Bài giảng Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện

gồm một vòng mô bình thƣờng bên cạnh. 134 Mắt Mụn lẹo là một u nang bị viêm mạn tính có kích thƣớc 2-5mm tại một trong số các tuyến nâng đỡ mi mắt. Cần can thiệp bằng phẫu thuật nếu bị sƣng trong thời gian dài và điều trị tại chỗ bằng thuốc không hiệu quả. Nó có thể tái phát ở các tuyến hỗ trợ mi bên cạnh. Sau khi gây mê cục bộ bằng tetracaine 0.5%, tiêm 1–2 ml lidocaine 2% vòng quanh mụn lẹo qua da. Đặt kẹp mụn lẹo để tấm đặc trên da và tấm tạo cửa sổ vòng quanh mụn lẹo, vặn ốc vít và lộn mi.Rạch khối lẹo ở các góc phải so với bờ mi và nạo nội dung bên trong lẹo (Hình 5.59). Bỏ kẹp và ấn bờ mi cho đến khi máu ngừng chảy. Cho dùng thuốc mỡ kháng sinh tra mắt, băng lại. Dùng thuốc mỡ đến khi vết thƣơng liền da. Không đƣợc điều trị các mụn thịt nhỏ. Nếu các mụn thịt lan rộng đến vùng trung tâm quang của giác mạc thì cần tham vấn bác sĩ nhãn khoa. Sinh thiết ngực Sinh thiết ngực đƣợc chỉ định cho các thƣơng tổn vú có thể sờ thấy và các thƣơng tổn nhìn thấy bằng cách chụp X-quang tuyến vú. Gây mê tại chỗ để thực hiện cắt thƣơng tổn sờ thấy đƣợc . Các thƣơng tổn không sờ thấy đƣợc đòi hỏi kĩ thuật phẫu thuật chuyên khoa với các thiết bị quang tuyến để xác định vị trí của thƣơng tổn. Dùng kim hút các khối u vú. Nếu có sự tái phát sinh sau khi hút u, thực hiện tiếp sinh thiết cắt bỏ. Hút bằng kim Dùng FNA và kiểm tra tế bào để chẩn đoán các u rắn ở vú là lành tính hay ác tính. Chọc kim cỡ 21 vào u và hút vài lần rồi rút kim ra. Tháo kim khỏi bơm tiêm và hút vài ml không khí vào bơm. Nắp kim trở lại vào bơm tiêm và sử dụng không khí để làm rỗng các tế bào. Điều chỉnh lại các tế bào bằng phun tế bào hoặc theo chỉ dẫn của nhà nghiên cứu bệnh học.(Hình 5.60) 135 Một kết quả dƣơng tính xác định u ác và kết quả âm tính có thể không mang tính chẩn đoán và có thể do lỗi trong khi lấy mẫu. Thực hiện lại quy trình trên hoặc thực hiện sinh thiết mở nếu kết quả là âm tính. Sinh thiết bằng kim (chọc sinh thiết) Sinh thiết bằng kim tƣơng tự nhƣ FNA ngoại trừ việc lõi của mô đƣợc lấy ra từ tổn thƣơng. Đây là một phƣơng pháp tốt để xác nhận sự nghi ngờ các u ác tính nhƣng, giống nhƣ tất cả các thủ thuật bằng kim khác, nó chỉ thực hiện khi đã xác định đƣợc tính lành hay ác của khối u. (Hình 5.61) Sinh thiết mở Sử dụng sinh thiết cắt hoặc sinh thiết rạch để lấy mô vú đi kiểm tra mô. Rạch da theo nếp gấp của da. Chú ý đến việc đảm bảo tính thẩm mĩ của vết rạch khi nó ở các vị trí nhạy cảm. Cần quan tâm đến các phẫu thuật tiếp theo, cắt bỏ toàn bộ vú hay cắt bỏ rộng. Sinh thiết cắt bỏ Loại bỏ toàn bộ khối u và một vòng các mô bình thƣờng. Đây là cách chữa bệnh đối với các tổn thƣơng lành tính. 136 Sinh thiết rạch Sử dụng khi chỉ cần lấy ra một phần khối u lớn. Tránh sinh thiết khối u đã bị chết hoại vì nó không cho kết quả chẩn đoán. Khâu các lớp sâu bằng chỉ tự tiêu và khâu da bằng chỉ không tiêu. Khâu dƣới da sẽ cho kết quả mang tính thẩm mĩ hơn. Đặt một ống dẫn lƣu cao su nhỏ vào trong vết rạch. Tháo ra sau 48 giờ. SINH THIẾT PHỤ KHOA Sinh thiết âm hộ Sinh thiết các