Bài giảng Cấp cứu ngưng tim ngưng thở

Tiếp cận an toàn (SAFE) ↓ Cháu có sao không? ↓ Khai thông đường thở ↓ Nhìn, nghe, cảm nhận nhịp thở ↓ Thổi hoặc bóp bóng 2 nhịp hiệu quả ↓ Kiểm tra mạch trung tâm ↓ Bắt đầu cấp cứu ngưng tim ngưng thở ↓ Gọi trung tâm cấp cứu ↓ Rung thất Nhịp nhanh thất ← Đo điện tim → Ngừng tâm thu Mất mạch, còn điện tim ↓ ↓ Xử trí theo phác đồ Xử trí theo phác đồ Hình 1: Lưu đồ tiếp cận trong hồi sức cấp cứu 2. Hồi sức cơ bản 2.1. Chẩn đoán ngưng thở ngưng tim tại hiện trường - Hôn mê: lay gọi không tỉnh, kích thích đau không đáp ứng. - Lồng ngực không di động, nghe và cảm nhân không có hơi thở. - Không mạch trung tâm (ở trẻ nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn; ở trẻ lớn: mạch cảnh, mạch bẹn-đùi). - Tím tái, chi lạnh. 2.2. Nguyên tắc Tiếp cận an toàn SAFE (S: nhanh chóng gọi người hỗ trợ, giúp đỡ  A: tiếp cận thận trọng (người cấp cứu không được để mình trở thành nạn nhân thức 2)  F: đứa trẻ phải được đưa ra khỏi sự nguy hiểm càng nhanh càng tốt  E: đánh giá và xử trí bệnh nhi theo trình tự ABC. Các bước tiến hành hồi sức cơ bản: 2.2.1. Lay gọi trẻ Đánh giá đáp ứng của trẻ bằng cách đơn giản là hỏi trẻ “Cháu có bị sao không?” và/hoặc lay nhẹ vai trẻ. Những trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dù quá sợ không trả lời được, vẫn có thể đáp ứng bằng mở mắt hoặc phát âm những tiếng nhỏ nếu trẻ còn tỉnh. Trong trường hợp chấn thương cột sống cổ, người cấp cứu cần cố định cột sống cổ bằng cách dùng 1 tay giữ nhẹ trên trán, 1 tay lắc nhẹ tay trẻ. Nếu không đáp ứng nghĩa là bệnh nhi hôn mê, nếu nghi ngờ ngưng tim ngưng thở khi hôn mê thì phải gọi người giúp đỡ. 2.2.2. Đường thở Đánh giá sự thông thoáng đường thở bằng cách: nhìn di động của lồng ngực và bụng, lắng nghe âm thở và cảm nhận nhịp thở. Cấp cứu viên nghiêng đầu phía trên mặt của trẻ với tai phía trên mũi-má phía trên miệng trẻ-mắt nhìn dọc theo lồng ngực của trẻ trong vòng 10 giây. Tắc nghẽn đường thở có thể là nguyên nhân đầu tiên gây ngừng tim ngừng thở, cho nên khi giải quyết được tốt nguyên nhân này thì trẻ có thể hồi phục lại mà không cần can thiệp gì thêm. Hình 1: Nhìn, nghe và cảm nhận hơi thở Nếu trẻ khó thở nhưng vẫn tỉnh táo thì phải đưa trẻ đến bệnh viện càng nhanh càng tốt. Bình thường, trẻ tự tìm một tư thế thoải mái, thích hợp để duy trì sự thông thoáng đường thở. Vì vậy không nên ép trẻ phải ở tư thế không thích hợp. Những nỗ lực nhằm cải thiện từng phần và duy trì sự thông thoáng đường thở ở những nơi không có sẵn các dụng cụ cấp cứu nâng cao sẽ rất nguy hiểm cho bệnh nhi vì có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở hoàn toàn. Trẻ không thở được có thể do tụt lưỡi về phía sau làm tắc nghẽn hầu họng. Trong trường hợp này cần làm thủ thuật ngửa đầu-nâng cằm để làm thông đường thở (người cấp cứu viên đặt bàn tay vào trán của trẻ rồi từ từ đẩy ngửa đầu ra phía sau, những ngón tay của bàn tay còn lại để dưới cằm và đẩy ra phía trước). Đối với trẻ nhũ nhi, đặt cổ ở tư thế trung gian còn