Bài giảng Các thuốc chống loạn nhịp thường dùng

CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TH Ư ỜNG DÙNG TS TÔN THẤT MINH PHÂN LOẠI I. Nhóm I: I.a : Quinidine, Disopyramide I.b : Lidocaine, Mixelitine I.c : Flecaine, Propafenone II. Nhóm II: Ức chế Beta Propranolol, Atenolol, Metoprolol III. Nhóm III: Amiodarone, Sotalol, Ibutilide IV. Nhóm IV: Ức chế Calci AMIODARONE 1. Chỉ đ ịnh: -Loạn nhịp thất tái phát, đ e dọa tính mạng (RT, NNT có RL huyết đ ộng), NNTT mà không đ áp ứng với các thuốc chống loạn nhịp khác. 2. Tác dụng d ư ợc lý: -D ư ợc học: Kéo dài thời gian đ iện thế hoạt đ ộng và thời gian tr ơ cuả tế bào c ơ tim. -D ư ợc đ ộng học: t max 3-7 giờ, thức ă n làm t ă ng hấp thu. 96% kết hợp với proteine. Thuốc qua nhau thai và sữa. Bài tiết chủ yếu qua mật, 50% sau 2.5 10 ngày, 50% còn lại sau 26  107 ngày (53).Lọc thận o tác dụng. AMIODARONE 3. Chống chỉ đ ịnh: -Suy nút xoang -Blốc nhĩ thất đ ộ II, III -Nhịp tim chậm gây ngất (trừ khi có PM) -Choáng tim -Mẫn cảm với thuốc. 4. Tác dụng phụ: a.Tim mạch : Làm xấu h ơ n tình trạng: RL nhịp, suy tim, nhịp chậm, suy nút xoang, blốc tim, tụt HA, choáng tim, nhanh thất. AMIODARONE b. Thần kinh : Mệt, run, mất ngủ, nhức đ ầu, cử đ ộng ngoại tháp,  ham muốn tình dục. c. Da : nhạy cảm ánh sáng, viêm da, Ste. John. d. Mắt-TMH :  thị lực, đ ọng màu ở GM e. Tiêu hoá: chán ă n, nôn, táo bón, tiết n ư ớc bọt bất th ư ờng, tiêu chảy. f. Huyết học: RL đ ông máu,  tiểu cầu i. Khác: C ư ờng giáp, suy giáp, Sốt (tiêm) AMIODARONE 5.T ươ ng tác thuốc: a. Chống đ ông :  td, 30-50% khi dùng đ ồng thời. b. Ức chế ß : nguy c ơ tụt HA & nhịp chậm. c. Ca (-):  blốc NT cuả Verapamil &Dilti. & HA d.Fluoroquinolon, Disopyramide : QT dài e. Cimetidine : nồng đ ộ Amiodarone f. Digoxine :  nồng đ ộ Digoxine g. Fentanyl :  tụt HA, nhịp chậm &  l ư u l ư ợng tim h.Flecaine, Theophylline, Quinidine : nồng đ ộ AMIODARONE 6. Liều l ư ợng : a.Loạn nhịp thất đ e dọa tính mạng : *Uống: liều tấn công 800-1600mg X 1-3 tuần  600-800 trong 1 tháng *Tiêm: 1000mg / 24 giờ đ ầu, chia nh ư sau: 150mg TM >10 phút (1.5mg/ph) 360mg / 6 giờ tiếp theo (1mg/ph) 540mg / 18 giờ tiếp theo (0.5mg/ph) Sau 24 giờ, duy trì liều 0.5mg/ ph (750mg) AMIODARONE b. Rung nhĩ kịch phát, Cuồng nhĩ có triệu chứng, NNKPTT: * Uống: 600-800mg / ngày trong 7-10 ngày sau đ ó 200-400mg / ngày c. Loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim xung huyết: * Uống 200mg / ngày L Ư U Ý: Liều l ư ợng trên cần đư ợc đ iều chỉnh phù hợp theo tuổi tác, chức n ă ng gan thận SOTALOL 1. Chỉ đ ịnh: - Điều trị và phòng ngừa loạn nhịp thất -Duy trì nhịp xoang ở BN rung-cuồng nhĩ 2. D ư ợc học: -Blốc ß receptor. Td chủ yếu trên tim ( nhịp