thƣơng tổn ở âm hộ đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp bị chứng bạch sản, ung thƣ biểu bì và bƣớu Condylom. Thĩnh thoảng, sinh thiết có thể xác định đƣợc lao hay schistosomiasis nhƣ là nguyên nhân của thƣơng tổn. Để bệnh nhân ngồi theo tƣ thế thực hiện thủ thuật phá sỏi, vệ sinh và đắp ga vùng đáy chậu. Gây mê tại chỗ bằng thâm nhiễm lidocaine 1%. Nếu tổn thƣơng âm hộ quá lớn, cắt một phần, nối các mạch máu và gắn với da. Tách các tổn thƣơng nhỏ khu trú khỏi mép da lành. Biến chứng có thể là chảy máu. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung Xét nghiệm tế bào để chẩn đoán các thƣơng tổn tiền ung thƣ. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung đƣợc tiến hành bằng cách lấy tế bào cổ tử cung, nhuộm, soi dƣới kính hiển vi. Đặt mỏ vịt nhỏ vào âm đạo để quan sát cổ tử cung, dùng một que gỗ nhỏ (que chuyên lấy bệnh phẩm) quệt lấy tế bào cổ tử cung. Những tế bào này đƣợc rải lên một phiến kính nhỏ rồi cố định bằng một dung dịch đặc biệt, sau đó gửi đến phòng xét nghiệm chuyên khoa. Sinh thiết cổ tử cung Sinh thiết cổ tử cung luôn luôn đƣợc thực hiện dƣới hƣớng dẫn của máy soi để hạn chế tối đa kết quả âm tính giả do sinh thiết không đúng chỗ. Soi và sinh thiết cổ tử cung là xét nghiệm quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thƣ cổ tử cung. Sinh thiết là phƣơng tiện sau cùng và cho kết quả chính xác hơn cả. Đôi khi sinh thiết, ngoài để chẩn đoán còn là một phƣơng pháp điều trị đối với giai đoạn sớm của bệnh, đó là trƣờng hợp khoét chóp cổ tử cung sinh thiết 24 giờ trƣớc khi tiến hành thủ thuật soi và sinh thiết cổ tử cung không nên thụt rửa bên trong âm đạo hay giao hợp. Trƣớc khi làm thủ thuật, bệnh nhân nên đi tiêu tiểu. Bác sĩ có thể cho một 137 ít thuốc giảm đau trƣớc khi soi và sinh thiết cổ tử cung (Hình dƣới). Nếu khi sinh thiết cổ tử cung bác sĩ chỉ lấy đi một mẩu mô (không phải khoét chóp cổ tử cung) thì không ảnh hƣởng đến việc mang thai sau này vì mẩu mô này thƣờng rất nhỏ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang mang thai hay nghi ngờ có thai có thể sẽ thay đổi cách thức tiến hành thủ thuật. Bệnh nhân có thể bị xuất huyết nhẹ nếu đã sinh thiết, nhƣng thƣờng không có tác dụng phụ nào khác. Tuy nhiên, nếu sau thủ thuật sinh thiết cổ tử cung có biểu hiện các triệu chứng nhƣ: xuất huyết nhiều (thấm ƣớt hơn một băng vệ sinh trong một giờ); đau bụng dƣới; sốt, ớn lạnh hay dịch tiết có mùi hôi phải báo ngay cho bác sĩ. Sƣớt cổ tử cung Sƣớt cổ tử cung là một tên gọi không chính xác cho hiện tƣợng biểu mô nội mạc cổ tử cung màu đỏ tƣơi lan ra ngoài cổ tử cung. Nó có thể liên quan đến hiện tƣợng chảy máu khi va chạm. Khi khám có thể dễ nhận ra một vùng đỏ tƣơi kéo dài ra ngoài cổ tử cung. Nó có một mép ngoài dễ xác định nhƣng không có lỗ trên bề mặt. Khi xét nghiệm kĩ thuật số, nó có cảm giác mềm với bề mặt có hạt tạo cảm giác gai gai khi sờ bằng đầu ngón tay. Nếu chạm vào sẽ bị chảy máu. Thực hiện phết cổ tử cung để xét nghiệm tế bào. Nếu có biểu hiện bị mắc thì điều trị thƣơng tổn bằng cách đốt điện. Không cần gây mê nhƣng có thể dùng giảm đau. Cùng với việc thực hiện đốt điện, đánh dấu các đƣờng viền đồng tâm tại vùng niêm mạc bị bệnh nhƣng không đƣợc chạm vào ống cổ tử cung. Bệnh nhân tránh giao hợp trong 3-4 tuần. