Bài giảng Bệnh uốn ván

lt; 0,01 UI/ml.Đây là nồng độ bảo vệ tối thiểu xuất phát từ nghiên cứu in vivo trên chuột (1937) đo bằng phản ứng trung hoà kháng nguyên kháng thể. Nồng độ bảo vệ thực sự trên người không biết ro. Nồng độ kháng thể không đủ bảo vệ trong trường hợp không được chủng ngừa bằng giải độc tố`, hoặc chủng không đủ số mũi cần thiết, hoặc chủng đủ nhưng đã quá thời gian miễn dịch mà không được tiêm phòng nhắc lại. 1. LÂM SÀNG - Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc bị vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (cứng hàm), trung bình 7 – 14 ngày, ngắn nhất là 48 – 72 giờ. Thời kỳ này càng ngắn bệng càng nặng . Cũng có khi không xác định được thời kỳ ủ bệnh vì không tìm được ngõ vào hoặc không thể biết nha bào uốn ván nhiễm vào vết thương từ lúc nào. - - Thời kỳ khởi phát: từ khi cứng hàm cho đến khi có cơn co giật và hoặc cơn co thắt hầu họng thanh quản đầu tiên, trung bình từ 2- 5 ngày. Thời kỳ này càng ngắn bệnh càng nặng. Thời kỳ này quan trọng hơn thời kỳ ủ bệnh vì chính xác hơn. - - Thời kỳ toàn phát: 10 – 14 ngày; xuất hiện bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của uốn ván. - -Thời kỳ hồi phục: trung bình 3- 4 tuần; có thể co cứng cơ kéo dài trong nhiều tháng sau. - 5. CÁC THỂ LÂM SÀNG - 5.1. Uốn ván toàn thân: - Là thể bệnh thường gặp nhất. Bệnh khởi phát với mệt mỏi, nhức đầu, mỏi hàm, nhai nói khó, nuốt vướng, uống sặc.Dần dần hàm cứng không há lớn được. Thăm khám sẽ thấy: - Cơ nhai co cứng, nổi rõ khi cử động. - Dùng cây đè lưỡi cố mở rộng hàm bệnh nhân thì hàm càng khít lại - Không tìm thấy điểm đau rõ rệt vùng quai hàm. - Mọi cố gắng nhai nuốt thức ăn mềm đều làm các cơ mặt co lại. - Giai đoạn toàn phát của uốn ván điển hình gồm: - 5.1.1. Co cứng cơ: - Đau,liên tục, xuất hiện và lan tràn theo một trình tự nhất định, bắt đầu từ cơ nhai (cứng hàm) lan đến cơ mặt (nét mặt cười nhăn – risus sardonicus), rồi đến cơ gáy, lưng, bụng, chi dưới và cuối cùng là cơ chi trên, hiếm khi có co cứng các cơ liên sườn. Tùy theo nhóm cơ co cứng ưu thế mà bệng nhân có một trong những tư thế đặc biệt sau: - Cong ưỡn người ra trước do co cứng cơ phía sau cột sống (opisthotonos). - Gập người theo tư thế giống bào thai do co cứng cơ trước cột sống (embrosthotonos). - Thẳng như tấm ván do co cứng đồng đều các cơ trước và sau cột sống (orthotonos). - Cong người sang một bên do co cứng một bên cột sống (pleurothotonos). - 5.1.2. Co giật và co thắt: - Bệnh nhân co giật cứng toàn thân tự nhiện hoặc do kích động bởi tiếng động, va chạm, ánh sáng chói,.. - Nguy hiểm nhất là những cơn co thắt hầu họng gây khó nuốt, sặc đàm, co thắt thanh quản đưa đến tím tái và ngưng thở. - 5.1.3. Rối loạn cơ năng: - Khó nuốt, khó nói, khó thở do co thắt hầu họng, tăng tiết đàm nhớt, tắc nghẽn đường hô hấp; đại tiểu tiện khó. - 5.1.4. Dấu hiệu toàn thân: Bệnh uốn ván Trang 4 - Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt cao lúc mới phát bệnh và trong 48 giờ đầu. - Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân