Bài giảng Bệnh Viêm xoang

rùng vào trong xoang có liên quan đến sự suy giảm chức năng vận chuyển nhầy lông chuyển. Hít không khí lạnh và khô có thể đưa tới suy giảm chức năng nhầy lông chuyển và đưa tới viêm xoang. Đa số nguyên nhân tại vùng tạo ra viêm xoang mưng mủ là nhiễm trùng chóp răng ( đặc biệt là các răng 4,5,6, hàm trên liên quan mật thiết với xoang hàm), hoặc các nguyên nhân tại chỗ như chấn thương, có thể làm thay đổi giải phẫu của phức hợp lỗ thông khe. Bệnh lý vách ngăn cũng có thể gây nên tắc nghẽn cơ học thứ phát. Hẹp cửa mũi sau có liên quan tới sự dẫn lưu của mũi cũng có thể là yếu tố thuận lợi. Phù nề thứ phát sau nhiễm trùng đường hô hấp dưới cũng có thể làm tắc lỗ thông khe, vi khuẩn có thể đi vào trong xoang và tạo ra viêm xoang mưng mủ. Chấn thương áp lực: thay đổi áp suất trong quá trình du lịch bằng máy bay, bơi lội hoặc lặn cũng có thể tạo ra phù nề của lỗ thông khe, và bơi lội trong môi trường nước ô nhiễm cũng có thể tạo thuận lợi cho vi trùng đi vào trong mũi và xoang và tạo ra viêm xoang mưng mủ. Polyp mũi, dị vật mũi. hoặc 4 nhét bấc mũi có thể làm thay đổi thông khí của xoang và tạo ra viêm xoang. Các khối u mũi cũng có thể là yếu tố thuận lợi trong việc phát triển viêm xoang do vi trùng. Hội chứng bất động lông chuyển hoặc rối loạn vận động của lông chuyển, một rối loạn bẩm sinh ảnh hưởng đến sự lạc hướng của lông chuyển và bất thường cánh tay dynein cũng có thể tạo ra viêm xoang và viêm phế quản do mất sự thanh lọc nhầy. IV.2. CÁC YẾU TỐ TOÀN THÂN TẠO THUẬN LỢI : Các yếu tố toàn thân tạo thuận lợi cho sự phát triển của viêm mũi xoang là tình trạng suy nhược như kém dinh dưỡng, dùng corticoid dài ngày, tiểu đường không kiểm soát, hoá trị lịêu , hoặc các yếu tố khác góp phần như dị ứng, tình trạng suy giảm chuyển hoá. Viêm xoang cũng có thể biểu hiện 1 tình trạng suy giảm miễn dịch huyết thanh nghiêm trọng như thiếu IgG. Sự thiếu này nên được xemxét ở tất cả các trường hợp viêm xoang tái phát. Viêm xoang cũng có thể là biểu hiện của suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Đã có báo cáo rằng có ít nhất 80% trường hợp AIDS có biểu hiện viêm xoang. Trong thực tế, bác sĩ tai mũi họng có thể gặp bệnh nhân AIDS với biểu hiện viêm xoang tái phát như là biểu hiện đầu tiên của bệnh AIDS. Về phần nguyên nhân, các yếu tố toàn thân khác cũng có thể tạo thuận lợi cho sự phát triển của viêm xoang do vi trùng. Nhận dạng các yếu tố có sẵn không chỉ hiệu quả trong xử trí đúng mà còn loại bỏ nguyên nhân thuận lợi chủ yếu nếu xảy ra ở mũi hoặc ở răng. Do đó điều quan trọng trong xử trí viêm xoang tái phát là giải quyết các yếu tố thuận lợi . V. PHÂN LOẠI : Phân loại viêm xoang dựa trên bệnh học có lợi trong xử trí bệnh nhân. Co ù lợi khi xác định một xoang hay nhiều xoang bị ảnh hưởng và thời gian bịnh. Viêm xoang mưng mủ cấp :là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 1 ngày đến 4 tuần.  Các triệu chứng khởi phát đột ngột  Thời gian nhiễm trùng có giới hạn  Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị  Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhưng giữa các giai đoạn niêm mạc bình thường  <4 lần mỗi năm Xử trí viêm xoang cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa hiếm khi cần đến. Viêm xoang mưng mủ bán cấp: là nhiễm trùng xoang kéo dài từ 4 tuần đến 3 tháng(12 tuần).Trong viêm xoang bán cấp, quá trình viêm thường còn có thể phục hồi. Chỉ định điều trị nội khoa, phẫu thuật hiếm khi cần thiết trong giai đoạn bán cấp. Viêm xoang cấp tái phát:  Bệnh nhân có hơn 1 lần bệnh / năm với sự phục hồi hoàn toàn giữa các cơn tối đa 4 cơn / năm Viêm xoang mưng mủ mạn là danh từ được dùng khi viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng, chủ yếu viêm xoang mạn là do viêm xoang cấp được xử trí không thích hợp hoặc điều trị không đầy đủ. Quá trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là, điều trị nội khoa hiếm khi có lợi trong việc phục hồi quá trình viêm sau khi đã đi vào giai đoạn mạn sau 3 tháng. Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với viêm xoang mưng mủ mạn. Giải quyết thông khí và dẫn lưu xoang là để giải quyết các triệu chứng của viêm xoang mạn. 5 Đợt cấp của viêm mũi xoang mạn :  Đợt viêm cấp kéo dài <4 tuần với các triệu chứng xấu hơn và xuất hiện các triêu chứng mới.  Các triệu chứng cấp mất đi sẽ để lại tình trạng viêm mạn làm nền Để phân loại và nhận dạng xoang bị ảnh hưởng, thầy thuốc đầu tiên phải xác định vị trí và bên xoang bị ảnh hưởng và ghi nhận thời gian của quá trình. Điều này có ích cho việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Chủ yếu viêm xoang mưng mủ cấp và bán cấp được điều trị nội khoa. Trong khi viêm xoang mưng mủ mạn là điều trị ngoại khoa. Caùc TheåDaïng Vieâm Muõi-Xoang VI. TRIỆU CHỨNG : Triệu chứng của viêm xoang do vi trùng có liên quan đến vị trí và thời gian ( cấp, bán cấp và mạn ) của xoang bị ảnh hưởng. Triệu chứng phổ biến nhất của viêm xoang mưng mủ cấp là đau. Có thể là đau ở mặt, mũi hoặc đau đầu. Cũng có thể kéo dài như bị cảm, bao gồm nghẹt mũi và chảy mũi nước. Ơû trẻ con chỉ có triệu chứng là sổ mũi đục, hơi thở hôi hoặc sưng quanh ổ mắt (viêm xoang sàng). Các triệu chứng toàn thân là sốt, mệt mỏi, lừ đừ. Sự khác biệt giữa viêm xoang cấp và viêm xoang mạn được cho thấy trong bảng sau: So sánh các triệu chứng của viêm xoang cấp và viêm xoang mạn: TRIỆU CHỨNG CẤP MẠN Đau +4 - Nghẹt mũi +4 +2 Chảy mũi +4 +2 Các triệu chứng toàn thân +4 - +4: nặng +2:nhẹ vừa phải _ : không có Trong trường hợp viêm xoang cấp, đau thường ở xoang bị nhiễm, nó có thể khu trú ở vùng của xoang trán, xoang sàng hoặc xoang hàm. Đau vùng xoang sàng bao gồm đau ở Viêm xoang cấp Viêm xoang mạn Viêm xoang cấp tái phát Đợt cấp của viêm xoang mạn Mạn tính Bán cấp Thơì gian ( tuần) C ư ơ n g đ o 6 phần giữa mũi hoặc đau sau ổ mắt. Đau vùng xoang bướm có thể ở đỉnh hoặc 2 thái dương. Trong viêm xoang mủ cấp, chảy nước mũi mủ vàng xanh 1 hoặc 2 bên, bệnh sử nhiễm trùng hô hấp trước đó như là yếu tố thuận lợi. Cả 2 bên có thể bị ảnh hưởng và