tim), trên c ơ tr ơ n mạch máu (HA) và trên phổi (chức n ă ng) SOTALOL 3. D ư ợc đ ộng học: Uống hấp thu 90-100%, 20% khi có thức ă n. Tác dụng ổn đ ịnh sau 1-2ngày. Không kết hợp với proteine, T 1/2 là 12 giờ. Bài tiết qua thận d ư ới dạng không đ ổi. Suy thận cần  liều. Suy gan không cần  liều 4. Chống chỉ đ ịnh: Mẫn cảm, blốc NT > đ ộ I, suy tim rõ, nhịp xoang chậm, choáng tim, hen phế quản, COPD, QT dài, chức n ă ng lọc thận < 4ml/ph, Kali / máu < 4mEq / l SOTALOL 5. Tác dụng phụ: a. Tim mạch : loạn nhịp tim, NNT, RT, xoắn đ ỉnh b. Thần kinh : trầm cảm, nhức đ ầu, ác mộng c. tiêu hoá : chán ă n, buồn nôn, nôn, táo bón, tiêu chảy, khô miệng. d. Niệu sinh dục :  ham muốn tình dục, bất lực, tiểu đ êm. e. Hô hấp : co thắt phế quản, khó thở f. Khác : men gan,  hay  đư ờng huyết SOTALOL 6. T ươ ng tác thuốc: a. Amiodarone, Disopyramide, Procainamide:  thời gian tr ơ . b. Ức chế calci :  tụt HA,  td blốc NT c. Clonidine :  tụt HA d. Gatifloxacine, Moxifloxacine làm  nguy c ơ loạn nhịp nguy hiểm. e. Insuline, Sulfonylurease :  đư ờng huyết SOTALOL 7. Liều l ư ợng: - Loạn nhịp thất và trên thất: Uống 80 mg X 2 lần / ngày Có thể  320 mg / ngày chia làm 2-3 lần Nên bắt đ ầu từ liều thấp và t ă ng dần. * Nếu đ ộ lọc cầu thận còn 40-60 ml thì dùng liều 80 mg / ngày. VERAPAMIL * Ức chế kênh Calci. Nondihydropyridine 1. Điều trị: * Tĩnh mạch : - Chuyển  nhịp xoang trong NNKPTT mà không đ áp ứng với PP kích thích phế vị hay Adenosine. - Kiểm soát tần số thất trong RN hay CN ( không có WPW hay LGL) - Chỉ tiêm TM khi chức n ă ng thất T còn bảo tồn VERAPAMIL * Đ ư ờng uống : - Để phòng ngừa NNKPTT tái phát - Kết hợp với Digitalis đ ể kiểm soát tần số thất lúc nghỉ & gắng sức ở BN RN mãn &/ hay cuồng nhĩ. - Nhịp nhanh nhĩ đ a ổ hay ổ ngoại vị ở BN có chức n ă ng thất T bảo to - Nhịp nhanh bộ nối có triệu chứng. VERAPAMIL @ Nhịp nhanh kịch phát trên thất: * Tiêm TM - Phải + & ≠ NNKPTT có QRS rộng khi  Verapamil TM. - Khi  đư ờng TM phải TD (monitor) HA & ECG liên tục. Thời gian tiêm TM > 2 phút, ng ư ời cao tuổi > 3 phút. - Khởi đ ầu 5-10mg (0.075-0.15mg/kg) TM > 2 ph. Một số TG khuyên khởi đ ầu 2.5-5mg (0.0375-0.975mg/kg) TM > 2ph. VERAPAMIL -Nếu BN không đ áp ứng sau liều đ ầu tiên, có thể cho liều thứ hai 10mg (0.15mg/kg) khoảng 30 phút sau liều đ ầu tiên. -Một số tác gỉa khuyên tiêm TM bổ sung với liềụ 5-10 mg (0.075-0.15/kg) lập lại mỗi 15-30 phút khi cần thiết cho đ ến khi tổng liều tối đ a là 20mg. * Liều uống: đ ể phòng ngừa NNKPTT 240-480 mg, chia làm 3-4 lần VERAPAMIL 2. Chống chỉ đ ịnh: - RL chức n ă ng thất T nặng - HA thấp (HAtt < 90mmHg) hoặc choáng tim. - H/C suy nút xoang (trừ khi có PM) - Blốc nhĩ thất đ ộ II-III (trừ khi có