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm hẹp cổ tử cung(đặc biệt là nếu nội mạc tử cung đã từng vô tình bị đốt) và xuất huyết. 138 Sinh thiết nội mạc tử cung Sinh thiết nội mạc tử cung đƣợc thực hiện hầu hết để giúp xác định nguyên nhân của chảy máu tử cung bất thƣờng. Nó cũng có thể đƣợc làm để giúp đánh giá nguyên nhân của vô sinh,test để kiểm tra sự nhiễm trùng tử cung, và thậm chí là sự đáp ứng với một số thuốc. Sinh thiết nội mạc tử cung đƣợc thực hiện trƣớc kì kinh nguyệt. Bệnh nhân nằm trên một bàn xét nghiệm theo một vị trí thích hợp để có thể sử dụng để lấy mẫu phết Pap. Sử dụng một mỏ vịt để mở ống âm đạo và hình dung cổ tử cung, mở tử cung. Trong suốt quá trình sinh thiết nội mạc tử cung, cần chèn vào một thiết bị hình ống bằng chất dẻo hay kim loại ngang qua cổ tử cung vàotrong tử cung để lấy ra một mảnh nhỏ của lớp mô lót bên trong(Hình 5.63) Thƣờng không đòi hỏi gây tê, nhƣng dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) 30 đến 60 phút trƣớc khi thực hiện có thể giúp giảm chuột rút và đau. Trong một số trƣờng hợp, một lƣợngnhỏ thuốc tê lidocaine có thể đƣợc thêm vào trong khoang tử cung để giảm sự bất tiện Có rất ít nguy cơ với sinh thiết nội mạc tử cung. Nguy cơ hàng đầu là đau hay chuột rút, nhƣng đặc điểm này nhanh chóng biến mất theo phẫu thuật. Những nguy cơ ít phổ biến khác là cảm giác chóng mặt hay mê sảng, có thể nhiễm trùng, chảy máu và hiếm hơn là thủng tử cung Cắt bỏ polip Polip cổ tử cung là u có cuống mọc ra từ cổ tử cung, nằm trong âm đạo, có hình tròn hoặc hình bầu dục, kích thƣớc to nhỏ khác nhau (có trƣờng hợp polip to nhƣ quả trứng vịt hoặc to hơn nữa, làm chật cả âm đạo). Thƣờng ngƣời bệnh không phát hiện đƣợc mình bị polip nếu không đi khám phụ khoa thƣờng 139 xuyên. Tuy là u lành tính, nhƣng có một số ít chuyển thành ung thƣ, và phải làm sinh thiết thì mới có kết quả chính xác. Đặt bệnh nhân theo tƣ thế cắt sỏi, vệ sinh và đắp ga vùng làm thủ thuật. Làm lộ cổ tử cung và kẹp lấy môi trƣớc của nó bằng kẹp có rƣng (Hình 5.64). Kẹp polyp bằng cái kẹp gạc và lấy ra bằng cách thắt rồi cắt chân polyp. (Hình 5.65,5.66,5.67) Sau khi cắt bỏ polyp thực hiện tiếp việc nong và nạo khi bệnh nhân đƣợc gây mê.Tìm các thƣơng tổn khác trong dạ con nhƣ ung thƣ biểu bì và điều trị các polyp mới xuất hiện trong cổ tử cung hoặc trong thân dạ con. Gửi mẫu đi xét nghiệm mô. NỘI SOI RUỘT THẲNG VÀ CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Ống soi ruột thẳng Ống soi ruột thẳng cho phép nhìn thấy và sinh thiết toàn bộ ống hậu môn nhƣng chỉ một phần ruột thẳng có thể nhìn thấy. Ánh sáng tốt là rất cần thiết. Sự 140 tự tin và hợp tác của bệnh nhân rất hữu ích. Nói chuyện với họ trong khi thực hiện thủ thuật. Giải thích quy trình và mục đích của nó, nhấn mạnh rằng thủ thuật chỉ gây khó chịu không đáng kể. Không đƣợc chỉ định thụt trừ khi bệnh nhân bị táo bón hoặc cần làm thêm nội soi đại tràng sigma. Kĩ thuật 1. Thực hiện xét nghiệm kĩ thuật số ban đầu. Sau đó, vẫn để bệnh nhân ở vị trí cũ, đƣa ống soi ruột thẳng vào để nhìn thấy các thƣơng tổn có thể có. Bôi trơn rồi đƣa ống soi vào, giữ tay cầm bằng các ngón tay và ấn ngón cái lên đầu vật để bịt(Hình 5.68). Bằng cách này sẽ kẹp giữ đƣợc hai đầu của dụng cụ. 2. Khi đƣa ống soi vào hết cỡ (Hình 5.69), chỉ dẫn bệnh nhân thở sâu, miệng há ra. Bỏ vật để bịt ra và điều chỉnh ánh sáng vào trong ống soi(Hình 5.70). Loại bỏ chất cặn, chất nhầy và máu. Chỉnh ống soi để lumen của ruột có thể nhìn thấy đƣợc rõ ràng. Chầm chậm rút dụng cụ ra trong khi tiếp tục duy trì ống soi trong ruột để có thể nhìn thấy bất kì thƣơng tổn niêm mạc nào bao gồm u polyp và trĩ.Ghi chép hình ảnh của niêm mạc 3. Nếu có đủ thiết bị xét nghiệm mẫu, lấy mẫu sinh thiết từ các khu vực bất thƣờng có thể nhìn thấy, sử dụng kẹp sinh thiết đặc dụng. Lấy mẫu mô qua ống soi. Nhớ rằng việc lấy mẫu sinh thiết từ niêm mạc ruột thẳng thƣờng gây khó 141 chịu và việc lấy mô từ lớp lót hậu môn sẽ gây đau dữ dội. Khi thực hiện việc này, không đƣợc lấy mô từ khối trĩ hoặc bất kì thƣơng tổn thuộc mạch máu nào. 4. Ngay sau khi đƣợc lấy ra từ cơ thể bệnh nhân, ngƣng kết mẫu mô trong dung dịch muối formaldehyde: 10 ml hỗn hợp formaldehyde 37% + 90 ml dung dịch muối sinh lý ; quá trình ngƣng kết mất khoảng 48 tiếng. Có thể sử dụng cách ngƣng kết do nhà nghiên cứu bệnh học địa phƣơng chỉ dẫn. Nội soi đại tràng sigma Nội soi đại tràng sigma đƣợc chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng tràng bệnh và kết quả soi đại tràng bằng ống soi không xác định. Nó cũng đƣợc chỉ định dùng tiếp sau soi đại tràng bằng ống soi để xác định những thƣơng tổn bổ sung nhƣ bệnh polyp hoặc schistosoma ruột thẳng. Đối với viêm kết tràng amip, nội soi đại tràng sigma rất hữu hiệu trong việc đánh giá phản ứng của ống soi kết tràng đối với việc điều trị. Nó cũng tạo điều kiện cho việc gợi ý sử dụng một ống trực tràng để giải nén và giảm bớt xoắn ruột sigma. Hình thức kiểm tra này thƣờng tiếp sau kiểm tra ruột thẳng và soi ruột. Kĩ thuật 1. Yêu cầu bệnh nhân thụt rửa trực tràng. Nếu họ không thể thực hiện đƣợc điều này ngay, cho dùng thuốc sổ. Kiểm tra thiết bị, đặc biệt là đầu-ánh sáng, thị kính (cửa sổ) và bơm lạm phát (bellows) để đảm bảo rằng chúng thích hợp với nhau và đủ ánh sáng đến cuối ống. 2. Bôi trơn ống nội soi trƣớc khi bắt đầu và đƣa nó vào với vật nút lại đúng vị trí. Ở các giai đoạn đầu, nội soi đại tràng sigma tƣơng tự nhƣ soi ruột thẳng (Hình 5.71). Tiếp theo, đƣa ống về phía sau và lên phía trƣớc (Hình 5.72,5.73). Giữ chặt vật để lắp để tránh bị bật ra (Hình 5.74) 142 3. Sau khi đƣa ống soi vào khoảng 10cm, bỏ vật để lắp ra (Hình 5.75). Nếu có sự tắc nghẽn trƣớc khi đƣa ống soi vào 10 cm, tháo vật để lắp tại điểm này. Sau đó lắp thị kính(bộ phận chứa nguồn sáng và điểm nối với bơm). Để nhìn thấy thành ruột và lumen ruột, cho một ít không khí và chỉnh ống soi. Nhẹ nhàng đƣa dụng cụ lên, giữ nó cẩn thật trong khoảng lumen ruột. Cho không khí vào tại các khoảng để mở lumen ruột dần dần vƣợt ra ngoài ống soi. Khi các nội dung trong ruột che khuất tầm nhìn, tháo thị kính và thụt rửa các chất đó bằng cách sử dụng cuộn nha khoa đƣợc giữ chặt bằng kẹp sinh thiết. 