thường có triệu chứng toàn thân. Sốt làm cho bệnh nhân lừ đừ và mệt mỏi. Trong viêm xoang mạn thường có chảy mủ nhầy và nghẹt mũi nhẹ. Mất khứu có thể xảy ra gợi ý viêm xoang có polyp. Trong khi đau và các triệu chứng toàn thân rõ ràng không có. Bệnh nhân thường không có sốt nhẹ và cũng không có đau đầu và đau mặt. Viêm xoang mưng mủ cấp có thể chồng lên trên viêm xoang mạn có sẵn. Trong trường viêm xoang hàm cấp cũng có thể than phiền đau răng, tắc nghẽn đường thở và chảy mũi. Do vị trí lỗ thông xoang sàng, xoang trán trong vùng hẹp của khe giữa ở gần lỗ thông xoang hàm nên nhiễm trùng từ xoang này có thể lan sang xoang khác. Quá trình viêm lan đến tất cả các xoang gọi là viêm đa xoang. Những bệnh nhân này có thể có triệu chứng tất cả các xoang bị ảnh hưởng. Phù nề quanh ổ mắt có thể bị ảnh hưởng khi xoang sàng, xoang trán và xoang hàm bị ảnh hưởng riêng lẻ hay cùng lúc bởi vì các xoang này gần gũi với ổ mắt. Mắt được bao bọc 3 mặt bởi các xoang, do đó mắt có thể bị ảnh hưởng khi xoang bị bệnh, các biến chứng có thể xảy ra thứ phát sau viêm xoang. Mù mắt cũng có thể xảy ra. Xoang bướm và xoang sàng cũng có thể tạo ra đau đầu vùng chẩm, vùng đỉnh hoặc đau thái dương, đau mũi, đau sau hốc mắt, đau lan xuống cổ và xuống vai. Viêm xoang mưng mủ cấp tái phát là 1 tình huống đặc biệt và đòi hỏi phải nghiên cứu cẩn thận các yếu tố thuận lợi bao gồm các yếu tố tại chỗ, tại vùng, các yếu tố toàn thân hoặc kết hợp các yếu tố khác. VII. KHÁM LÂM SÀNG: Chẩn đoán viêm xoang dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, khẳng định dựa trên các dấu hiệu Xquang và nuôi cấy vi sinh học. Nên ghi nhận cẩn thận dấu hiệu lâm sàng khi khám mũi. Khám mũi trước với nguồn sáng tốt để nghiên cứu về giải phẫu và niêm mạc. Có thể gặp phù nề niêm mạc và sung huyết, hoặc vệt chảy mủ nhầy. Ghi nhận vùng chảy mủ có thể giúp ích trong việc xác định xoang nào bị ảnh hưởng. Bất kỳ đau căng nào ở mặt và vị trí của nó cũng nên được ghi nhận. Sờ và gõ vùng xoang trán, vùng trong ổ mắt ( xoang sàng), mặt trước cũng như vùng rãnh lợi môi( xoang hàm). Tìm kiếm phù nề quanh ổ mắt, hơi thở hôi đặc biệt là ở trẻ con. Vòm mũi họng cũng phải khám cẩn thận để tìm tắc nghẽn do VA, khối u, hẹp cửa mũi sau và chảy mủ phía sau mũi. Phải khám tai, mũi, họng 1 cách thường qui bởi vì viêm tai giữa thanh dịch có thể xảy ra đồng thời với viêm xoang. Soi bóng mờ cũng có thể thực hiện mặc dù theo kinh nghiệm của chúng tôi nó không đáng tin cậy. Chỉ có xoang trán và xoang hàm là có thể được soi bóng mờ. Giảm soi bóng mờ có thể cho người khám cảm giác giả là xoang bị tắc do xuất tiết hoặc do mủ cũng có khi giảm thực sự do giảm sản xoang trán hoặc do xẹp xoang hàm. Những tiến bộ mới đây đã giúp chẩn đoán bệnh nhân viêm xoang. Bằng phương pháp nội soi mũi, người thầy thuốc đã có nhiều thuận lợi khi khám lâm sàng để xác định 1 hoặc nhiều xoang bị viêm và có các yếu tố tại chỗ kết hợp như là căn nguyên của bệnh viêm xoang. Nội soi có thể được thực hiện với ống soi cứng hoặc ống soi