có thể sốt 38 – 38,5 , mạch nhanh từ 110 – 120 lần/ phút, khi co giật nhiều và co thắt thanh quản liên tục, bệnh nhân có thể lơ mơ, hôn mê do thiếu oxy não. - 5.2. Uốn ván cục bộ - Co cứng cơ khu trú ở vị trí tương ứng với nơi xâm nhập của vi khuẩn uốn ván, hay gặp trên người đã có miễm dịch một phần đối với uốn ván. Bệnh thường nhẹ và kéo dài; tự khỏi. - 5.3.Uốn ván thể đầu: - Ngõ vào là vết thương khu vực đầu, mặt, cổ, tai Thời gian ủ bệnh thường ngắn; tuy nhiên theo những nghiên cứu gần đây, bệnh có khuynh hướng diễn tiến tốt. - Có hai loại biểu hiện - 5.3.1. Thể không liệt: - Khởi đầu với triệu chứng co thắt hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt và uống sặc. - 5.3.2. Thể liệt: - Thường gặp hơn thể không liệt. - Liệt mặt ngoại biên: Thường gặp nhất, liệt cùng bên với vết thương, liệt cả hai bên nếu vết thương ngay sống mũi. - Liệt dây thần kinh số III, IV, VI hiếm gặp hơn. - 5.4. Uốn ván rốn - Thời gian ủ bệnh 3 – 5 ngày, tối đa không quá 28 ngày. Rốn nhiễm trùng ướt và rụng sớm vào ngày 4. - Trẻ bỏ bú, mắt nhắm, khóc nhỏ rồi không khóc, bụng cứng, bàn tay nắm chặt, chân co, sốt cao, giật nhiều, co thắt, tím tái. - Bệnh tiến triển tốt khi trẻ mở mắt, khóc to dần, hết co giật. Tỷ lệ tử vong còn rất cao (60 – 70 %) do suy hô hấp, bội nhiễm phổi, suy dinh dưỡng. - Nguyên nhân co giật trên bệnh nhân uốn ván: - Độc tố uốn ván - Yếu tố kích thích: tiếng ồn, thay băng vết thương, chăm sóc mở khí quản, táo bón, xúc động, tắc nghẽn đàm, thăm khám - Sốt cao - Liều thuốc chống co giật chưa đủ - Nguyên nhân sốt cao: - - Rối loại thần kinh thực vật - - Co giật nhiều - - Thiếu nước điện giải. - - Dị ứng thuốc muộn do SAT hay Penicillin. - Dựa vào thời gian ủ bệnh, thời gian khởi bệnh và một số các đặc điểm lâm sàng, bệnh uốn ván được phân làm 3 độ như sau: - - - Bệnh uốn ván Trang 5 - BẢNG PHÂN ĐỘ BỆNH UỐN VÁN - ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III Thời gian ủ bệnh 15 – 30 ngày 7- 14 ngày < 6 ngày Thời gian khởi bệnh > 5 ngày 2 – 5 ngày < 48 giờ Co giật toàn thân + + |+ + + Co thắt thanh quản - + + +, ngưng thở Rối loạn thần kinh thực vật - + + + - - 6. CẬN LÂM SÀNG - 6.1. Phân lập vi trùng và xác định độc tố Bệnh phẩm là mủ, chất tiết từ vết thương nghi là ngõ vào; cấy trong điều kiện yếm khí nghiêm ngặt. Tỉ lệ cấy dương thay đổi từ 30 – 40%. Thử nghiệm sinh vật: độc tố gây ra ở chuột bạch lang bệnh uốn ván điển hình. Trường hợp dương tính phải làm phản ứng trung hoà độc tố bằng kháng độc tố đặc hiệu. 6.2. Đo nồng độ kháng thể trong huyết thanh bằng hai phương pháp - Phản ứng trung hoà kháng nguyên kháng thể in vivo: đo IgG rất nhạy, có thể phát hiện nồng độ kháng thể đến 0,001 UI/ml; tuy nhiên đắt tiền và tốn nhiều thời gian. - - Phản ứng in vitro: - Có 3 loại phản ứng: Phản ứng nhưng kết hồng cầu thụ động (passive hemagglutination Ha), phản ứng ELISA, phản ứng điện di miễn dịch tia (radio – immunoassay RIA). Những phản ứng này nhanh, nhạy, rẻ tiền, đơn giản nhưng ít đặc hiệu hơn phản ứng