4. Thay đổi liên tục hƣớng của ống soi để giữ nó trong phạm vi lumen. Không đƣợc đƣa ống lên trừ khi lumen ruột đƣợc nhìn thấy. Khoảng cong sigma có thể khó đi qua đƣợc cho nên không đƣợc vội vã. Nếu quá khó khăn thì dừng lại. Không đƣợc sử dụng lực để ấn ống soi vào hay lấy mẫu sinh thiết ra khỏi thành ruột. Điều này có thể gây ra tổn thƣơng, thậm chí là thủng trực tràng. 143 Nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu trong khi thực hiện thủ thuật, kiểm tra lại ống soi, tháo không khí bằng cách tháo thị kính hoặc ngắt bơm, sau đó lắp lại dụng cụ và tiếp tục thực hiện quy trình. Khi sắp kết thúc, cho không khí trong ruột ra ngoài trƣớc khi rút ống soi ra. Tụ huyết quanh hậu môn Tụ huyết quanh hậu môn thƣờng khá đau. Vùng bị viêm bị căng, đau và dễ dàng nhìn thấy khi kiểm tra bờ hậu môn. Nó giống nhƣ một chỗ sƣng nhỏ bằng hạt đậu và đau. Điều trị cơ bản bằng cách giảm đau tại chỗ hoặc qua đƣờng miệng bằng analgin và bằng cách giúp bệnh nhân tránh bị táo bón. Thƣơng tổn sẽ ổn định sau vài ngày hoặc một tuần.Nó có thể đƣợc giải quyết bằng nén dung dịch muối ƣu trƣơng. Trong thời gian này, ổ xung huyết có thể bị vỡ ngay làm chảy máu cục và giảm đau. Trong các giai đoạn đầu hình thành ổ xung huyết có thể thực hiện thụt rửa khi gây mê tại chỗ để giảm đau. Dẫn lƣu không đƣợc chỉ định trong giai đoạn hậu cấp và mạn tính của xung huyết quanh hậu môn. Nứt hậu môn Nứt hậu môn là một vết rách niêm mạc ống hậu môn dƣới. Nó thƣờng rất đau, đặc biệt là trong và sau khi đại tiện. Các cục phân cứng làm tình trạng trở nên xấu hơn. Hậu môn khép kín do co thắt vì vậy cần sử dụng gel giảm đau tại chỗ, thi thoảng phải cho gây mê toàn thân, nếu cần phải kiểm tra cẩn thận. Vết nứt có thể cấp hoặc mạn tính. Không cần can thiệp bằng phẫu thuật, đặc biệt đối với vết nứt cấp tính. Nên đề nghị bệnh nhân sử dụng thực đơn có nhiều chất xơ, dùng giảm đau tại chỗ bằng thuốc mỡ. Vết nứt mạn tính có thể đƣợc điều trị với cách giãn nở hậu môn bằng tay. Giãn nở hậu môn: Kĩ thuật 1. Trƣớc khi thực hiện, làm rỗng trực tràng bằng thụt. Gây mê toàn thân cho bệnh nhân mà không giãn cơ bắp, sử dụng trƣơng lực trong cơ thắt hậu môn để đánh giá mức độ mà cơ thắt hậu môn nên đƣợc kéo ra. Thực hiện kiểm tra bằng kĩ thuật số và sau đó là kiểm tra bằng ống soi trực tràng để xác nhận sự tồn tại của trĩ (Hình 5.76,5.77). Sự thành công của quá trình điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự giãn nở hậu môn tƣơng thích tại vùng “đai bóp lại”. Điều này đạt đƣợc bằng cách dùng các ngón tay ấn nhƣng để tránh làm giãn nở quá nhiều hay 144 biến chứng khác, chỉ nên sử dụng nhiều nhất là 4 ngón tay. Không đƣợc sử dụng bất kì dụng cụ nào. 2. Đầu tiên, cho ngón trỏ và ngón giữa của tay trái vào trong hậu môn và ấn vào thành hậu môn (Hình 5.78). Tiếp theo, giãn nở hậu môn bằng cách đƣa ngón trỏ của tay phải vào và ấn vào thành hậu môn theo hƣớng đối diện với hai ngón tay kia (Hình 5.79). Cho ngón tay giữa của tay phải vào và nhắc lại quy trình trên. 145 3. Cuối cùng, đƣa bông hoặc gạc thấm chất khử khuẩn không trôi hoặc dung dịch muối đẳng trƣơng vào hậu môn và vắt ra hoặc một miếng gạc tẩm thuốc mỡ. Để một đầu bông hoặc gạc thò ra ngoài. 