Bài giảng Bệnh tiêu chảy cấp và chương trình CDD

2010-05-01 BỆNH TIÊU CHẢY CẤP & CHƯƠNG TRÌNH CDD TS Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Mục tiêu học tập • Trình bày được định nghĩa TCC, đợttiêuchảy, tiêu chảy kéo dài • Trình bày được nguyên nhân và các yếutố thuậnlợi gây TCC • Cơ chế bệnh sinh của TCC và nguyên lý củaviệcsử dụng dung dịch ORS • Phân loại mức độ mất nước theo chương trình CDD và IMCI • Trình bày được phác đồ điềutrị tiêu chảycấp • Trình bày được các biện pháp phòng bệnh TCC 1 2010-05-01 ĐẶT VẤN ĐỀ • Tiêu chảycấp (TCC) là mộthộichứng lâm sàng do nhiều nguyênnhânvà có liên quan đếnnhiềuyếu tố ảnh hưởng khác nhau • Là bệnh thường gặpnhất ở trẻ em, đứng thứ hai sau VPQP • Là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em trên toàn thế giới • Nguyên nhân số 1 gây tử vong cho trẻ em ở mộtsố nước đang phát triển Gánh nặng bệnh tật • Trên toàn thế giới: – 1,5 tỷ lượttrẻ bị TCC/năm – 1,5 - 2 triệutrẻ dưới 5 tuổichếtvìtiêuchảy • Ở các nước đang phát triển – 1,3 tỷ lượttrẻ bị tiêu chảy – Trẻ dưới 3 tuổi: 3 đợttiêuchảy/năm – Tỷ lệ tử vong: 1,6/1.000.000 trẻ Source: World Gastroenterology Organisation, 2008 2 2010-05-01 ViệttNam:Nam: Tình hình trẻ bị tiêu chảy cấppvàovào nằm điềuutrtrị tại BV Nhi TƯ Việt Nam: trẻ < 5 tuổimắc2,2 đợttiêuchảy/năm 6000 5515 4836 5000 4536 4125 4000 3662 3000 2767 2111 2000 1695 1248 1000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tạiisaosao tiêu ch ảy ở trẻ em lại nguy hiểmm?? Mất nước Tử vong Suy dinh dưỡng 3 2010-05-01 Tạiisaosao trẻ em dễ bị tiêu ch ảy • Hệ thống tiêu hóa chưa trưởng thành • Nhu cầudinhdưỡng cao • Hệ thống miễndịch chưatrưởng thành • Hệ vi khuẩn chí ở ruột chưa phát triểntốt • Ô nhiễmthức ănkhitrẻ bắt đầu ăn nhân tạo ĐỊNH NGHĨA • Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày • Đợttiêuchảylàthờigiankể từ ngày đầutiênbị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường. • Tiêu chảycấplàtiêuchảykhởi đầucấp tính kéo dài không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước 4 2010-05-01 NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤP Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn Dị ứng Virus Chế độ ăn không Vi khuẩn thích hợp Ký sinh trùng Không dung nạp Nấm thức ăn Source: 5 2010-05-01 Phân bố nguyên nhân gây tiêu chảycấp ở trẻ em Các nước phát triểnnCácnCác nước đang phát triển Ký sinh Không rõ trùng nguyên nhân Không rõ Rotavirus Các vi khuẩn Rotavirus nguyên nhân khác Escherichia coli Vi khuẩn Adenovirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus Source: Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. Fields Virology 3rd ed. Philadelphia Virus • Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảycấp ở trẻ em • NêNguyênnhân: ƒ Rotavirus (> 50% TCC ở trẻ em) ƒ Astrovirus ƒ Norwalk virus ƒ Coronavirus ƒ Calicivirus ƒ Enteric adenovirus (serotypes 40 and 41) 6 2010-05-01 Rotavirus • Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu viêm dạ dày ruột nặng và mấtnước nhiều ở trẻ em • Chiếm 1/3 các trường hợptiêuchảy điềutrị tạibệnh viện và 500 000 trường hợptử vong trên toàn thế giới • Nhiễm Rotavirus chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, trẻ sơ sinh nhiễm Rotavirus thường không có triệu chứng lâm sàng • TCC do Rotavirus gặpvớitỷ lệ cao nhất ở trẻ 6-24 tháng Human Carlicivirus • Thuộchọ Caliciviridae norovirus and sapovirus. • Trước đây đượcgọi là “Norwa lk-like v irus ” và “Sapporo-like virus.” • Norovirus thường gây các đợtviêmdạ dày ruộtcấp ở mọilứatuổi • Sapovirus thường gây bệnh ở trẻ em • Là tác nhân thường găp gây TCC sau Rotavirus, chiếm 4-19% các đợt TCC nặng ở trẻ nhỏ 7 2010-05-01 Adenovirus • Thường gây các triệu chứng hô hấp • Tùy thuộc vào typ huyết thanh có thể gây viêm dạ dày ruột Vi khuẩn Ở các nước đang phát triểntiêuchảy do vi khuẩnvàkýsinh trùng thường gặphơn ở các tháng mùa hè Là nguyên nhân thường gặpthứ 2 sau virus • E.coli: EPEC; ETEC; EITC; EHEC; EAEC • Campylobacter jejuni • Các chủng Shigella • Salmonella không gây thương hàn • Yersinia enterocolitica • Staphylococcus aureus • Clostridium difficile • Tả 8 2010-05-01 Escherichia coli • Enterotoxigenic E. coli (ETEC) - TC do đidu lịch, TC ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏở các nước đang phát triển • Enteropathogenic E. coli (EPEC) - trẻ em < 2 tuổi, TC mạn tính • Enteroinvasive E. coli (EIEC) - TC phân máu, kèm theo sốt • Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) - TC phân máu, viêm đại tràng xuất huy ếtth, hộichi chứng huyết tán ure huyếtcaot cao (6-8%), thường gặp nhất ở các nước phát triển • Enteroaggregative E. coli (EAEC) - TC phân nước ở trẻ nhỏ, TC kéo dài ở trẻ em và người lớn bị suy giảm miễn dich (HIV) Shigella • Gây bệnh ở 160 triệu lượt bệnh ở các nước đang phát triển trong đó chủ yếu là ở trẻ em • Thường gặp ở trẻ lớnnh hơn1tn 1 tuổi • S.sonnei: biểuhiệnbệnh thường nhẹ nhất, thường gặp ở các nước phát triển • S.flexneri: hộichứng lỵ và tiêu chảy kéo dài ở các nước đang phát triển • S.d y senteriae tpe1type 1 sản xuất ra Shiga tox in giống EHEC gây ra các dich tiêu chảy phân máu và tử vong cao tới 10% ở châu Á, châu Phi và Trung Mỹ 9 2010-05-01 Tả (Vibrio cholerae) • Có nhiều chủng tả gây tiêu chảy ở các nước đang phát triển • Bệnh dễ gây thành dịch • Chủng tả typ huyết thanh O1 và O139 gây các trường hợptiêuchảyvàmấtnướcnăng, tử vong trong vòng 12- 18h nêu không bù dịch kịpthời • Phân nước, không màu và lởnvởnnhầy • Thường kèm theo nôn và hiếm khi có sốt • Ở trẻ em có thể có hạđường huyết, có thể dẫn đếnco giật, tử vong Salmonella • Tất cả các chủng (> 2000) đều gây bệnh ở người • Trẻ em và người già là yếu tố nguy cơ lớn nhất nhiễm Salmonella • Nguồn lây chính là gia súc • Bệnh xuấthiệncấp tính vớibuồn nôn, sốt, tiêu chảy (Phân nước hoặc hội chứng lỵ) • Sốtgặp ở 70% trẻ em bị bệnh • Nhiễm trùng huyếtgặp ở 1-5% trẻ em, chủ yếulàtrẻ nhũ nhi 10 2010-05-01 Campylobacter • Phầnlớngặp ở ngườilớn, là một trong những vi khuẩn thường phân lập được ở phân củatrẻ nhũ nhi và trẻ nhỏở các nước đang phát triển • Thường không có triệuchứng, có liên quan đếnsự có mặt của gia súc ở gần nguồnnước • Thường gây tiêu chảy phân nước, đôi khi có biểuhiệncủa hội chứng lỵ (Phânmáucấp tính ) • Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi • Nguồnbệnh: Chim nuôi (các nước phát triển), súc vật nuôi ở gầnnơinấunướng (các nước đang phát triển) Ký sinh trùng • Cryptosporidium: Thường không có triệuchứng, gặp ở trẻ em các nước đang phát triển • Entamoeba histolytica • Giardia intestinalis: gặp ở 2-5% trẻ em các nước phát triểnnhưng gặptới 20-30% ở các nước đang phát triển 11 2010-05-01 Nấm Hiếm gặp ở trẻ em • Candida albicans • Aspergillus • Mucor Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn Dị ứng Virus Chế độ ăn không Vi khuẩn thích hợp Ký sinh trùng Không dung nạp Nấm thức ăn Source: 12 2010-05-01 Tiêu ch ảy do chếếđộđộ ăn • Chế độ ăn không thích hợp: – Ăn quá nhiều – Ăncácthức ăn khó tiêu hóa • Độtngột thay đổichếđộăn, thay đổichếđộăncho trẻ trong độ tuổi ăn dặm (ăn quá nhiều, quá sớm ) Tiêu ch ảy do dịịứứng • Dị ứng tiên phát: xuất hiện sau sinh khoảng 3 tháng • Dịứng thứ phát: nhiễmkhuẩn ở ruột => tổnthương và tăng tính thấmcủabiểumôruột => các phân tử protein có trọng lượng phân tử lớnvàomáu=> tìnhtrạng dịứng • Thức ăn gây dịứng: Protein sữa bò, trứng, thịt, cá 13 2010-05-01 Tiêu ch ảyytritriệuuchchứng • Tiêu chảylàmột trong những triệuchứng củabệnh chính, không liên quan đến đường tiêu hóa – Nhiễmkhuẩnhôhấp – Viêm tai giữa – Nhiễmkhuẩntiếtniệu • Tiêu chảythường nhẹ, tự giớihạnvàkhỏikhiđiềutrị khỏibệnh chính. • Trẻ càng nhỏ càng dễ bị tiêu chảytriệuchứng Yếuuttố làm tăng nguy cơ tiêu ch ảy • Yếutố vậtchủ làm tăng tính cảmthụ vớitiêu chảycấp: – Tuổi < 2 tuổi (6-11 tháng) – SDD – Suy giảmmiễndịch (sau sởi, AIDS) 14 2010-05-01 Liên quan giữa tử vong do suy dinh dưỡng và tiêu chảy ở trẻ em 18% 25% ARI Diarrhoea Deaths Malaria associated with 15% Measles malnutrition HIV 54% Perinatal Other 23% 10% 4% 5% Trẻ bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng Trẻ bị SDD có nguy cơ tử vong do tiêu chảycao gấp4 lầntrẻ bình thường 15 2010-05-01 Mùa • Ôn đới: - Vi khuẩn: mùa nóng - Virus: mùa đông • Nhiệt đới: - Vi khuẩn: Mùa mưa nóng - Virus: mùa khô, lạnh Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy • Cho trẻ bú chai • Để thức ăn đãnấu chín lâu ở nhiệt độ phòng • Nướcuống bị nhiễmbẩn • Không rửataysaukhiđivệ sinh, dọn phân, giặtrửachotrẻ hoặctrướcchuẩnbị thức ăn • Không xử lý phân hợplý 16 2010-05-01 CƠ CHẾ BỆNH SINH Hấpthunướcbìnhthường ở ruột Hấp thu 8,9 L 17 2010-05-01 Hình thái học của niêm mạc ruột Hình thái học của niêm mạc ruột 18 2010-05-01 Hấp thu nước, điện giải ở ruột Na+K+ATPase + + Na Na+ Na+ Na CO + Ex P 2 H H+ CO + + + 2 K K H O HCO - HCO - + Hấpthump thu mộtchit chiều 2 3 Ex 3 H O K+ Cl- 2 Na, Cl & H2O ở ruột non Cl- + + + Na K ATPase Na Na+ + Na+ Na P Hấp thu Na, Cl & K+ K+ - Cl K+ nước ở đại tràng Cl- Hấp thu kép Na + ở ruột Na cặp đôi với đường hoặc acid amin (Chỉ có ở ruột non) Glucose/ + Na glucose glut2 galactose Co-T SGCT Glucose/ Na+ Hấp thu nước và galactose Na+K+ATPase điện giải ở ruột Cl- Na+ Na+ non theo đường + P K K+ khác K+ Cl- + Amino Na A.A.s A.A.s Co-T acids A.A. Na+ 19 2010-05-01 Bài tiết ở ruột non (Ruộthấp thu khoảng ~8.5-9 L/ngày, nhưng cũng bài tiếtkhoảng 1.5 L/ngày) Bài tiết NaCl ở ruột non K+ K Na, K, 2Cl 2Cl Na+ - op Cl- Na+ + Cl P Na K+ K+ Bài tiết cl Kích thích thực bài tiếtcAMP Na+ Na+ Tế bào bài tiết Yếuuttố gây độcchhại • Yếutố gây độchạiruột – Độctố tả – Độctố kháng nhiệt, chịu nhiệt LT-ST bài tiếtbởi E.coli • Yếutố cư trú : CFI, CFII ở ETEC • Yếutố bám dính : EPEC • Độctế bào: Shigella, E.coli xâm nhập và không xâm nhập • Độctố thần kinh gây nôn: Tụ cầu vàng • Lipopolysaccharid ở thành tế bào: Shigella 20 2010-05-01 Cơ chế tiêu ch ảy • Tiêu ch ảy virus: Rotavirus • Tiêu chảy xuất tiết: ETEC, Vibrio Cholerae • Tiêu chảy xâm nhập: Shigella, EIEC • Tiêu ch ảyydoch do chế độ ăn Source: Tiêu ch ảy virus (Rotavirus) Rotaviruses xâm nhập vào ruột non sẽ bám chặt vào các tế bào ở phần đỉnh của các vi nhung mao Virus gây tổn thương diềm bàn chải của tế bào hấp thu , thay thế bởi các tế bào ở vùng hẽm tuyến (bài tiết) Thiếu hụt men disaccaza Giảm hấp thu nước và điện giải (gắn cặp với Glucoza và peptid) Giảm hấp thu monosacarid (Lactoza) Mất cân bàng hấp thu nước và điện giải Tăng áp lực thẩm thấu tại đại tràng Tiêu chảy phân nước 21 2010-05-01 Tiêu ch ảyvirus (Rotavirus) Tiêu ch ảyyxuxuấtttitiết • Tả (()Vibrio cholera) • ETEC • Staphylococcus aureus • Clostridium difficile 22 2010-05-01 Tiêu ch ảyyxuxuấtttitiết Vi khuẩn sinh Tiêu hóa Xâm nhập vào trong tế bào độc tố ruột liên bào ruột non và tăng sinh Độc tố kháng nhiệt Độc tố chịu nhiệt Gắn vào các receptor đặc hiệu của tế bào ruột Hoạt hóa guanylatecyclase Hoạt hóa adenylcyclase Tăng cGMP Tăng cAMP Ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo Tăng bài tiết nước và Clo ở vùng hẽm tuyến Tiêu chảy xuất tiết Ứcchế hấp thu Na và Cl ở các nhung mao Kích thích bài tiếtClở vùng hẽmtuyến Vi khuẩn bài tiết độctố ruột Độctố kích thích sảnxuấtc-AMP 23 2010-05-01 Tiêu ch ảyyxâmxâm nhập Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập • Các chủng Shigella • EIEC, EHEC • Campylobacter jejuni • Salmonella • Entamoeba histolytica • Yersinia Sự xâm nhập của vi khuẩn vào các tế bào niêm mạc ruột gây ra các biểu hiện trên lâm sàng Tiêu ch ảyyxâmxâm nhập Vi khuẩn Xâm nhập vào tế gây bệnh bào liên bào ruột Phá hủy tế bào biểu mô ruột Viêm: xung huyết, sưng, xâm nhập bạch cầu trung tính, tiết dịch rỉ viêm Bong vẩy, lo ét v à hìn h thàn h c ác ổ mibicro abces ở biểu mô ruột làm ức chế quá trình hấp thu nước Phân có nhầy, máu và tế bào viêm 24 2010-05-01 Tiêu chảyyxâmxâm nhập Tiêu ch ảy do chếếđộđộ ăn Chế độ ăn không thích hợp Khó tiêu Thức ăn ăn vào tích tụ lại ở phần trên của ruột Độ acid giảm Vi khuẩn sống ở đoạn dưới của Nhiễm trùng ruột có cơ hội phát triển nội sinh Lên men, phân hủy thức ăn, Tăng acid Trầm trọng thêm acetic, lactic sự bấttht thường Tăng áp lực thẩm thấu chức năng ruột Kích thích ruột Tăng nhu động ruột Tiêu chảy Tăng lượng nước vào lòng ruột 25 2010-05-01 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng • TiTriệuchứng tiêu hóa • Triệuchứng toàn thân • Dấuhiệumấtnước 26 2010-05-01 Triệuuchchứng tiêu hóa • Tiêu chảy: – Phân lỏng, nhiềunước, có thể có nhầy, mùi chua – Nhiềulần (10-15 lần/nggyày). – Trường hợplỵ phân có nướclẫnnhầy, máu • Nôn: – Xuấthiệntrướchoặc cùng vớitiêuchảy. – Gặp trong: Rotavirus, tụ cầu – Thời gian: 1-3 ngày • Biếng ăn: Xuấthiệntrướchoặckhitrẻđãbị tiêu chảy vài ngày 27 2010-05-01 Cơ chế Vị trí tổnthương Nguyên nhân Biểuhiện lâm sàng Tổn Đoạn đầucủaruột Rotavirus, Calcivirus Tiêu chảy phân toàn nước, nôn, thương non Astrovirus, Norwalk virus mấtnướctừ vừa đến tế bào Coronavirus Enteric nặng, rốiloạnhấpthu adenovirus lactose, không có máu trong phân Gây Ruột non Tả (Vibr iochlholera ) Phân lỏng tàtoànnước, đợt bệnh bệnh ETEC thường nhẹ, không có máu bằng Staphylococcus aureus trong phân độctố Klebsiella pneumonia ruột Cryptosporidium Xâm Hồi tràng và đại tràng Salmonella, Shigella, Hộichứng lỵ, đau quặnbụng nhập Yersinia, EIEC, mót rặn, phân nhầymáu, Campylobacter, mức độ mấtnước thay đổi, bệnh thường kéo dài Gây độc Đại tràng Amip, Hộichứng lỵ đau quặnbụng, tế bào Clostridium difficile, phân nhầymáu,EHEChoặc EHEC Shigella có thể gây hội chứng huyết tán ure huyết Shigella cao Source: Acute diarrhea , Pediatric gastrointestinal diseases Textbook 2008 Triệuchu chứng mấttnnướccvàvà điệnngigiải 28 2010-05-01 Triệuuchchứng mấttnnước 29 2010-05-01 Nhẹ VừaNặng Mấtnước 3-5% 6-9% ≥10% 50ml/Kg 50-100ml/Kg 100-120ml/Kg Toàn trạng BT Vật vã, kích Mệt lả, li bì, hôn mê thích Khát nướcBTHáohức Không uống được, uống kém MắtBTTrũng Rấttrũng Thóp trướcBTTrũng Rấttrũng Nướcmắt BT Không Không Niêm mạc Ướtkhôrấtkhô miệng Nếp véo da BT Mất chậmMấtrấtchậm Nước tiểuGiảm nhẹ Giảm nhẹ Thiểu, vô niệu Shock Không Không Shock Các loại mất nước Nhượctrương