Bài giảng Bệnh Ung thư đại tràng

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nguyên nhân và sinh bệnh học của ung thư biểu mô đại tràng 2. Mô tả được đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô đại tràng 3. Nêu được nguyên tắc phân loại ung thư biểu mô đại tràng của Dukes và AJCC ĐẠI CƯƠNG - UTĐT gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi. - Ở các nước kém phát triển UTĐT đứng 2, ở các nước đang phát triển thì nó đứng thứ 8. - Trong các u ĐT, pô líp biểu mô có xuất độ cao nhất, sau đó là UTBM (chiếm tỷ lệ 98% các UTĐT). - Về phương diện dịch tễ học, yếu tố môi trường giữ vai trò rất quan trọng. - Vai trò của thực phẩm vẫn còn nghi ngờ. - Xuất độ cao nhất ở tuổi 70. Dưới 25% ở người dưới 50 tuổi, có xuất độ bệnh ngang nhau ở 2 giới NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Hai vấn đề liên quan: các tổn thương tiền UT và thực phẩm - Tổn thương có trước: Polyp tuyến nhú, viêm loét đại tràng, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, bệnh đa pô líp gia đình, hội chứng Gardner, hội chứng gia đình-ung thư. - Thực phẩm: chưa rõ ràng, hai vấn đề đã được xác nhận là vai trò của thức ăn có thịt và mỡ động vật và thực phẩm ít chất xơ. Hình ảnh đại thể của polyp đại tràng Polyp Polyp ung thư hóa Polyp tuyến nhánh NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt) Thực phẩm nhiều mỡ động vật: - Làm tăng lượng acid mật và các sterols trung tính - Làm thay đổi các vi trùng có sẵn trong ruột.  thúc đẩy phát triển bacteroides, làm tăng tương đối số vi trùng yếm khí.  làm biến đổi các acid mật và sterols trung tính thành các chất chuyển hóa có khả năng thúc đẩy hoặc mở đầu cho sự hình thành các u. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt) Thực phẩm ít chất xơ làm: - Giảm độ lớn của phân - Kéo dài thời gian phân ở lại trong đại tràng  tạo cơ hội sinh chất gây ung nội sinh và niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất sinh ung.  giảm sự hòa tan và bám dính của các chất sinh ung trong phân. Do vậy, thói quen ăn thực phẩm nhiều chất xơ thì tần suất UTĐT thấp hơn NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt) Những lập luận khác về vai trò của thực phẩm ít chất xơ trong vấn đề sinh ung: - Thời gian phân đi qua ĐT còn do yếu tố di truyền. - Thực phẩm ít xơ có ít sinh tố A, B, E được xem là giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư. - Các loại rau: cải bông, cải bắp ... ức chế hình thành ung thư do làm giảm hoạt động của enzyme hydrocarbon hydroxylase trong ruột  chế độ ăn uống ít chất xơ làm tăng nguy cơ UTĐT không chỉ vì nó làm giảm độ lớn của phân, kéo dài thời gian phân qua ruột mà còn có thể vì các ảnh hưởng khác. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UT ĐT - Robbins 1984: 70 - 75% UTBM ĐT có vị trí ở trực tràng, nơi tiếp giáp trực tràng - ĐT sigma, hoặc ĐT sigma; còn lại là ĐT xuống, ĐT ngang, manh tràng. - Sherman: trên 50% UTBM ở trực tràng, 20% ở ĐT sigma, 15% ở ĐT phải, 6-8% ở ĐT ngang, 6-7% ở ĐT xuống và chỉ có 1% ở hậu môn. - Hiếm có nhiều tổn thương cùng một lúc, nếu có thì trên các bn có TS bệnh đa pô líp gia đình hoặc viêm loét đại tràng. Ung thư biểu mô của đại tràng trái - TT có dạng nốt nhỏ gồ cao