4. Chỉ định dùng thuốc giảm đau cho chăm sóc hâu thủ thuật. Cho bệnh nhân dùng thuốc nhuận tràng loại nhẹ nhƣ paraffin lỏng (dầu khoáng) để kích thích việc thải phân mềm và to. Chỉ dẫn bệnh nhân ngồi vào nƣớc ấm, tốt hơn là cho một chút muối trong khoảng 15-30 phút ít nhất một ngày một lần trong 14 ngày. Biến chứng có thể là hình thành ổ tụ huyết, không kiềm chế đƣợc và sa niêm mạc. Nếu không dùng quá 4 ngón tay cho việc làm giãn nở hậu môn thì sẽ hạn chế đƣợc tối đa các biến chứng trên Trĩ (Lòi dom) Triệu chứng thƣờng gặp là có cảm giác khó chịu, đau, có khi kèm chảy máu mỗi khi đaị tiện. Đau không phải lúc nào cũng là một đặc điểm quan trọng. Trĩ đƣợc phân loại trên cơ sở xem chúng có bị sa hay không, khối trĩ sa có tự giảm không hay phải can thiệp bằng tay. Cần khám trực tràng, soi trực tràng và 146 soi đại tràng để chẩn đoán trĩ và bất kì hiện tƣợng nào khác có liên quan, đặc biệt là ung thƣ biểu mô trực tràng. Biến chứng của trĩ là thiếu máu và chứng huyết khối. Điều trị: Trƣờng hợp nhẹ: Tránh đừng để bị táo bón bằng cách uống nhiều nƣớc, ăn nhiều rau, tập thói quen đi cầu đều đặn. Dùng thuốc bôi tại chỗ và các loại kem có chứa corticoid, các chất chống co thắt, các chất . Cụ thể, có thể dùng Proctolog nhét hậu môn ngày 1- 2 viên; hoặc bôi thuốc mỡ Preparation-H lên vùng bị trĩ bất cứ lúc nào có triệu chứng, 3 - 5 lần/ngày. Nếu trƣờng hợp nặng hơn thì tiêm thuốc gây xơ hoặc phẫu thuật lạnh bằng chất cực lạnh nhƣ khí carbonic, nitrogen lỏng làm lạnh búi trĩ, sau vài ngày thì búi trĩ hoại tử vô trùng không đau, 3 - 6 tuần thì lành sẹo, sẹo mềm và đẹp. Thắt búi trĩ bằng dây thun với dụng cụ đặc biệt. Mổ cắt trĩ nếu là trĩ sa. Việc cắt trĩ nếu do bác sỹ không có kinh nghiệm thực hiện có thể bị biến chứng thành hẹp hậu môn. Nếu cần cắt trĩ thì đƣa bệnh nhân đến bác sĩ ngoại khoa có tay nghề tốt. Không bao giờ đƣợc thực hiện cắt trĩ hay dãn hậu môn cho bệnh nhân mang thai hoặc sau khi sinh. Dùng gạc tẩm muối ƣu trƣơng sẽ làm giảm sự khó chịu và hiện tƣợng trĩ sẽ đƣợc cải thiện vài tuần sau khi sinh. 147 Phần 3 Ổ bụng 148 Mở bụng và các chấn thƣơng vùng bụng 6.1. MỞ BỤNG MỞ BỤNG 6 NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Những bệnh nhân trong tình trạng có thể nguy hiểm đến tính mạng do bệnh thuộc ổ bụng, bao gồm cả chấn thƣơng, cần đƣợc điều trị cấp cứu tại bệnh viện tuyến huyện, đặc biệt là nếu họ có vẻ nhƣ có thể chết trƣớc khi chuyển đƣợc lên tuyến trên. Phần lớn các ca cấp cứu ổ bụng đƣợc chăm sóc ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện và việc chuẩn bị để chẩn đoán và hồi sức cần đƣợc thực hiện tại đó. Bệnh viện tuyến huyện nên chuẩn bị điều kiện để thực hiện các thủ thuật nhƣ cắt bỏ ruột thừa, dẫn lƣu ổ bụng và áp-xe khung chậu,nối ruột non, mở thông ruột kết và khâu vùng thoát vị theo kế hoạch. Mở ổ bụng đƣợc sử dụng để