PM) - RN hay CN trong H/C WPW hay LGL - BN đ ang  thuốc ức chế ß - Verapamil TM khi BN có NNT QRS rộng > 0.12 giây. VERAPAMIL 3. T ươ ng tác thuốc: - Ức chế men chuyển:  td hạ HA - Aspirine:  thời gian chảy máu - Ức chế ß:  td Inotrope(-), Nhịp tim,  blốc Nhĩ thất - Digoxine:  nồng đ ộ &  khả n ă ng ngộ đ ộc - Erythromycine:  nồng đ ộ verapamil - Theophylline:  nồng đ ộ &  thanh thải DILTIAZEM - Cùng nhóm và tính chất với Verapamil - Tác dụng trên NNKPTT giống nh ư cuả Verapamil @ Nhịp nhanh kịch phát trên thất Tiêm TM: Khởi đ ầu 20 mg ( hay 0.25 mg/kg) tiêm TM > 2 ph. Ở một số ng ư ời chỉ cần liều0.15 mg/kg. Nếu không hiệu quả, có thể cho thêm liều thứ hai 25 mg ( hay 0.35 /kg) th ư ờng 15 phút sau liều khởi đ ầu DILTIAZEM @Rung nhĩ , Cuồng nhĩ * Tiêm TM: Khởi đ ầu liều tấn công 25mg (hay 0.25mg / kg) tiêm TM > 2ph, một số BN có thể cho 0.15 mg/kg. Nếu không đ áp ứng cho 25mg (hay 0.25 mg / kg) 15 phút sau liều đ ầu tiên. Để duy trì giảm nhịp thất có thể truyền TM 10mg / giờ, truyền TM có thể duy trì trong 24 giờ. Tốc đ ộ tuyền TM có thể  5mg mỗi giờ, nh ư ng không quá 15mg/giờ. Thông th ư ờng liều duy trì từ 10-15mg/giờ. Có thể chỉ 5mg/giờ. MEXILETINE 1. Chỉ đ ịnh: - Loạn nhịp thất nặng - Điều trị ngoại tâm thu thất 2. Chống chỉ đ ịnh: - Mẫn cảm với thuốc - Choáng tim - Blốc nhĩ thất đ ộ II – III ( trừ khi có PM) MEXILETINE 3. C ơ chế tác dụng: - Thuộc nhóm I b. - Ức chế sự di chuyển của Natri vào bên trong tế bào, giảm đ ộ dốc của pha 0, làm t ă ng tỷ lệ của thời gian tr ơ tuyệt đ ối với thời gian của đ iện thế hoạt đ ộng. MEXILETINE 4. D ư ợc đ ộng học: - Ng ư ời già hấp thu chậm h ơ n - Kết gắn với proteine 50 – 70% - Chuyển hoá ở gan - Thời gian bán huỷ 10 – 14 giờ (ng ư ời già 14.4 giờ), kéo dài h ơ n khi có suy gan hay suy tim - Bài tiết trong n ư ớc tiểu (10-15% ở dạng nguyên vẹn) MEXILETINE 5. Tác dụng phụ: - TKTW: Nặng đ ầu (10-25%), chóng mặt (20-25%), - Tiêu hoá: H/C dạ dày (41%), nôn buồn nôn (40%) - Thần kinh c ơ : Run (13%), loạng choạng (10-20%) . . . MEXILETINE Nghiên cứu CAST cho thấy đ ối với loạn nhịp thất không đ e doạ tính mạng và không có triệu chứng thì không mang lại lợi ích khi cố đ iều trị loạn nhịp bằng Flecaine hay Encainide, mà còn có thể có hại làm tỷ lệ tử vong cao h ơ n so với nhóm đ iều trị bằng placebo. Thuốc sử dụng cẩn thận đ /v BN bị blốc nhĩ thất đ ộ I, Suy nút xoang, dẫn truyền nhĩ thất bị kéo dài, suy tim nặng, suy gan. MEXILETINE 6. T ươ ng tác thuốc: - Các thuốc có thể làm t ă ng tác dụng của Mexiletine: Nhóm Quinolone, Rofecoxib, Theophylline, Miconazole, Ritonavir - Các thuốc có thể làm giảm tác dụng của Mexiletine: Carbamazepine, Phenobarbital, Rifampicine MEXILETINE 7. Cách dùng: - Uống: Bắt đ ầu với 200mg mỗi 8 giờ ( có thể cho liều tối đ a 400mg nếu cần thiết) chỉnh liều trong 2-3ngày. Liều th ư ờng dùng 200mg-300mgmỗi 8 giờ. Khi dùng đ ể thay thế cho một thuốc chống loạn nhịp khác thì bắt đ ầu bằng 200mg sau khi ng ư ng thuốc dùng tr ư ớc đ ó 6-12 giờ. BN suy gan hay suy thận cần giảm liều 20-30% liều th ư ờng dùng. FLECAINIDE 1. Chỉ đ ịnh: *Loạn nhịp thất nguy hiểm *Loạn nhịp trên thất BN không có bệnh tim cấu trúc đ ã dùng các thuốc khác không hiệu quả 2. D ư ợc học: Làm chậm dẫn truyền trong c ơ tim bằng cách thay đ ổi sự vận chuyển ion qua mang tế bào làm t ă ng nhẹ thời gian tr ơ , không làm thay đ ổi đ iện thế hoạt đ ộng, t ă ng ng ư ỡng kích thích c ơ tâm thất và hệ His-Purkinje. Có tác dụng inotropic âm tính mức đ ộ trung bình. FLECAINIDE 3. D ư ợc đ ộng học Hấp thu nhanh qua đư ờng uống, đ ạt nồng đ ộ dỉnh sau 1.5 – 3 giờ - kết hợp với alpha 1 glycoproteine 40 – 50%, chuyển hoá ở gan, hoạt tính sinh học 85 – 90%, thời gian bán huỷ từ 7 – 22 giờ, kéo dài h ơ n ở BnN suy tim hoặc suy thận. Bài tiết qua n ư ớc tiểu 80 – 90%. FLECAINIDE 4. Chống chỉ đ ịnh: - Mẫn cảm với các thành phần của Flecaine - Blốc nhĩ thất đ ộ II, III hay blốc hai phân nhánh (RBBB + LHB) [trừ khi có PM] - Choáng tim - Bệnh lý mạch vành (dựa vào NC CAST) - Đang dùng thuốc ritonavir hay amprenavir FLECAINIDE NC CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) cho thấy BN bị NMCT có loạn nhịp thất không đ e doạ tính mạng và không triệu chứng thì việc dùng Flecainide không có lợi và còn có hại, có thể làm t ă ng tỷ lệ tử vong (7.7% so với 3% ở nhóm placebo). Không nên dùng cho BN bị rung nhĩ mãn tính vì nguy c ơ gây rối loạn nhịp khác cũng nh ư BN bị suy tim. Thuốc có thể làm t ă ng ng ư ỡng kích thích của máy tạo nhịp. Thận trọng với BN suy gan. FLECAINIDE 5. T ươ ng tác thuốc: - Amiodarone có thể làm t ă ng nồng đ ộ của Flecaine trong huyết thanh. - Nồng đ ộ Digoxine có thể t ă ng khi dùng chung với Flecaine - Ritonavir hay amprenavir làm t ă ng đ ộc tính của Flecaine đ ối với tim. - Cimetidine làm giảm chuyển hoá của flecaine. FLECAINIDE 6. Tác dụng phụ - TKTW: chóng mặt (19 – 30%) - Thị giác:RL 16% - Hô hấp: khó thở 10% - Tim mạch: hồi hộp 6%, đ au ngực 5%, rối loạn nhịp 4 – 12%, suy nút xoang 1.2% - Tiêu hoá: Nôn 9%, đ au bụng 3%, chán ă n 1-3%, tiêu chảy 0.7 – 3% - TK c ơ : run 5% FLECAINIDE 7. Liều l ư ợng ng ư ời lớn: * Uống: Đối với loạn nhịp thất đ e doạ tính mạng: Bắt đ ầu với 100mg mỗi 12 giờ, nếu cần t ă ng liều 50 – 100mg mỗi 4 ngày. Liều tối đ a 400mg Đối với nhịp nhanh kịch phát trên thất ở BN không có bệnh tim cấu trúc. Bắt đ ầu với 50mg mỗi 12 giờ, nếu cần t ă ng 50mg mỗi 4 ngày. Liều tối đ a 300mg.