Đẳng trương Ưutrương (300 mOsm/l) mOsm/l) Natri máu 150mmol/L Màu sắc da Xanh Xanh Đỏ bừng Nhiệt độ da Lạnh Lạnh Nóng Thời gian bị Rất dài Dài Ngắn bệnh Khát Không Không Rất khát Niêm mạc Ẩm ướt Ẩm ướtKhô Toàn trạng Li bì Bình thường Kích thích Tuần hoàn Giảm Không Không ngoại biên 30 2010-05-01 Triệuuchchứng toàn thân • Tình trạng dinh dưỡng: – Cân nặng của bệnh nhân giảm khi bị tiêu chảy – Suy dinh dưỡng Protein năng lượng, Marasmus, Kwashiokor – Thiếu vitamin A, D • Sốt • Các biểuhiện nhiễmkhuẩn • Nhiễm toan chuyển hóa: thở mạnh, sâu, môi đỏ • Thiếu Kali: trướng bụng, liệtruộtcơ năng, loạnnhịptim, nhượccơ toàn thân XÉT NGHIỆM • Điệngiải đồ • Phân tích khí máu (Mấtnướcnặng) • CTM (Bc đa nhân trung tính) • Soi phân (hồng, bạch cầu, KST • Cấy phân • ELISA chẩn đoán nguyên nhân virus 31 2010-05-01 CHẨN ĐOÁN Phân lo ạiimmấttnnước theo WHO DấuhiệuMấtnướcA MấtnướcB MấtnướcC Toàn trạng* Bình thường Kích thích, vật vã Li bì, mệt lả, hôn mê Mắt Bình thường Trũng Rất trũng, khô Nước mắt Có Không có nước mắt Không Miệng lưỡi ƯớtKhôRất khô Khát * Không, uống Khát uống háo hứcUống kém, không bình uống được thường Nếp véo da * Mất nhanh Mất chậm 2’ Chẩn đoán Không mất Mất nước nhẹ, Mất nước nặng nước trung bình Phác đồ ĐT Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C 32 2010-05-01 Phân lo ạiimmấttnnước theo IMCI Dấuhiệu Không mất Có mấtnướcMất nước nặng nước Toàn trạng Bình thường Kích thích, vật Li bì, khó đánh vã thức Mắt trũng Bình thường Mắttrũng Mắttrũng Khát Không, uống Khát uống háo Uống kém, bình hức không uống thường được Nếp véo Mất nhanh MấtchậmRấtchậm da Đánh giá Không đủ các Hai trong các Hai trong các dấuhiệu dấuhiệutrên dấuhiệutrên ĐIỀU TRỊ 33 2010-05-01 Điềuutrtrị • Hồiphi phụcnc nướcvàc và điệngin giải • Dinh dưỡng bệnh nhi • Thuốc Hồiiphphụccnnướccvàvà điệnngigiải Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 20 g/l 13,5 g/l Clorua natri 3,5 g/l 2,6 g/l Clorua kali 1,5 g/l 1,5 g/l Bicarbonat natri/ 25g/l2,5 g/l Trisodium citrate 2.9 g/l 2,9 g/l Source: 34 2010-05-01 Hồiiphphụccnnướccvàvà điệnngigiải Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 111 mmol/l 75 mmol/l Na+ 90 mmol/l 75 mmol/l K+ 20 mmol/l 20 mmol/l Cl- 80 mmol/l 65 mmol/l Kiềm/ 30 mmol/l citrate 10 mmol/l 10 mmol/l Áp lựcthẩmthấu 311 mosmol/l 245 mosmol/l Cơ sở khoa họccccủaaviviệcbùc bù nướccvàvà điệnngigiảiibbằng dung dịch Oresol Hấp thu theo cặp Natri và glucose 35 2010-05-01 Mộttssố dung dịch hay sử dụng Source: Bù nước điệnngigiảiibbằng đường uống (TCC mấttnnướccnhnhẹ và vừa) 36 2010-05-01 Phác đồ A Chưaacócó biểuuhihiệnnmmấttnnước • Điềutrị tại nhà: cho trẻ uống nướcvàđiện giải nhiều hơnbìnhthường • Lượng dịch sau mỗilầntiêuchảy: - < 2 tuổi: 50ml - 2-10 tuổi: 100-200ml - > 10 tuổi: uống đếnkhihết khát • Vẫntiếptụcchotrẻăn • Có thể