đối với trẻ lớn thì đặt cổ ngửa gần tối đa ra phía sau (hình 2a, 2b). Tránh gây tổn thương phần mềm và có thể dùng ngón cái để giữ cho miệng không ngậm lại khi làm thủ thuật. Trong trường hợp nghi ngờ chấn thương đốt sống cổ thì dùng thủ thuật ấn hàm (dùng 2-3 ngón tay đặt dưới góc hàm 2 bên để đẩy hàm ra phía trước, mô cái và mô út của lòng bàn tay tựa nhẹ lên trán và thái dương của bệnh nhi nhưng không làm ngửa đầu). Nếu cột sống cổ được cố định bằng túi cát, nẹp thì có thể làm thủ thuật ngửa đầu-nâng cằm (hình 2c). 2.2.3. Quan sát di động lồng ngực và nghe để cảm nhận hơi thở Nếu đã áp dụng các biện pháp mở thông đường thở mà trẻ vẫn không thở lại (lồng ngực không di động, không nghe và cảm nhận được hơi thở) trong vòng 10 giây thì nên bắt đầu thổi ngạt. Cấp cứu viên phải phân biệt được nhịp thở có hiệu quả hay không hiệu quả, thở ngáp cá hoặc tắc nghẽn đường thở. 2.2.3.1. Chỉ dẫn chung vể thổi ngạt Cần thổi ngạt 5 lần để đạt được 2 nhịp thở có hiệu quả. Trong khi vẫn giữ thông thoáng đường thở, người cấp cứu tiến hành thổi theo phương pháp miệng- miệng (2 ngón tay cái và trỏ của bàn tay giữ đầu trẻ, bịt mũi) hoặc miệng-mũi miệng. Người cấp cứu phải hít thở sâu để khi thổi, cung cấp được nhiều oxygen cho a. Ngửa vừa phải b. Ngửa tối đa (trẻ lớn) c. Nâng hàm Hình 2: Thủ thuật ngửa đầu – nâng cằm trẻ; đồng thời đánh giá kết quả của thổi ngạt bằng cách: nhìn, nghe và cảm nhận vừa mô tả trên. Yêu cầu khi thổi ngạt, lồng ngực phải nở ra (nhô lên), áp lực nở phổi có thể cao do đường thở nhỏ, nhịp thở phải chậm và với áp lực thấp nhất để làm giảm chướng bụng, ấn nhẹ sụn giáp làm giảm lượng khí vào dạ dày (nghiệm pháp Sellick). - Nếu lồng ngực vẫn không nở ra khi thổi ngạt thì cần làm lại các thủ thuật làm thông đường thở (ngửa đầu-nâng cằm/ấn hàm). Nếu vẫn không có kết quả thì nên nghi ngờ có dị vật đường thở làm tắc nghẽn đường thở. Khi đó, cần tiến hành các thủ thuật phù hợp khác như Heimlich, vỗ lưng-ấn ngực. 2.2.3.2. Thủ thuật lấy dị vật đường thở - Trẻ nhũ nhi Ấn bụng có thể gây chấn thương nội tạng nên cần phối hợp động tác vỗ lưng- ấn ngực để loại bỏ dị vật. Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay người cấp cứu, đầu thấp, ngón cái và trỏ của người cấp cứu có thể làm ngửa đầu hoặc mở miệng bệnh nhi, tay người cấp cứu đặt dọc lên đùi mình và dùng gót bàn tay còn lại (mô út và mô cái) vỗ lên lưng trẻ (giữa 2 xương bả vai) 5 lần. Nếu dị vật vẫn không bật ra thì có thể lật ngửa trẻ lại, dùng ngón tay (trỏ và giữa) ấn ngực 5 lần tại vị trí ép tim với tần suất 1 lần/giây. Hình 3: Thổi ngạt ở trẻ nhỏ Hình 4: Thủ thuật vỗ lưng-ấn ngực ở trẻ nhỏ - Trẻ lớn (> 1 tuổi) Có thể dùng thủ thuật Heimlich hoặc vỗ lưng-ấn ngực như trẻ nhỏ. Khi trẻ còn tỉnh, làm thủ thuật Heimlich ở tư thế đứng-quỳ-ngồi: người cấp cứu đứng phía sau, vòng tay qua bệnh nhi, rồi đặt gót bàn tay thứ nhất trên bụng trẻ (vị trí trên rốn, dưới mũi ức), bàn tay còn lại đặt lên tay thứ nhất-dùng cả 2 tay ấn mạnh vào bụng bệnh nhi (hướng lên trên và ra sau), liên tiếp 5 lần (trừ khi dị vật bật được ra ngoài). Nếu bệnh nhi mê, cần làm thủ thuật Heimlich khi trẻ nằm ngửa, người cấp cứu quỳ chân đối diện với trẻ, đặt gót bàn tay thứ nhất lên bụng trẻ (vị trí trên rốn, dưới mũi ức), bàn tay còn lại đặt lên tay thứ nhất-dùng cả 2 tay ấn mạnh vào bụng bệnh nhi (hướng lên trên và ra sau), liên tiếp 5 lần (trừ khi dị vật bật được ra ngoài). 