mở các cơ quan trong ổ bụng để xác minh chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng ổ bụng và các tình trạng cấp cứu ổ bụng. Tại các bệnh viện tuyến huyện, các bác sĩ thực hành không phải là chuyên gia nhƣng khi đƣợc đào tạo theo chuyên đề vẫn có thể thực hiện đƣợc thủ thuật mở ổ bụng và thậm chí có thể thực hiện đƣợc thủ thuật này đối với những ca phức tạp để cứu sống bệnh nhân. Trong trƣờng hợp cấp cứu, khi rạch ổ bụng nên chọn đƣờng rạch giữa Đối với các bệnh nhân có tình trạng ổn định, cần gây mê toàn thân khi thực hiện đƣờng rạch giữa trên, cần gây mê cột sống khi thực hiện đƣờng rạch giữa dƣới. Nếu còn nghi ngờ chẩn đoán, có thể thực hiện đƣờng rạch nhỏ song song với rốn và mở rộng lên hoặc xuống tại đƣờng giữa. 149 Sử dụng thủ thuật mở bụng để bộc lộ các cơ quan bên trong ổ bụng. Đây cũng là cách xác nhận hoặc điều chỉnh chẩn đoán trƣớc mổ đối với bệnh nhân bị bệnh cấp ở ổ bụng. Tránh mở bụng khi bệnh nhân bị viêm tuỵ. Thực hiện đƣờng rạch tại bụng trên để bộc lộ: Các túi mật Dạ dày Tá tràng Lách Gan Thực hiện đƣờng rạch tại bụng dƣới đối với bệnh nhân bị: Tắc ruột Các vấn đề về khung chậu Thực hiện đƣờng rạch từ trên xuống dƣới bụng để: Đánh giá các cơ quan nội tạng khi phải mở ổ bụng do chấn thƣơng Đƣờng rạch giữa 1. Để bệnh nhân nằm ngửa, chuẩn bị vùng da và đắp ga từ ngang núm vú đến mu và rộng đến sƣờn. Rạch da tại đƣờng giữa, giữa ức và rốn. Mở rộng vết rạch dƣới rốn ở mức độ cần thiết đủ để bộc lộ thêm (Hình 6.1) 2. Rạch qua lớp dƣới da đến phần mô dƣới da qua đƣờng giữa. Kiểm soát chảy máu bằng gạc áp với mép vết thƣơng và thắt những điểm chảy máu. Nhận diện đƣờng trắng giữa.Đƣờng trắng giữa là nơi có các sợi cơ đan chéo nhau. Rạch đƣờng trắng giữa. Đƣờng trắng giữa, sau khi đƣợc rạch, sẽ phô bày lớp mỡ tiền phúc mạc. Vén lớp mỡ tiền phúc mạc ra hai bên bằng bóc tách cùn. Các mạc máu trong lớp mỡ tiền phúc mạc sẽ đƣợc kiểm soát bằng buộc hay đốt điện (Hình 6.2) 150 3. Cần chú ý nếu đƣờng rạch đi qua vết sẹo của lần mở ổ bụng trƣớc vì ruột có thể bị dính với mặt dƣới của thành bụng và gây tổn thƣơng. Làm sạch mỡ ngoài màng bụng bằng dụng cụ cắt có đầu tù, giữ gìn các dây thần kinh. 4. Nhấc màng bụng làm thành hình “cái lều” bằng cách dùng kẹp bên cạnh kia của đƣờng trung tuyến. Bóp nhẹ “đỉnh lều”giữa các ngón tay và ngón cái để đẩy ruột và mạc nối lớn ra khỏi “lều”. (Hình 6.3,6.4) 5. Nếu màng bụng đƣợc mở xong, ổn định bề mặt dƣới bằng ngón trỏ và ngón giữa rồi mở rộng đƣờng rạch bằng kéo (Hình 6.5). Mở rộng vết rạch màng bụng ra hết chiều dài của vết mổ 6. Kiểm tra các cơ quan nội tạng để xác nhận chẩn đoán. Kết quả kiểm tra ổ bụng Nguyên nhân Dịch và khí hơi xanh Ở màng bụng có những chất bên trong ruột và khí Màng bụng có máu: do chấn thƣơng Màng bụng có máu: nữ giới, không có dấu vết của chấn thƣơng Rỉ dịch nhƣ mủ Vòng ruột sƣng phồng Thủng dạ dày hoặc ruột tá Thủng ruột Tổn thƣơng gan, lách hoặc màng treo ruột Thai lạc vị bị vỡ Ruột thừa, viêm túi thừa hay thủng ruột Tắc ruột hoặc phần tắc bị liệt 151 7. Kiểm tra một cách có hệ thống các cơ quan trong ổ bụng để phát hiện dấu