Bài giảng Chẩn đoán và điều trị Migraine

1Chẩn đoán và điều trị MigraineBs Lê văn Nam2Đại cươngMigraine là bệnh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ.Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t )Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đờiBệnh có tính gia đìnhTuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân 3Phân loạiPhân loại theo International Headache Society (IHS )Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm màng não, tăng áp lực nội sọNhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu mà không có tổn thương thực thể, có hai loại thường gặpNhức đầu migraineNhức đầu căng cơMigraine gồm hai loại chínhMigraine có tiền triệu (aura)Migraine không có tiền triệuCác loại ít gặpMigraine có biến chứngTương đương migraine4Migraine có tiền triệu Gặp trong 10% các trường hợp migraineCó giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về mắtÁm điểm chói sáng Bán manh đồng danhCác tiền triệu ít gặp hơnTê tay và mặt một bênMất ngôn ngữ thoáng quaKhi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất hiện với các đặc tính điển hình5Đặc tính cơn đau migraineKhởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bênĐau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động mạch thái dương đập mạnhCường độ tăng dần và dữ dộiThời gian cơn đau từ 4-72 giờCác triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:Sợ ánh sángSợ tiếng độngBuồn nônÓiBệnh nhân thường vào nơi tối và yên tĩnh để bớt đau6Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng7Triệu chứng của cơn nhức đầu migraine8Migraine không có tiền triệuCác cơn đau có đặc tính giống như migraine có tiền triệu nhưng cường độ đau thường ít hơn Tuy không có tiền triệu nhưng bệnh nhân có thể có một số triệu chứng báo trướcChán ănTrầm cảm Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác đau vùng da đầuTrên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có và không có tiền triệu9Chẩn đoán migraine không tiền triệuBệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72 giờ với các đặc tính chất:Có tối thiểu 2 trong 4 đặc tính sauĐau một bênĐau theo nhịp mạchCường độ vừa hay dữ dộiTăng đau khi gắng sức (lên xuống cầu thang)Có ít nhất 1 trong 4 triệu chứngBuồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động10Chẩn đoán migraine có tiền triệuCó ít nhất hai cơn đau có cùng đặc tính như migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất 3 trong 4 tính chất sau:Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toànTiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phútXuất hiện cơn nhức đầu sau khi có tiền triệu trong vòng 60 phút11Sinh lý bệnh của migraineCó 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu được cho là nguyên nhân gây cơn đau:Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong và ngoài nãoSự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân nãoSự hoạt hóa hệ thống thần kinh tam thoa-mạch máu gây phóng thích các chất vận mạch và gây đau do viêm vô trùngTuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của bệnhCó thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus gây kích hoạt các hiện tượng trên12Chẩn đoán migraineDựa vào bệnh sử:Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu chuẩn của IHSLâm sàng:Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinhChẩn đoán phân biệtTất cả các loại nhức đầu thứ phát khácCận lâm sàngKhông có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các cận lâm sàng như CT Scan, MRI chủ yếu để chẩn đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát13Điều trị migraineGồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đauĐiều trị cắt cơn (điều trị cấp tính)Làm giảm ngay cơn đauĐược áp dụng trong mọi trường hợp migraineĐiều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được dùng thuốc lâu dài làm cơn đau không xuất hiệnKhi số cơn nhiều : trên 3 cơn mổi thángCác trường hợp số cơn tuy ít nhưng khó cắt cơnBệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn và ngừa cơn14Điều trị cắt cơnBệnh nhân được sử dụng bốn nhóm thuốc chính lúc có cơn đauCác thuốc giảm đauCác thuốc kháng viêm không corticoidCác thuốc chống nôn óiCác thuốc đặc hiệu của migraine15Thuốc giảm đauCác thuốc giảm đau thông thường với liều phù hợp có thể hiệu quả trong đa số các trường hợpAcetaminophen 600-1000 mgIbuprofen 1200mgAspirine 1000mgNaproxen 500-750mgNếu không hiệu quả có thể lập lại sau 2 giờ và sử dụng liều tối đa cho phép16Thuốc chống nônĐược sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn ói nhiều trong cơn đau đầu migraineDomperidone uống 10mg/20 phút trước khi dùng các thuốc khácMetoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít được sử dụngThuốc chống nôn còn có tác dụng làm các thuốc giảm đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu động dạ dàyDo đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có triệu chứng nôn17Thuốc đặc hiệu của migraineĐây là các thuốc có tác dụng co mạchChỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuốc giảm đau hay kháng viêm không corticoidChống chỉ địnhCao huyết ápThiểu năng vànhViêm động mạchThuốc gồm hai nhóm là Ergotamine và TriptanErgotamine tartrate 2-4mg/uốngZomitriptan 2.5mg-5mg/uốngNhóm thuốc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch gây thiếu máu chi, cơ tim )18Các thuốc điều trị ngừa cơnPhải sử dụng tối thiểu 3-6 tháng, một số các thuốc không rõ cơ chế tác dụngỨc chế betaChống trầm cảm ba vòngỨc chế calciKháng viêm không corticoidesKháng serotonin và kháng histaminThuốc chống động kinh19Ức chế betaCác thuốc ức chế beta được sử dụng là:PropranololLiều sử dụng 20-60mg/ngày hoặc cao hơn tùy trường hợpCần tôn trọng chống chỉ địnhSuy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, henThường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác dụng phụ20Chống trầm cảm ba vòngAmitriptyline là thuốc được đánh giá là hiệu quả nhất Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uống vào buổi tối Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bệnh nhân có thêm triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dàiTác dụng phụNgầy ngật, khô miệngChống chỉ địnhU xơ tiền liệt tuyếnTăng nhãn áp21Thuốc ức chế calciCó tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch nãoFlunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tốiChống chỉ địnhTrầm cảmBệnh Parkinson và hội chứng ParkinsonTác dụng phụNgầy ngậtHiệu quả điều trị tương đương propranolol và chống trầm cảm ba vòng22Thuốc chống động kinhThường được sử dụng trong trường hợp migraine ở trẻ emValproate Na với liều 400-600 mg/ngàyTác dụng phụRun tay, rụng tóc, tăng cânChú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài23Tránh các yếu tố khởi phát cơnTránh các thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai có estrogenSinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độTránh các căng thẳng tâm lýTránh các thức ăn gây tăng cơn Rượu, biaMonosodium glutamate (bột ngọt)24Tâm lý liệu phápMột số các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị do tác dụng placeboPhải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả năng điều trịĐiều trị lâu dài khi dùng thuốc ngừa cơnĐộc tính của một số thuốc cắt cơnNếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần kiên nhẩn để tuân thủ điều trịMigraine là bệnh không nguy hiểm