hay dạng pô líp, lớn dần lan rộng thành vòng, ban đầu là tt nông, lan chậm vào các lớp sâu. - Dần dần, TT vòng bị loét ở giữa, xâm nhập mạch máu trong vách. - TT hoàn toàn có dạng vòng siết, làm hẹp lòng ruột kèm loét rộng ở giữa. - Một số ít trường hợp, tt có dạng hơi gồ lên trong lòng ruột, xâm nhập vách ruột kèm loét nhỏ ở niêm mạc Ung thư biểu mô của đại tràng phải - Tổn thương ban đầu có dạng nốt nhỏ gồ cao giống như tổn thương của đại tràng trái. - Khi tổn thương phát triển, to dần, sùi lên thành khối dạng bông cải hoặc dạng mảng rộng có nhú, nhô vào lòng ruột. - Hiếm khi có dạng mảng, dạng loét hoặc dạng vòng ăn cứng. Hình ảnh đại thể của ung thư đại tràng Tổn thương vi thể của ung thư biểu mô ĐT - 95% các UT ĐT là ung thư biểu mô tuyến trong đó nhiều loại chế tiết chất nhầy. - Các chất nhầy thường được tiết ra: ngoài tế bào, trong các lòng ống tuyến, trong mô kẽ của vách ruột dễ lan rộng và di căn, tiên lượng xấu hơn - Một số loại hiếm: + Ung thư biểu mô tuyến - vảy + Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa xuất nguồn từ tế bào nội tiết giống như ở ruột non + Ung thư biểu mô kém biệt hóa, xâm nhập Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến chế nhầy, xâm nhập Ung thư biểu mô tuyến - vảy Có những ổ tế bào biệt hóa vảy Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa xuất nguồn từ tế bào nội tiết giống như ở ruột non Các triệu chứng lâm sàng - Diễn tiến âm thầm một thời gian dài trước khi có TCLS. Thường gặp xuất huyết tiêu hóa và thay đổi thói quen của ruột. - UT ĐT trái: đi cầu ra máu, tiêu chảy, táo bón  dễ phát hiện nhờ phương tiện nội soi, TL tốt hơn - UT trực tràng và UT ĐT sigma có khuynh hướng xâm nhập hơn, tiên lượng xấu hơn. - UT manh tràng và ĐT phải thường có TC mơ hồ như yếu sức, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu không thể giải thích ...  Tất cả các UT ĐT đều có thể xuất huyết. Do đó phát hiện máu trong phân có thể giúp phát hiện bệnh sớm. Các triệu chứng lâm sàng (tt) - UT ĐT sản xuất KN phôi biểu mô CEA (trong máu) - Luợng CEA liên quan trực tiếp đến kích thước và độ lan rộng của ung thư. - Các TT mới: 19 - 40% BN dương tính với CEA - TT di căn: 100% BN dương tính với CEA - Theo một khảo sát trước mổ những BN UT ĐT thấy TL CEA dương tính là 60 - 70%.  CEA dùng để đánh giá và theo dõi sau căt bỏ u. - Khi u được lấy hết hoàn toàn: CEA biến mất. - CEA dương tính trở lại nghĩa là u tái phát.  CEA cũng dùng để ĐG hiệu quả của hóa trị liệu. Xâm nhập và di căn - Ung thư đại tràng lan rộng bằng 2 con đường: + Xâm nhập trực tiếp đến các cấu trúc lân cận + Bằng di căn qua đường bạch huyết và đường máu.  theo đường bạch huyết đến các hạch vùng  theo đường máu đến: gan, phổi, xương, phúc mạc, não. Tính chung, 25-30% BN được phẫu thuật vì UT ĐT đã có di căn. Tiên lượng: dựa vào mức độ xâm nhập, di căn hạch, di căn xa, độ biệt hóa mô học Phân loại Dukes % sống 5 năm Giai đoạn tổn thương A B1 B2 C1 C2 100 66,6 53,9 42,8 22,4 - Tổn thương khu trú ở niêm mạc - Tổn thương ăn lan nhưng không vượt qua cơ niêm và không có di căn hạch - Tổn thương ăn lan hết vách ruột nhưng không di căn hạch - Tổn thương giới hạn ở vách ruột và có di căn hạch - Tổn thương ăn lan hết vách