Bài giảng Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị

CHIẾN LƯỢC MỚI CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ(New Strategy of Diagnosis and Treatment of Resistant Hypertension )BS Nguyễn Thanh HiềnBV Nhân Dân 1151NỘI DUNGMở đầu: lý do, định nghĩaĐặc điểm và nguyên nhânĐánh giá bệnh nhânĐề nghị điều trịKết luận3 Bệnh ánBN nữ 56 tuổi.TC : THA , bệnh mạch vành, rối loạn mỡ máu, viêm khớp không hút thuốc Uống rượu 4-5 ly/ngĐT: hydrochlorothiazide 12,5mg enalapril 20mg 2 lần atenolol 100mg nifedipine XL 60mg simvastatin, aspirin ibuprofen 600mgĐược gứi tới chuyên gia THA với chẩn đoán : THA kháng trị HA 170/95 mmHg, Mạch: 84 BMI 32 Đáy mắt : tổn thương độ II. Phù 2 chân 2+ XN: bt, ngoại trừ albumin niệu 325mg/24h và GFR 1,5mg%) - Ở BN suy tim hay dùng thuốc dãn mạch trực tiếp - Kháng AldosteroneSerato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation.ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ 33Chiến lược phối hợp: - Phối hợp thuốc hạ áp điều trị đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định . - Phối hợp 3 trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu với cơ chế khác nhau. - Caên cöù: trò số HA, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm... Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation.changesCCBARBDiureticsBeta BlockerAlpha BlockerACE inhibitorCCBARBThiazide diureticsBeta BlockerAlpha BlockerACE inhibitor2003 ESH-ESC2007 ESH-ESCLợi tiểu thường được phối hợp ngay từ đầuĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊChiến lược phối hợp: 35Nếu 3 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ 4 sẽ là :+Thêm lợi tiểu kháng aldosterone ( spironolactone hay eplerenone).+Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên: - Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/RAB và chẹn β : bổ sung ức chế kênh cancium. - Đang điều trị lợi tiểu +chẹn kênh canci, AECIs/ARB: thêm chẹn β.+Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu: thêm các thuốc hàng 2. Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512Nguyễn thanh Hiền: Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí THA kháng trị. Chuyên đề tim mạch học. 01/2010: 15-23. ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊChiến lược phối hợp:36Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc: (1)Sử dụng phối hợp kép chẹn α/β: carvedilol, labetalol, nevidolol- thuộc tính dãn mạch. (2)Hoặc có thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho BN THA khó kiểm soát kèm: đái tháo đường... (3)Sử dụng chẹn kênh cancium kép: Diltiazem/verapamine +Dihyropyridine nếu nhịp tim > 60 lần phút và chức năng tim tốt. Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation.Nguyeãn thanh Hieàn: Chieán löôïc môùi chaån ñoaùn vaø xöû trí THA khaùng trò. Chuyeân ñeà tim maïch hoïc. 01/2010: 15-23. ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊChiến lược phối hợp:37Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:(4)Phối hợp ACEIs+ARB (5)Bổ sung thuốc thần kinh trung ương: clonidine, methyldopa, rilmenidine, moxonidine(6)Dãn mạch trực tiếp: hydralazine. Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.2009 Canada Hypertension Education Program Recommendation.HA chưa ksoát & nhịp tim >55 Thêm Diltiazem hoặc VerapamilHA chưa ksoát & nhịp tim 1.5mg/dlXem xét LT quaiNếu đã dùng 3 thuốc, bao gồm lợi tiểu(theo tình trạng thận BN), liều tối đaHạn chế muốiXem xét UC aldosterone (Spironolactone hoặc eplerenone)TD sát kali máu nếu dùng với ƯCMC/ƯCTTHA VẪN CHƯA KiỂM SOÁT?39HA vẫn chưa kiểm soát- Xem xét phối hợp ức chế alpha - beta (carvediolol, labetalol, nebivolol) - Dùng ƯC canci kép : Diltiazem/Verapamine + Dihydropyridine- Phối hợp ƯCMC +ƯCTT : theo dõi sát Kali và creatinin- Thêm thuốc tác động thần kinh trung ương : Clonidin viên uống hoặc loại dán mỗi tuần, metyldopa, rilmenidine, moxonidine- Bắt đầu thuốc dãn mạch trực tiếp: - Hydralazine (có phối hợp ƯC beta và lợi tiểu quai để ngăn phản xạ - nhịp nhanh & phù)- Minoxidil- Xem xét Reserpine ở liều rất thấpHA vẫn tăng, hội ý với chuyên giaĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊLưu ý: Phối hợp Nifedipine XL: hiệu quả cao giảm huyết ápXem xét thay đổi giờ uống thuốc. Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757.* Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol41Bệnh ánNguyên nhân: Thay đổi lối sống kém ( ít vận động, uống rượu) Dùng NSAID Sử dụng lợi tiểu không hợp lý và không thích hợp. Dùng Nifedipin liều cao dù bị albumin niệu Đáp ứng với thuốc còn kém ( nhịp tim 84 dù dùng 100mg atenolol ) Mập phìĐiều trị Động viên thay đổi lối sống Ngưng ibuprofen, thay bằng acetaminophen 1g, 3-4 lần/ng Dùng viên phối hợp amlodipin và benazepril 10/40mg Furosemide 40mg 2 lần/ng Tiếp tục statin, atenolol, asaCardiology. 2010: 643-64742 Bệnh ánKết quả: sau 4 và 8 tuần: HA 155/90 mmHg và 145/85 mmHgĐiều trị: spironolactone 12,5mg 2 lần /ngSau 4 tuần: HA 130/70 mmHgSau 2 năm: vẫn duy trì HA 180mmHg/TTh và hoặc > 110mmHg/TTrHATTh> 160mmHg kèm HATTr 3 YTNC tim mạchMột hay nhiều tổn thương cơ quan dưới lâm sàng Dầy TT trên ECG (đặc biệt có tăng tải) hoặc siêu âm tim (đặc biệt đồng tâm)Dầy hoặc mảng xơ vữa trên ĐM cảnh/siêu âmTăng độ cứng động mạch Tăng vừa phải creatinine máuGiảm độc lọc cầu thậnProtein niệu hoặc albumine niệu vi lượngCó bệnh thận hay bệnh tim mạchTL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007Nguyên tắc phối hợp, các hướng dẫn và xu hướng phối hợp thuốc hiện nay2006ACEi/ARBCCB/DiureticRAS volume Thường là lợi tiểu kháng aldosterol. Nguyên tắc phối hợp, các hướng dẫn và xu hướng phối hợp thuốc hiện nay525354555657586061626364656667Qui trình phối hợp thuốc trong điều trị THA kháng trịTL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757. Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivololChưa đạt mục tiêu HAKiểm tra lại sau 3-4 tuầnKhôngCóNếu vẫn không đạt mục tiêu và đã dùng liều thuốc cao nhất dung nạp đượcKiểm tra lại sau 3-4 tuầnKhởi đầu điều trị THANếu HA tth  20 mmHg/ HA mục tiêu khởi đầu bằng phối hợp nhóm chống renin angiotensis (LT thiazide hoặc ƯC calci)Kiểm tra HA tại nhà or Holter HA 24 giờ. Loại trừ các chất có thể làm THA và THA thứ cấpXem xét thêm chẹn bêta có tính dãn mạch. Dùng đối kháng TT aldesterone nếu béo phì hoặc ngưng thở khi ngủXem xét đổi giờ uống thuốc.Nếu dạng non-dipper, uống tối trước ngủ hoặc sau ăn tối. Nếu cần thêm thuốc, xem xét dùng chẹn bêta có tính dãn mạch, dùng chẹn TT aldosterone nếu béo phì or ngưng thở khi ngủ Hội chẩn chuyên gia THAGiảm HA 2 mmHg giúp làm giảm 7-10% biến cố tim mạchPhân tích gộp 61 nghiên cứu tiền cứu, quan sát- 1 triệu người lớn- 12,7 triệu bệnh nhân - nămGiảm 2 mmHg HA tâm thuGiảm 10% nguy cơ tử vong do đột quỵGiảm 7% nguy cơ tử vong bệnh tim thiếu máu cục bộ.Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13Nguy cơ và lợi ích điều trị THA đã được chứng minh điều trị THA là cần thiết.7071