mềm( khám mũi trước và sau khi đặt thuốc co mạch tại chỗ( Otrivin , Rhinex) cho phép người khám phát hiện được sai lệch của vách ngăn( vẹo vách ngăn, gai vách ngăn ) , nhìn thấy được khe 7 mũi giữa, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới cũng như cho phép khám phá những thay đổi khác như polyp hoặc u. sau khi đặt thuốc co mạch, dùng thuốc tê tại chỗ bằng Lidocain 4% hoặc Cocain 5%. Nội soi mũi với nuôi cấy, sinh thiết, rửa mũi có thể thực hiện qua chọc xoang hàm dưới gây tê tại chỗ ( Lidocain 1% , 2ml) hoặc bằng cách đưa ống nội soi qua khe dưới hoặc bằng cách chọc qua cửa sổ ở hố nanh. Chụp Xquang thường có ích trong trường hợp viêm xoang mưng mủ cấp. Tuy nhiên, chụp CT cải thiện rõ khả năng của thầy thuốc để đánh giá giải phẫu và bất thường ở phức hợp lỗ thông khe cũng như mức độ lan rộng tới các xoang bị ảnh hưởng. Những hình ảnh Xquang thường có thể thấy trong viêm xoang cấp là hình ảnh dầy niêm mạc, mức khí dịch, hoặc mờ toàn bộ của 1 xoang hoặc nhiều xoang bị ảnh hưởng. Polyp mũi cũng có thể kết hợp với viêm xoang ở bất kỳ xoang nào, chủ yếu ở xoang hàm và xoang sàng. CTScan X quang Blondeau Chẩn đoán viêm xoang mưng mủ cấp : Triệu chứng và dấu hiệu  Đau mũi, đau mặt hoặc nhức đầu  Nghẹt mũi/ phù nề niêm mạc  Chảy nước mũi/ mủ trong mũi  Sốt, mệt mỏi,  Phù nề quanh ổ mắt Nội soi mũi Nghiên cứu Xquang Chụp Xquang xoang CT xoang hoặc MRI VIII. CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM XOANG: Vi trùng học trong viêm xoang cấp ở cả người lớn và trẻ con đã được nghiên cứu qua nhiều năm. Nuôi cấy trực tiếp từ xoang chính xác hơn nuôi cấy lấy từ mũi, từ vòm mũi họng hay họng miệng. Nhiều cuộc điều tra đã chứng minh rằng thông thường ít có sự liên quan nuôi cấy lấy ngẫu nhiên từ mũi hoặc vòm mũi họng và nuôi cấy lấy được từ chọc hút xoang. Chất nuôi cấy được lấy trực tiếp từ xoang bằng cách chọc xoang hoặc bằng phẫu thuật thăm dò. Bởi vì cấy trong mũi phản ánh không thích hợp vi sinh vật ảnh hưởng ở xoang, kháng sinh của viêm xoang cấp thông thường điều trị theo kinh nghiệm và dựa trên kết quả của các cuộc nghiên cứu trước. Các bằng chứng mới đây đề nghị rằng Mủ ở khe giữa 8 có thể có sự tương quan chính xác hơn giữa cấy trực tiếp qua nội soi của khe giữa và vi trùng gây ra viêm xoang hàm. Thêm vào đó, khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh trong viêm xoang mưng mủ cấp, phải cấy xoang. Khi có kết quả nuôi cấy phải nghiên cứu các vi trùng thông thường, trực trùng acid nhanh, nấm và vi trùng kỵ khí. Viêm xoang mưng mủ cấp, tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong là vi trùng gram dương. * Ơû người lớn, đại đa số tác nhân gây bệnh viêm xoang mưng mủ cấp là: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus , Sreptococcus pyogenes nhóm ABC, và Haemophylus influenzae( gram âm). Số vi trùng kỵ khí cũng có thể có. * Ở trẻ con, sinh vật được nuôi cấy phổ biến nhất trong viêm xoang mưng mủ cấp là: S.pneumoniae, Branhamella catarrhalis ( Neisseria catarrhalis) Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes tan huyết alpha. Viêm xoang mạn :Sinh vật phổ biến nhất là Bacteroides, Veilonella, Rhinibacterium và các vi trùng kỵ khí khác như H.influenzae, S. viridans và nhiều dạng liên cầu. Hiếm khi viêm xoang mạn được giải quyết có kết quả bằng xử lý kháng sinh. IX. ĐIỀU TRỊ : Bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa có thể nhẹ, bao gồm thủ thuật ở phòng khám hoặc can thiệp ở phòng mổ. IX.1. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA : * Kháng sinh là chìa khoá cho điều trị nội khoa viêm xoang cấp. Penicilline G là kháng sinh chọn lựa tốt ban đầu và là trị liệu xác định cho trực trùng gram dương và gram âm và cầu trùng gram âm. Amoxicilline được sử dụng để bao vây Haemophilus influenzae, tuy nhiên bêta –lactamase dương tính và H.influenza và B.catarrhalis kháng ampi /amox đã phát triển. Cefaclor, Trimethoprim sulfate hoặc Erythromycine sulfate, và Augmentin ( amoxicilline và potassium clavulanate) thích hợp đối với đại đa số các tác nhân gây bệnh viêm xoang cấp. Augmentin chứng tỏ có hiệu quả như Cefaclor trong cả 2 nhóm người lớn và trẻ em trong viêm xoang cấp. Rủi thay có 1 tỷ lệ trẻ em cũng như người lớn có triệu chứng dạ dày ruột khi dùng Augmentin. Nếu tác dụng phụ này xảy ra, hãy ngừng Augmentin và dùng Cefaclor. Cần chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc kháng sinh từ bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhi. Cải thiện lâm sàng thường xảy ra sau 48-72 giờ sau khi sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân bị sốt nhẹ sẽ hết sốt, chảy mũi giảm đáng kể, và ho đặc biệt là ở trẻ con giảm rõ rệt. Liệu pháp kháng sinh nên dùng liên tiếp ít nhất là 7 ngày sau khi các triệu chứng biến mất. Thời gian điều trị trung bình từ 10 ngày tới 2 tuần. * Thuốc co mạch tại chỗ và co mạch toàn thân có lợi và tạo thuận lợi cho sự oxy hoá và dẫn lưu mủ trong xoang bằng cách giảm phù nề niêm mạc lỗ thông khe. * Thuốc chống dị ứng nên dùng ở bệnh nhân mà dị ứng được xem như là yếu tố thuận lợi cho viêm xoang. * Thuốc giảm đau để kiểm soát đau *Thuốc tan đàm có lợi ở vài bệnh nhân chủ yếu khi chất xuất tiết dầy. * Corticosteroid: Dạng xịt mũi làm giảm hịên tượng viêm Là phương tiện vàng trong xử trí polyp mũi 9 IX.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC :  Khí dung  Làm ẩm môi trường  Rửa mũi bằng nước muối sinh lý Tất cả các phương pháp điều trị này làm mềm vẩy và làm ẩm niêm mạc Mặt khác cần hướng dẫn bệnh nhân bản chất của các rối loạn và kế hoạch điều trị. Bệnh nhân nên hiểu rằng điều trị nội khoa chỉ là 1 phần trong quá trình điều trị và đôi khi phải điều trị ngoại khoa khi cần thiết, ở phòng khám hoặc ở phòng mổ. Bệnh nhân cũng phải hiểu rằng vai trò của thầy thuốc là cố tìm các yếu tố thụân lợi bằng cách dùng Xquang, thử máu hoặc thậm chí phải phẫu thuật để giải quyết yếu tố thuận lợi. IX.1.3 .ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA : Điều trị ngoại khoa tạo thuận lợi cho sự dẫn lưu của xoang bị bệnh và lấy đi niê