ruột và có di căn hạch Phân loại Dukes sửa đổi (1954)cho UTBM ĐT kèm tiên lượng Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981) * U nguyên phát TX: tổn thương có bề sâu không xác định được T0: không xác định được u trên lâm sàng Tis: UTBM tại chỗ T1: TT lành tính trên LS hoặc hạn chế ở NM hay dưới NM. T2: TT xâm nhập cơ hoặc thanh mạc, không lan xa. T3: TT tất cả các lớp của đại tràng (hay trực tràng), ăn lan đến các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận. Không dò. T4: Có dò, dù tổn thương có độ xâm lấn nào kể trên. T5: tổn thương lan rộng trực tiếp, lan ra xa các cấu trúc và cơ quan lân cận. ( )T: nhiều tổn thương nguyên phát. * Di căn hạch vùng NX: hạch không đánh giá được hoặc tổn thương hạch không được ghi nhận N0: có hạch nhưng không nghĩ là do di căn ung thư N1: có hạch di căn xa (tới gốc các động mạch ruột) * Di căn xa MX: không đánh giá được M0: không có di căn xa M1: có di căn xa (hạch ngoài bụng, hạch trong bụng gần mạc treo đại tràng và động mạch mạc treo tràng dưới, phúc mạc, gan , phổi, xương) Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981) Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) Tis: ung thư tại chỗ T1: u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc T2: u xâm nhập vào lớp cơ T3: u xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc vào mô quanh trực tràng và quanh đại tràng T4: u ăn thủng phúc mạc tạng hoặc xâm nhập trực tiếp vào các mô hoặc cơ quan khác Tany: bất cứ T nào N0: không di căn hạch lympho N1: u di căn 1-3 hạch lympho quanh trực tràng hoặc quanh đại tràng N2: u di căn 4 hoặc hơn các hạch lympho quanh trực tràng và quanh đại tràng N3: di căn vào bất cứ hạch lympho nào dọc theo đường đi của các mạch máu chính M0: không có di căn xa M1: có di căn xa Phân loại MBH UTBM đại trực tràng của WHO (1989) Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma) Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small-cell carcinoma, oat cell) Ung thư biểu mô tuyến - vảy (Adenosquamous carcinoma) Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CÂU 1 Trong các u ở đại tràng thì A. Polyp biểu mô có xuất độ thứ nhì B. Ung thư biểu mô có xuất độ cao nhất C. Ung thư biểu mô chiếm 98% tất cả các u của đại tràng D. Polyp biểu mô có xuất độ cao nhất E.Câu B và C đúng CÂU 2 Các yếu tố sau đây liên quan đến ung thư đại tràng, ngoài trừ A. Các u tuyến của đại tràng, đặc biệt là u tuyến nhú B. Viêm loét đại tràng C. Bệnh đa polyp D. Hội chứng gia đình ung thư E. Ăn nhiều thực phẩm có chất xơ CÂU 3 Yếu tố nào sau đây là nguyên nhân sinh bệnh học quan trọng của ung thư đại tràng A. Các u tuyến nhú của đại tràng B. Viêm loét đại tràng C. Bệnh Crohn D. Ăn nhiều thịt E. Ăn nhiều chất xơ CÂU 4 Trong các loại sau đây của ung thư biểu mô đại tràng, type nào ác tính nhất A. Ung thư biểu mô tuyến B. U ng thư biểu mô tuyến vảy C. Ung thư biêu mô tuyên chế nhầy D. Ung thư biêu mô tế bào nhỏ E. Ung thư biêu mô tế bào nhẫn CÂU 5 Ở bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng sau phẫu thuật, kháng nguyên phôi biểu mô (CEA) tăng cao, chứng tỏ A. Tế bào u đã được cắt bỏ hoàn toàn B. Tiên lượng tốt C. Tổn thương có đáp ứng điều trị D. U tái phát E. Tất cả đều sai