2.2.4. Bắt mạch trung tâm Nếu có mạch trung tâm (ở trẻ nhũ nhi, do cổ ngắn và to  khó xác định động mạch cảnh nên xác định có mạch hay không phải dựa vào động mạch cánh tay và động mạch đùi; trẻ lớn: mạch cảnh, mạch bẹn) thì tiếp tục thổi ngạt. Hình 5: Thủ thuật Heimlich ở trẻ lớn Hình 6: Bắt mạch trung tâm ở trẻ nhỏ (a) và trẻ lớn (b) a b Nếu có mạch đầy đủ tần số và dấu hiệu tưới máu tốt mà trẻ vẫn ngừng thở thì phải tiếp tục thổi ngạt cho đến khi trẻ thở lại. Các dấu hiệu giảm tưới máu gồm: xanh tái, thời gian phục mồi mao mạch kéo dài, giảm đáp ứng với kích thích, giảm trương lực cơ. Tuần hoàn không đầy đủ được xác định khi không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây, hoặc có mạch nhưng mạch chậm và không có các dấu hiệu tuần hoàn khác (như không thở, không ho khi đang đựơc thổi ngạt, không cử động). 2.2.4.1. Chỉ định xoa bóp tim ngoài lồng ngực - Không có mạch trung tâm trong 10 giây - Mạch chậm (sơ sinh: <60 lần/phút, trẻ lớn: < 40 lần/phút) và không có các dấu hiệu tuần hoàn khác. 2.2.4.2. Phương pháp xoa bóp tim ngoài lồng ngực - Để đạt được hiệu quả cao, tốt nhất là đặt trẻ nằm trên mặt phẳng cứng. - Ép sâu xuống khoảng 1/3 bề dày thành ngực của trẻ. - Kỹ thuật và vị trí xoa bóp tim: Trẻ nhũ nhi (0-12 tháng): So với người lớn và trẻ lớn, tim của trẻ nhũ nhi thường thấp hơn so với hình chiếu bên ngoài, nên vị trí ép tim là trên xương ức, khoảng 1 khoát ngón tay dưới đường nối 2 núm vú. Có thể xoa bóp bằng 1 (2) ngón tay-bàn tay còn lại giữ thông đường thở hoặc dùng cả 2 bàn tay ôm vòng hết một phần ngực trẻ và dùng 2 ngón cái ép tim. Trẻ nhỏ (1-8 tuổi): Dùng gót bàn tay của 1 tay ép lên xương ức ở phía trên mũi kiếm xương ức 1 khoát ngón tay. Trẻ lớn (>8 tuổi): Dùng cả 2 tay ép lên xương ức trên mũi kiếm xương ức khoảng 2 khoát ngón tay. Ngay sau khi đã chọn được kỹ thuật và vị trí ép tim thích hợp, phải tiến hành ngay 5 lần ép tim. Tần số ép tim cho trẻ em tối thiểu phải là 100 lần/phút. Tỉ lệ ấm tim/thổi ngạt: 3/1 (sơ sinh), 5/1 (trẻ nhỏ 8 tuổi). Theo khuyến cáo mới của Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ 2005, nhằm hạn chế tối đa sự gián đoạn của ấn tim thì tỉ lệ này lần lượt là 3/1, 30/2 (15/2 nếu có 2 cấp Hình 7: Xác định vị trí xoa bóp tim ngoài lồng ngực Sơ sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn cứu viên), 30/2. Nếu có 2 người cấp cứu thì người ấn tim đếm lớn cho người thổi ngạt nghe để phối hợp nhịp nhàng. Phải liên hệ với các trung tâm-dịch vụ cấp cứu sau 1-2 phút hồi sức. Phải cấp cứu cơ bản liên tục cho đến khi trẻ cử động và tự thở được. Thời gian để đặt lại tư thế