in vivo. Ngoài ra nồng độ kháng thể đo bằng những phương pháp này thường có kết quả cao hơn giả tạo so với phản ứng in vivo. - Các xét nghiệm huyết học sinh hoá cần thiết cho hồi sức cấp cứu, chống các rối loạn chuyển hoá và huyết động hay gặp trong các thể nặng. 2. BIẾN CHỨNG 7.1. Biến chứng hô hấp: - Ngưng thở đột ngột do co thắt cơ hầu họng thanh quản hoặc co cứng các cơ hô hấp. - Suy hô hấp: là biến chứng nguy hiểm nhất chiếm 50% các nguyên nhân gây tử vong trên bệnh nhân uốn ván. Suy hô hấp có thể do: - Co giật nhiều. - Ứ đọng đàm dãi trong khí phế quản. - Bội nhiễm phổi: viêm phổi, phế quản phế viêm; tràn khí, tràn mủ màng phổi. - Xẹp phổi do tắc phế quản - 7.2. Biến chứng tim mạch: - Ngưng tim đột ngột, có thể do tác động của độc tố trên hành tủy hoặc cơ tim. Bệnh uốn ván Trang 6 - Trụy tim mạch do rối loạn thần kinh thực vật, viêm cơ tim, hậu quả của suy hô hấp hoặc sốc nhiễm trùng Gram âm. - Thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim, cơn tăng huyết áp. - Tắc động mạch phổi. - Viêm tĩnh mạch chi dưới. 7.3. Rối loạn thần kinh thực vật: - Triệu chứng giống như u tủy thượng thận: Xuất hiện tuần 1 hoặc tuần 2 của bệnh. Biểu hiện : sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng, mạch giảm, co mạch ngoại biên, catecholamine tăng cao trong máu và nước tiểu. 7.4.Bội nhiễm: Nhiễm trùng vết mở khí quản. Nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng da, các nơi lở loét (vùng gáy, gót câhn, vùng xương cùng cụt, khuỷu tay). Viêm tĩnh mạch do tiêm truyền. Nhiễm trùng tiểu do đặt thông tiểu. 7.5. Xuất huyết: Xuất huyết tiêu hoá trong uốn ván nặng do loét dạ dày thường do stress. Xuất huyết trong các cơ do co giật mạnh. 7.6. Tai biến điều trị: Mở khí quản: bội nhiễm tại vết mổ, bội nhiễm phổi, hẹp khí quản sau khi rút canuyn. Tai biến huyết thanh kháng độc tố uốn ván xuất hiện từ ngày 6 đến ngày 7 sau khi tiêm: phát ban dị ứng, sưng hạch khu vực hoặc sốt cao, co giật nhiều, tím tái, ngưng thở dẽ đưa đến tử vong. Liều an thần mạnh và kéo dài có thể làm cho hôn mê lâu hồi phục, đưa đến rối loạn tâm thần. 3. DI CHỨNG Bệnh uốn ván ít để lại di chứng tinh thần và vận động. Sau thời gian lại sức dài hay ngắn tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, thời gian điều trị và cơ địa, bệnh nhân có thể bình phục hoàn toàn. tuy nhiên khoảng 15% các trường hợp có thể để lại các di chứng : 8.1. Di chứng vận động: - Co rút gân cơ, đặc biệt ở cơ co cẳng tay và các ngón. - Tổn thương thần kinh ngoại biên do bị chèn ép bởi một u xương hoặc liệt do chèn ép dây thần kinh trụ hoặc dây thần kinh hông khoeo ngoài trong lúc hôn mê. - U xương cạnh khớp: xuất hiện trong thời gian từ ngày 20 đến ngày 60 với dấu hiệu lâm sàng đau khớp, sau đó mới đến dấu hiệu X quang. khớp xương nóng, đỏ, đau, hạn chế cử động. hình ảnh X quang cho thấy bóng mờ đặc, bờ rõ ở phần mềm quanh khớp hay ở bề mặt xương, khoảng giũa liên khớp vẫn nguyên vẹn. Bệnh lý này đưa đến cứng khớp và chèn ép dây thần kinh; liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc sử dụng barbiturat. - Gãy đốt sống lưng và đứt cơ: hiếm gặp nếu dùng thuốc an thần đúng quy cách. 8.2. Di chứng điều trị: Hẹp khí quản sau mở khí quản Liệt do huyết thanh, biểu hiện của viêm dây thần kinh. 9. CHẨN ĐOÁN Bệnh uốn ván Trang 7 9.1.Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán uốn ván dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm không đặc hiệu và thường cho kết quả chậm. Đối với các thể không điển hình, cần phải theo dõi sát các biểu hiện co cứng cơ, co giật trong 24 –48 giờ mới quyết định chẩn đoán. Chẩn đoán uốn ván có thể dựa vào các biểu hiện lâm sàng sau đây: Triệu chứng dương tính: Có vết thương ngõ vào (lưu ý 20 – 30 % không có vết thương ngõ vào). Cứng hàm. Co cứng cơ với đặc điểm:Đau và liên tục Xuất hiện theo một trình tự nhất định: cơ nhai  chi trên. Tư thế cố định. Co giật toàn tâhn từng cơn, tím tái, ngưng thở. Triệu chứng âm tính:Tỉnh táo,Không sốt cao lúc mới p hát bệnh và t rong vòng 48 –72 giờ đầu. Sau thời gian này, bệnh nhân có thể sốt cao, lơ mơ hoặc hôn mê do co giật nhiều, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu oxy não, bội nhiễm. 9.2. Chẩn đoán phân biệt: 9.2.1. |Bệnh nhân chỉ mới cứng hàm đơn thuần: cần phân biệt với: Các bệnh ở răng hàm mặt: Tai biến răng khôn. Viêm xương hàm do sâu răng Viêm tấy mủ amiđan. Viêm khớp thái dương hàm. Áp – xe chân răng. Đối với các bệnh lý này, ngoài triệu chứng riêng biệt của từng loại bệnh, có hai dấu hiệu giúp ta phân biệt với bệnh uốn ván là: Có điểm đau rõ rệt cụ thể ở quai hàm ( trong uốn ván, bệnh nhân cảm thấy mỏi hàm lan toả). Với động tác nhẹ nhàng, dùng đè lưỡi có thể mở rộng miệng ra được. Các bệnh thần kinh: Viêm dây thần kinh số V. Liệt dây thần kinh sô VII. Nhũn não, u não, viêm não. Cứng hàm sau dùng thuốc an thần như Chlorpromazin, Promethazin. 9.2.2. Khi có cơn giật toàn thân: Cần phân biệt với: Viêm màng não: bệnh nhân nhức đầu nhiều, nôn ói, không cứng hàm Hạ đường huyết đột ngột và nặng cũng gây co cứng cơ, hôn mê. Ngộ độc Strychnine: các cơn co cứng khởi đầu ở chi và thân mình, cứng hàm không rõ và xuất hiện sau cùng. Tetenie ở trẻ em: co cứng cơ tập trung ở đầu chi, sau đó mới lan ra toàn thân. Trường hợp nặng mới co cứng ở đầu, mặt , cổ. Hysterie: bệnh nhân có những cơn co cứng co cưng uốn cong nửa người, nhưng các cơn co giật không đều, thường chảy nước mắt sau cơn giật. Bệnh uốn ván Trang 8 Nhìn chung, các bệnh kể trên có 2 điểm khác với bệnh uốn ván: Tất cả đều có biểu hiện rối loạn ý thức tinh thần ở niều mức độ khác nhau tùy theo nguyên nhân, ngay từ đầu lúc bệnh mới khởi phát. Bệnh nhân uốn ván chỉ mê ở ian đoạn muộn, khi thiếu Oxy não trầm trọng. Co giật bắt đầu ở các chi; không cứng hàm, nếu có thì biểu hiện thô sơ và xuất hiện cuối cùng. 9.2.3. Uốn ván cục bộ ở chi: Cần phân biệt với cơn động king cục bộ Bravais Jackson: co giật khởi đầu ở đầu chi hay ở mắt, sau đó mới lan rộng ở đoạn chi kế cận. 9.2.4. Uốn ván rốn: Cần phân biệt với: Nhiễm trùng huyết theo sau nhiễm trùng