hiệu của tổn thƣơng hoặc các biểu hiện bất thƣờng khác: Bắt đầu bằng kiểm tra ruột non, sau đó kiểm tra ruột già và ruột thẳng Ở phần bụng dƣới, kiểm tra bàng quang và dạ con Ở phần bụng trên, kiểm tra dạ dày, ruột tá và lá lách Làm lộ rõ và sờ nắn gan, cơ hoành và cuối cùng là kiểm tra sau màng bụng bao gồm tuỵ và thận. Lên kế hoạch phẫu thuật sau khi hoàn chỉnh đánh giá. 8. Thực hiện các thủ thuật cần thiết trên cơ sở các kết quả bệnh học. Những thủ thuật này sẽ đƣợc giải thích ở các phần tiếp theo 9. Khi kết thúc, đóng vết mổ từng lớp một. Sử dụng vài chiếc kẹp động mạch để giữ các đầu và mép vết rạch màng bụng. Khâu màng bụng bằng mũi khâu liên tục với chỉ tự tiêu số 0 và kim thân tròn (Hình 6.6). Duy trì ruột trong vòng khoang bụng trong quá trình đóng vết mổ thƣờng là một vấn đề khó. Nếu cần, sử dụng thuốc giãn cơ hoặc một tấm đè mỏng bằng kim loại dễ uốn đặt dƣới màng bụng (Hình 6.7) 10. Đóng đƣờng trắng bằng mũi khâu cách với chỉ polyglycolic acid số 1 hoặc mũi khâu liên tục với chỉ nilon sợi đơn và kim tròn hoặc kim đầu tam giác (Hình 6.8). Nếu vết mổ bị nhiễm bẩn hoặc nhiễm trùng, dùng chỉ nilon số 1 buộc lỏng. Đóng da bằng mũi khâu cách, chỉ cỡ 2/0, các mũi khâu cách nhau 1cm và cách mép vết thƣơng 1cm(Hình 6.9). Đặt 2 lớp gạc. Nếu gặp khó khăn khi đóng ổ bụng, kiểm tra sự phù hợp của gây mê để giảm mức độ căng của thành bụng và làm rỗng dạ dày bằng ống mũi-dạ dày. Có một lựa chọn khác để thay thế cách đóng ổ bụng theo lớp là dùng mũi khâu đơn chịu lực tất cá các lớp để đóng. Mũi khâu chịu lực đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng, nhiều tuổi, từng bị ung thƣ, HIV/AIDS mà vết thƣơng sẽ rất khó lành. Chỉ nilon sợi đơn là phù hợp. Khâu mũi khâu chịu lực qua xuyên qua toàn bộ độ dầy của thành bụng trƣớc khi đóng màng bụng, lúc đầu không buộc (Hình 6.10). 152 Nếu không thể hoặc khó có thể đóng đƣờng trắng do dƣ áp suất trong ổ bụng thì chỉ đƣợc đóng da. Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia phẫu thuật khi bệnh nhân ổn định. 6.2.CHẤN THƢƠNG BỤNG Chấn thƣơng bụng xuất hiện nhƣ một tổn thƣơng biệt lập hoặc liên quan NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Chấn thƣơng bụng có hai loại là kín và xuyên thấu Chảy máu trong ổ bụng hoặc thủng dạ dày-ruột có thể xảy ra mặc dù không có tổn thƣơng thành bụng. Chảy máu trong ổ bụng có thể đƣợc xác nhận bằng cách thụt rửa màng bụng bằng dung dịch muối đẳng trƣơng, nhƣng khi kết quả là âm tính thì cũng chƣa hẳn là không có tổn thƣơng, đặc biệt trong chấn thƣơng sau màng bụng. Nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng trong các trƣờng hợp đa chấn thƣơng, đặc biệt là khi có hiện tƣợng tụt huyết áp không giải thích đƣợc. Khi có hiện tƣợng giảm dung lƣợng máu, ngực, khung chậu và xƣơng đùi là những nơi mất máu nhiều. Các ca bệnh nhân nhi: Nhiều chấn thƣơng cùn có thể đƣợc xử lý mà không cần đến phẫu thuật Không xử lý bằng phẫu thuật nếu trẻ ổn định về chức năng máu và có thể điều khiển gần đƣợc. Đặt ống mũi-dạ dày nếu ổ bụng bị căng phồng vì trẻ nuốt phải một lƣợng lớn không khí. . 153 đến đa chấn thƣơng do va