trẻ và đánh giá sự thông thoáng đường thở sẽ làm giảm chu kỳ hồi sức trong 1 phút. Đây là một vất đề rất khó khắc phục nếu chỉ có 1 người cấp cứu. Thổi ngạt và ấn tim 2 phút (1 phút), sau đó đánh giá lại. Nếu bệnh nhân tự thở trở lại (lồng ngực di động) thì ngưng thổi ngạt. Nếu mạch trung tâm rõ, đều (tim đập lại) đủ tần số mà bệnh nhi chưa tự thở thì ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt. Nếu bệnh nhân vẫn còn ngưng tim ngưng thở thì tiếp tục ấn tim thổi ngạt. Diễn tiến tốt khi bệnh nhân hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo. Bảng 1: Tóm tắt các kỹ thuật cấp cứu cơ bản ở trẻ em Nhũ nhi (≤ 12 tháng) Trẻ nhỏ (1-8 tuổi) Trẻ lớn ( > 8 tuổi) Đường thở Tư thế đầu ngửa Trung gian Ngửa Ngửa Thở Nhịp thổi chậm 2 2 2 Tuần hoàn Bắt mạch cánh tay, đùi cảnh, đùi cảnh, đùi Vị trí ép 1 khoát ngón tay dưới đường nối 2 núm vú 1 khoát ngón tay trên mũi kiếm xương ức 2 khoát ngón tay trên mũi kiếm xương ức Kỹ thuật 1-2 ngón tay/ngón cái 1 tay 2 tay Tỉ lệ 5:1 5:1 15:2 3. Hồi sức tiến bộ 3.1. Chẩn đoán ngưng thở ngưng tim tại bệnh viện - Hôn mê: lay gọi không tỉnh, kích thích đau không đáp ứng. - Không thở hoặc nghe không có phế âm/thông khí 2 bên phổi. - Không mạch trung tâm và/hoặc nghe tim không có tiếng tim hoặc tiếng tim mờ, rời rạc hoặc quá nhanh. - Tím tái, chi lạnh. - Dãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng. 3.2. Nguyên tắc Nhanh chóng, an toàn và cũng theo thứ tự ABC. 3.2.1. Lay gọi bệnh nhân và kêu gọi Bác sĩ, Điều dưỡng hỗ trợ. 3.2.2. Thông đường thở - Ngửa đầu nâng cằm. - Hút đàm nhớt. - Đặt ống thông miệng hầu (airway) nếu thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt. - Lấy dị vật nếu có. 3.2.3. Quan sát di động lồng ngực và nghe để cảm nhận hơi thở Nếu lồng ngực không di động và không cảm nhận được hơi thở, hoặc không nghe được phế âm thì tiến hành bóp bóng qua mask 2 lần có hiệu quả với FiO2 100%. Nếu lồng ngực không nhô lên khi bóp bóng thì có thể do đường thở chưa thông, mặt nạ không kín, cỡ bóng nhỏ so với trẻ, bóp bóng nhẹ tay (chưa đủ lực) nên cần phải kiểm tra lại tất cả các bước này. Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) để tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc. 2.2.4. Bắt mạch trung tâm Nếu có mạch trung tâm thì tiếp tục bóp bóng. Nếu không có mạch trung tâm trong 10 giây thì tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Phương pháp xoa bóp tim ngoài lồng ngực cũng thực hiện tương tự như cấp cứu cơ bản. Nếu có 2 cấp cứu viên thì người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp nhịp nhàng. Tiếp tục bóp bóng và xoa bóp tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại. Trường hợp không tự thở sau bóng bóng qua mask 1-5 phút thì đặt nội khí quản qua đường miệng và bóp bóng qua nội khí quản. 3.2.5. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch - Nếu sau 5 phút không tiêm được tĩnh mạch thì tiến hành tiêm tuỷ xương (dùng kim 18 G gắn vào ống tiêm 3 ml, tiêm vào mặt trước-đầu trên xương chày- ngay dưới lồi củ chày 1 khoát ngón tay). - Có thể cân nhắc cho các thuốc sau trong cấp cứu ngưng tim ngưng thở: 3.2.5.1. Epinephrine - Chỉ định trong ngưng tim. - Liều 0,1 ml/kg dung dịch thuốc 1/10.000 (1mL epinephrine + 9 mL NaCl 0.9%) tiêm mạch, sau đó bơm thêm 2-5 ml NaCl 0.9% để đẩy thuốc. Sau 3-5 phút, nếu tim chưa đập trở lại thì lặp lại liều 2 như trên hoặc tăng gấp 10 lần (đáp ứng tuỳ theo cá thể), lặp lại mỗi 3-5 phút. - Nếu không có đường tĩnh mạch, có thể bơm Epinephrine 0.1 ml/kg dung dịch thuốc 1/1000 pha với NaCl 0.9% đủ 3-5 ml bơm qua nội khí quản để thuốc phân tái và hấp thu vào hệ tuần hoàn. 3.2.5.2. Bicarbonat ưu trương - Chỉ định trong toan chuyển hoá nặng. Nếu không thử được khí máu, có thể xem xét chỉ định bicarbonat sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm epinephrine mà bệnh nhi vẫn còn ngưng tim ngưng thở. - Liều NaHCO3 8.4% 1 ml/kg/lần, tiêm mạch chậm. - Không truyền chung với đường truyền có calcium. 3.2.5.3. Atropin - Chỉ định trong trường hợp nhịp tim chậm. - Liều 0.02 mg/kg tiêm mạch chậm (tối thiểu 0.15 mg, tối đa 0.5 mg/liều), tổng liều không quá 1 mg. 3.2.5.4. Amidarone - Chỉ định trong trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất gây mất mạch. - Liều 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh. - Thuốc thay thế là Lidocain 2%, liều 1 mg/kg tiêm mạch, duy trì 20-50 µg/kg/phút. 3.2.5.5. Calcium - Không dùng thường quy, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ calci máu hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci. - Liều dùng: calcium cloride 10%, 0.2 ml/kg (calcium gluconat 10%, 1 ml/kg) tiêm mạch chậm. 3.2.5.6. Glucose ưu trương - Chỉ định trong trường hợp hạ đường huyết. - Liều dùng: 2 ml/kg Glucose 30% (trẻ lớn), Glucose 10% (sơ sinh) tiêm mạch chậm. Khuyến cáo mới của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ, dùng Glucose 10% liều 3 – 5 mL/kg cho mọi lứa tuổi. 3.2.5.7. Truyền dịch - Chỉ định trong trường hợp ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích. - Truyền nhanh Lactat Ringer 20 ml/kg/15 phút. Nếu thất bại thì dùng cao phân tử. Ước lượng cân nặng trẻ nếu không cân được: P = 2 n+9 (nếu < 9 tuổi), P = 3n (nếu > 9 tuổi). 3.2.5.8. Sốc điện - Chỉ định trong trường hợp rung thất, ngưng tim (không đồng bộ); nhanh thất, nhanh kịch phát trên thất, sau điều trị thuốc thất bại hoặc rối loạn huyết động. - Ở trẻ em, nên dùng bảng điện cỡ 4-5 cm, nếu không có bảng nhỏ thì dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực. - Liều 2-4 J/kg. Sau mỗi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp. 3.3. Theo dõi sau hồi sức - Theo dõi rất nhiều vấn đề như hô hấp (nhịp thở, màu sắc da niêm, SpO2), tuần hoàn (nhịp tim, huyết áp,), tri giác, đồng tử mỗi 15 phút; khí máu, ion đồ, dextrostix, x quang tim phổi. - Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo. - Đặt vấn đề ngưng hồi sức nếu: (1) diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo, (2) diễn tiến xấu: sau 30-60 phút mà tim không