mạch máu, u sợi thần kinh, u mạch limphô, 10. U LÀNH Loại u thƣờng nhất : U CƠ TRƠN LÀNH TÍNH U thường nhỏ đường kính dưới 3 cm, Hầu hết có trong vách, dưới niêm mạc, đặc và màu xám. U CƠ TRƠN LÀNH TÍNH U nhú gai 10. U LÀNH U nhú (tế bào gai) POLÍP TĂNG SẢN 10. U LÀNH U tuyến ống UNG THƢ 11. UNG THƢ  Ung thƣ thực quản đứng hàng thứ 5 ở giới nam.  Có xuất độ cao: – ở những ngƣời có tiền căn viêm thực quản (nhất là viêm do trào dịch vị), – bệnh co thắt thực quản, – hẹp thực quản, – túi thừa thực quản. - Hút thuốc, uống rƣợu, ăn uống các chất cay, nóng - U thƣờng đƣợc phát hiện trễ nên khó điều trị khỏi  xuất độ khoảng 10% các ung thƣ ống tiêu hóa.  Tuổi thƣờng gặp nhất là 50 tuổi.  Nam gấp 4 lần nữ.  Ngƣời da đen gấp 4 lần ngƣời da trắng.  3 vùng có xuất độ mắc bệnh cao: – Đông Bắc Iran – vùng Transkei ở Bắc phi – vùng Nam Trung quốc. Đại thể:  Ung thư thực quản bắt đầu từ ung thư tại chỗ.  50% trường hợp tổn thương bắt đầu ở 1/3 dưới. 30% ở 1/3 giữa và 20% ở 1/3 trên.  Lúc đầu, tổn thương nhỏ có dạng mảng cứng, gồ lên màu trắng xám ở niêm mạc. Lan rộng theo trục thực quản, rồi làm hẹp lòng thực quản. Carcinom tế bào gai Carcinom tuyến 50% trường hợp bắt đầu ở 1/3 dưới. 30% ở 1/3 giữa và 20% ở 1/3 trên. tổn thương lúc đầu nhỏ có dạng mảng cứng, gồ lên màu trắng xám ở niêm mạc.  Sau đó lan rộng theo trục thực quản, rồi làm hẹp lòng thực quản. DẠNG SÙI 60% DẠNG LOÉT 25% DẠNG ĂN CỨNG 15% Vi thể Đa số ung thư thực quản lan rộng xung quanh. Di căn mạch limphô: hạch cổ, hạch khí phế quản, hạch dạ dày và thân tạng. Di căn tạng: gan và phổi. VI THỂ  Carcinôm tế bào gai  Carcinôm tuyến  Mêlanoma  Carcinôm tế bào nhỏ Carcinôm tế bào gai  Carcinôm biệt hóa theo hướng tế bào gai  Có thể kèm ung thư tại chỗ Carcinom tại chỗ Vi thể CARCINOM TẾ BÀO GAI 85- 90% CARCINÔM TẾ BÀO GAI biệt hóa vừa CARCINÔM TẾ BÀO GAI biệt hóa kém Carcinôm tuyến  1/3 dưới thực quản  Thường kèm thực quản Barrett Vi thể CARCINOM TUYẾN 5- 10% CARCINOM TUYẾN BIỆT HÓA VỪA CARCINOM TUYẾN NHẦY CARCINOM TUYẾN BIỆT HÓA KÉM CARCINOM GAI-TUYẾN Vi thể Đa số ung thư thực quản lan rộng xung quanh. Di căn mạch limphô: hạch cổ, hạch khí phế quản, hạch dạ dày và thân tạng. Di căn tạng: gan và phổi. Carcinom tế bào nhỏ Lymphoma Mêlanoma  Hiếm gặp  Thường xảy ra ở 60s  Nam chiếm ưu thế  Thường ở đoạn xa của thực quản  Thường có dạng polip, có sắc tố ở bề mặt  Tiên lượng rất xấu Mêlanoma Diễn tiến  Lan rộng bằng đường tiếp cận  Cho di căn đến hạch cổ: 1/3 giữa cho di căn hạch khí phế quản, /3 dưới cho di căn hạch dạ dày và thân tạng.  Di căn tạng thường nhất là đến gan và phổi.  Lan rộng trực tiếp đến thanh quản, khí quản, tuyến giáp, thần kinh quặt ngược, màng bao tim. Đánh giá ung thư thực quản •4 giai đoạn •I: tổn thương khu trú ở thực quản, ngắn hơn 5cm. •II: tổn thương khu trú ở thực quản, dài hơn 5cm, kèm hạch có thể cắt bỏ được. •III: tổn thương trên 10cm, ăn lan cấu trúc lân cận và không thể mổ cắt được tổn thương và hạch. •IV: tổn thương như ở giai đoạn III kèm thủng dò hoặc di căn xa. Tiên lượng Tiên lượng xấu, 70% bệnh nhân sống không quá 1 năm sau chẩn đoán và chỉ có 5-10% sống thêm 5 năm Chẩn đoán :  Dựa vào triệu chứng lâm sàng,  X quang thực quản có cản quang,  nội soi thực quản, sinh thiết qua nội soi. Điều trị Chủ yếu bằng phẫu thuật. Hóa trị chỉ có tác dụng bổ túc cho phẫu trị. Xạ trị không có kết quả