rốn: Sốt cao, co giật, bỏ bú, rốn ướt, nhiễm trùng, rụng muộn Không cứng hàm Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ Cấy máu: phân lập được vi trùng gây bệnh Xuất huyết màng não: Trẻ bỏ bú, không sốt hoặc hạ thân nhiệt, da xanh tái, hồng cầu giảm, hemoglobin giảm. Hội chứng màng não, thóp phồng căng. Rốn rụng hoặc chưa rụng nhưng còn ướt. Co giật từng hồi, thỉnh thoảng có những cơn ngưng thở, không cứng hàm mặc dù có tình trạng tăng trương lực cơ. Toàn trạng nặng. Viêm màng não mủ: Sốt, co giật, bỏ bú, không cứng hàm. Có hội chứng màng não. Dịch nảo tủy: đục, tăng bạch cầu, tăng albumin, đường giảm nặng. 10. ĐIỀU TRỊ 10.1. Tổ chức săn sóc điều dưỡng: -Phòng điều trị uốn ván phải riêng biệt, cách ly với các phòng bệnh khác, yên tĩnh, ánh sáng dịu. -Có một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên trách được huấn luyện, theo dõi về các xử trí hồi sức cấp cứu. -Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ: nhu cầu năng lượng của bệnh nhân uốn ván rất cao vì co cứng cơ, co giật nhiều, vã mồ hôi, nhiễm trùng Cần nuôi ăn càng sớm càng tốt. Nếu không ăn bằng miệng được do cứng hàm thì dinh dưỡng bằng thông dạ dày tốt hơn bằng đường tĩnh mạch vì tránh được nguy cơ nhiễm trùng và duy trì được hoạt động sinh lý của dạ dày, ruột. 10.2. Xử trí vết thương: -Mở rộng, cắt lọc, phá bỏ các ngóc ngách, lấy hết dị vật, rửa nước muối, để hở không thâu kín. Vệ sinh hằng ngày 1- 2 lần tùy mức độ nhiễm trùng. -Nếu dị vật nằng sâu tránh mọi cố gắng lấy ra hết vì gây kích thích mạnh, dễ đưa đến tử vong đột ngột. 10.3. Thuốc sử dụng: 10.3.1. Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT): Có mục đích trung hoà được độc tố uốn ván và lưu hành trong máu, không trung hoà được các độc tố đã ngắm vào tế bào thần kinh. Bệnh uốn ván Trang 9 SAT cho càng sớm càng tốt trong vòng 48 giờ đầu của bệnh, có tác dụng làm giảm độ nặng và rút ngắn diễn tiến bệnh. Tiêm bắp SAT với liều duy nhất 20000 đơn vị/người lớn, 500 – 700 đơn vị/Kg ở trẻ em và 1000 đơn vị/Kg ở trẻ sơ sinh. Liều cao hơn không cải thiện tỉ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ tai biến miễm dịch. Trước khi chích, cần thử test với 75 đơn vị tiêm dưới da. Nếu test (+) cần chích theo phươong pháp Besredka; nguyên tắc của phương pháp này là chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ thuốc, mỗi liều chích cách nhau 30 phút. Chỉ nên tiêm thuốc ở các nơi có đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp - tuần hoàn. Thời gian bán hủy của thuốc là 2 ngày. 10.3.2. Globulin miễm dịch uốn ván có nguồn gốc từ người (HTIG): - Phân lập từ huyết tương của người khoẻ mạnh có miễn dịch đối với bệnh uốn ván. Thời gian bán hủy là 24,5 –31,5 ngày, bảo vệ được 8 – 14 tuần. Rất hiếm khi thuốc gây tai biến phản vệ, có thể dùng an toàn cho bệnh nhân dị ứng hoặc mẫn cảm với huyết thanh ngựa; liều 3000 – 10000 đơn vị tiêm bắp hay tiêm mạch. Tuy nhiên, thuốc rất đắt tiền và hiện chưa có tại Việt Nam. 10.3.3. Kháng sinh: Làm giảm số lượng vi trùng tại