dùng các dung dịch thay thế: nước cháo muối, nước canh, súp • Hướng dẫncácdấuhiệucầnchotrẻđến khám lại Phác đồ B: Mấttnnướccvvừa • Điều trị tại bệnh viện, bù dịch trong 4 giờ • Lượng dịch (ml): 75 x P (kg) • Đánh giá lại sau 4 giờđểchọn phác đồ phù hợp • Chuyểnbùnướcbằng đường tĩnh mạch khi: • Bệnh nhân nôn nhiều • Bụng chướng • Tốc độ tiêu chảylớn (>10ml/kg/h) 37 2010-05-01 Bù nước điệnngigiảiibbằng đường tĩnh mạch (TCC mấttnnướccnnặngng)) • Yêu cầu: bù nhanh lượng nước đãmất đặcbiệtkhi có dấuhiệusốc do giảmthể tích tuần hoàn • Dung dịch truyền: Ringer lactat, Natriclorua 0,9% • Không dùng dung dịch đường đơnthuần • Shock: 10-20ml/kg bơmthẳng tĩnh mạch sau đó đánh giá lại(mạch, huyết áp) Phác đồ C: Mấttnnướccnnặng Tuổi 30ml/kg 70ml/kg ≤ 12 tháng 1 giờ 5 giờ > 12 tháng 30 phút 2,5 giờ • Khi trẻ có thể uống đượcchouống ORS 5ml/kg/h • Đánh giá lại tình trạng mấtnước 1- 2h/lần • Sau khi bù hếtlượng dịch trên đánh giá lạidấuhiện mấtnước để chọn phác đồ phù hợp 38 2010-05-01 Dinh dưỡng bệnh nhi • Tiếptụcchotrẻ ăn, không bắttrẻ kiêng khem • Cho trẻăn theo khả năng củatrẻ, khuyếnkhíchtrẻ ănkhitrẻ chán ăn • Cho trẻăntừng lượng nhỏ • Tránh thức ăncónăng lượng, protein và điệngiải thấpvànhiều carbonhydrat Trẻ bú mẹ • Tích cực cho trẻ bú mẹ và ăn như bình thường trong khi tiêu chảynếubệnh nhân không có biểuhiệnmất nước • Trẻ có dấuhiệumấtnướcnặng: tiếptụcchotrẻ bú mẹ và ăn thức ăn khác khi các dấu hiệu mất nước đã bớt => Rút ngắnthờigianbị tiêu chảyvàgiảmsố lượng phân 39 2010-05-01 Trẻẻăăn nhân tạo • Cho trẻ ăn sữa công thức và thức ăn bổ xung như bình thường và theo dõi đáp ứng củatrẻ khi cho trẻăn • Cho trẻ uống sữa công thức không có lactose khi trẻ có biểuhiện không dung nạplactose (Rotavirus) • Khỏibệnh: ăn thêm mộtbữa trong 2 tuần Các thu ốccssử dụng khi bị tiêu ch ảy • Kháng sinh • Probiotics • Bổ xung kẽm 40 2010-05-01 Kháng sinh • Không dùng cho mọitrường hợptiêuchảy (tiêu chảy do virus) • Ngừng kháng sinh khi nghi ngờ tiêu chảycấp do sử dụng kháng sinh kéo dài • Chỉđịnh trong: – Lị trựckhuẩn – Lị amip – Đơn bào Giardia – Tả nặng • Lỵ trựckhuẩn: – Bactrim (Biseptol) 60mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày – Acid Nalidixic (Negram): 60mg/kg/ngày chia 4 lầnx 5 ngày – Ciprofl oxac in: 15mg /kg /24h chia 2 lầnx 3 ngày • Lỵ amip: – Metronidazol (Flagyl, Klion) 30mg/kg/ngày x 5 – Hydroemetin 1mg/kg/ngày x 5-10 ngày • Giardia: Metronidazol (Flagyl, Klion))gg 30mg/kg/nggyày x 5 - 10 ngày • Tả nặng: – Tetracyclin 50mg/kg/ngày chia 4 lần x 3 ngày – Furazolidon 5 mg/kg/ngày x 3 ngày 41 2010-05-01 Probiotics • Bifidobacteria, Lactobacilli (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus), Saccharomyces boulardii, • Giảmtiêuchảycấp ở trẻ em 57% và rút ngắnthờigian bị bệnh khoảng 1 ngày (tiêu chảy do sử dụng kháng sinh , tiêu chảy do virus, tiêu chảy phân nước) ở liềuít nhấtlà1 tỷ CFU/ngày • Probiotics ít hoặc không có hiệuquả trong các trường hợptiêuchảy xâm nhập, tiêu chảy do vi khuẩn • Hiệuquảđiềutrị không có sự khác biệtgiữacácchủng probiotics và các dạng trình bày (viên, bột) Source: American Family Physician 2007 Acute diarrhea , Pediatric gastrointestinal diseases Textbook 2008 Bổ xung kẽm Tại sao WHO quyết định bổ xung kẽm trong điềutrị TCC? • ORT có tác dụng giảmtỷ lệ tử vong nhưng không giảmthờigianbị bệnh và hậuquả củatiêuchảycấp: suy dinh dưỡng • Tỷ lệ thiếuyếutố vi lượng (kẽm) cao ở trẻ em các nước đang phát triển Source: 42 2010-05-01 Tỷ lệ thiếukẽm trong huyết thanh trong thử nghiệm lâm sàng Địa điểm nghiên cứuTuổiTỷ lệ (%) Ấn Độ 6-30 tháng 44 Ấn Độ 12-59 tháng 32 Mexico 18-36 tháng 68 Lima 24 tháng 80 Papua N ew Guin ea 2-10 năm 37 Ontario 5-7 năm 21 Các nước< 5 năm38 đang phát triển (Brazin, Bangladesh, Nepal, Indonesia) Tạisaothiếukẽmgặpvớitỷ lệ cao? • Sữamẹ không cung cấp đủ kẽmchotrẻ trên 4-5 tháng • Thức ănbổ xung có hàm lượng kẽmdự trữ trong thức ăn động và thựcvậtthấp • Mấtkẽm trong quá trình tiêu chảy • Tính sinh khả dụng bị hạnchế do lượng phytate trong ngũ cốccao 43 2010-05-01 Lợi ích của việc bổ xung kẽm trong các bệnh nhiễm trùng • Điềutrị tình trạng thiếuhụtkẽmvàhồiphụcmiễn dịch • Tác dụng trựctiếp trên tế bào biểumô • Tác dụng kích thích miễn dịch Hiệuuququả củaakkẽm trong điềuutrtrị TCC *India, 1988 *Bangladesh, 1999 *India, 2000 *Brazil, 2000 *India, 2001 Indonesia, 1998 India, 1995 Bangladesh, 1997 India, 2001 India, 2001 Nepal, 2001 Bangladesh, 2001 Pooled 1 Source: *Difference in mean and 95% CI Relative Hazards and 95% CI 44 2010-05-01 Khuyếnncáocáo của WHO/UNICEF Trong điềutrị tiêu chảycấp ở trẻ em: • Tiếp tục sử dụng ORS tại nhà cho đến khi tiêu chảy ngừng hẳn • Bổ xung kẽmchobệnh nhân tiêu chảycấp trong 10- 14 ngày • Liều lượng kẽm: – 20mg/ngày cho trẻ trên 6 tháng – 10 mg/ngày cho trẻ dưới 6 tháng Source: Điềuutrtrị triệuuchchứng • Co giật: Cần tìm nguyên nhân gây co giật – Sốt cao – Hạđường huyết – Rốiloạn điệngiải • Trướng bụng: • Sonde hậumôn • Siro kaliclorua 1-2mg/kg/ngày 45 2010-05-01 Thuốcchc chống nôn và cầm đi ngoài • Các dẫnchấtthuốc phiện, imodium có tác dụng giảm nhu động ruột không có tác dụng điềutrị bệnh mà còn có thể gây tai biếnkhisử dụng: liệtruột, chướng bụng, ngộđộc • Các thuốcchống tiêu chảy(Smecta): hấp thu và bao niêm mạcruộtítcótácdụng thựcsự trong điềutrị tiêu chảy => KHÔNG NÊN DÙNG CHO TRẺ BỊ TCC PHÒNG BỆNH • Nuôi con bằng sữamẹ • Cảithiệntập quán ănsam • Sử dụng nguồnnướcsạch cho vệ sinh và ănuống • Rửa tay khi chămsóctrẻ • Nhà vệ sinh hợpvệ sinh • Tiêm phòng: 9 Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng 9 Phòng đặchiệu (Vaccin Rotavirus, tả, thương hàn) 46 2010-05-01 47