Bài giảng Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị HCC

Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị HCCCao Thiên TượngKhoa CĐHA-BVCRMỞ ĐẦUHCC là u gan ác tính thường gặp nhấtĐiều trị triệt để là phẫu thuật cắt bỏ u và ghép gan.Điều trị tại chỗ và toàn thân khi u không cắt được, bệnh tiến triển hoặc u đa ổ.Đánh giá hình ảnh học đối với đáp ứng điều trị HCC được thực hiện chủ yếu bằng CT và MRI. Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào: kích thước, bờ u và hoại tử u, phát hiện u còn lại/tái phát.Các phương pháp điều trị HCCPhẫu thuật cắt u Ghép ganĐiều trị tại chỗĐiều trị nội khoaĐiều trị triệt đểĐánh giá đáp ứng điều trịCác lựa chọn điều trị tại chỗChỉ 5-10% HCC có thể cắt được hoặc ghép gan lúc chẩn đoán.Điều trị tại chỗ có ưu điểm là bảo tồn nhu mô gan và tỉ lệ biến chứng, tử vong thấp hơn so với cắt gan. Các phương pháp điều trị tại chỗ thường dùng nhất là:Đốt qua da dưới hướng dẫn hình ảnh học: cồn, RFA, MWATACE, TACE-DEB, thuyên tắc phóng xạ qua đường động mạch, điện thẩm thấu không phục hồi (irreversible electroporation).Các lựa chọn điều trị nội khoaĐiều trị nội khoa có tiến bộ đáng kể trong những năm qua do hiểu biết tốt hơn về sinh học và bệnh sinh của qua trình sinh u HCC.Điều trị nội khoa được chỉ định trong trường hợp không cắt bỏ được u hoặc không điều trị tại chỗ được.Hóa trị bằng thuốc độc tế bào thông thường phần lớn thất bại vì sự đề kháng tế bào u và dược lực học trong xơ ganTrị liệu đích phân tử theo hướng chống lại các biến đổi phân tử đặc hiệu trong sinh lý bệnh HCCCác thuốc điều trị đích phân tửSorafenib, chất ức chế multikinase đường uống nhắm đến tính sống còn tế bào u và tính sinh mạch của u. HCC do viêm gan C đáp ứng tốt hơn các HCC khác.Có thể kết hợp sorafenib với các thuốc hóa trị thông thường làm giảm tiến triển u và kéo dài thời gian sống.Bevacizumab là kháng thể đơn dòng hướng đích phân tử, chống lại tính sinh mạch của u, có thể điều trị đơn độc hoặc kết hợp với TACE. Các kỹ thuật hình ảnh đánh giá đáp ứng điều trị HCCSiêu âm và siêu âm có tiêm thuốc tương phảnMDCTMRIPETSiêu âm và siêu âm có tiêm thuốc tương phảnSiêu âm thường dùng để tầm soát, không dùng để theo dõi điều trị.Siêu âm có tiêm thuốc đánh giá tương tự như CT dynamic.Siêu âm có tiêm thuốc dễ sử dụng trong và ngay sau điều trị tại chỗ.Lipiodol trong TACE không làm hạn chế lý giải kết quả như CT.Một số nghiên cứu đã báo cáo siêu âm tiêm thuốc nhạy hơn CT trong phát hiện các ổ nhỏ u còn lại sau TACEThuốc tương phản siêu âm chưa được FDA chấp thuận.MDCTKhuyên dùng CT 4 thì: trước tiêm, động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa (60-70s), thì muộn (≥ 12os), tốc độ tiêm 4-5mL/sCT hai đầu bóng (dual-energy CT), cung cấp thêm thông tin các mô đậm độ khác nhau ổ điện thế khác nhauMRIProtocol cho máy 1.5 và 3TAxial GRE in-out phase T1WAxial T2W TSE FSAxial, Coronal T2W HASTEDWIT1W 3D precontrast, dynamic + GdMRI ưu thế hơn CT trong đánh giá sau TOCEKhi điều trị RFA/TACE, có hình thành hoại tử đông có tín hiệu cao trên T1W, cần dùng hình ảnh subtraction thì động mạch. T1W 3D + Gd Arterial−T1W 3D Precontrast=T1W subtraction ArterialPETFDG-PET có độ nhạy hạn chế trong phát hiện HCC (# 60%)18F-fluorocholine có độ nhạy cao hơn trong phát hiện HCC, đặc biệt HCC biệt hóa tốt, so với FDGCác kỹ thuật hình ảnh đánh giá đáp ứng điều trị HCCTóm lạiChưa có bằng chứng cho thấy tính ưu thế của MRI hoặc CT trong đánh giá đáp ứng điều trị HCCViệc lựa chọn CT hoặc MRI dựa vào kinh nghiệm chuyên môn và sự có sẵn. MRI có hình ảnh subtraction nên sử dụng trong để theo dõi bệnh nhân sau TOCE và ở các bệnh nhân có vùng nghi ngờ bắt quang trên CT sau điều trị1979199220002001200920102008WHOHandbook for reporting results of cancer treatment1mWHOModified WHO criteria2,3RECISTResponse Evaluation Criteria In Solid Tumors4EASL criteriaConclusions from the Barcelona 2000 EASL conference5RECIST v1.1Revised RECIST guidelines8mRECIST for HCCProposed modifications to RECISTv1.1 for assessing response in HCC6,7EASL, European Association for the Study of the Liver; HCC, hepatocellular carcinoma; RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumors; WHO, World Health Organisation. 1. WHO 1979. Available at: 2. Green S, et al. Invest New Drugs 1992;10:239-53; 3. P. TherasseAnn Oncol (2002) 13(suppl 4): 127-129 ; 4. Therasse P, et al. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16; 5. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30; 6. Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698-791; 7. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52-60; 8. Eisenhauer EA, et al. Eur J Cancer 2009;45:228-47; 9. EASL-EORTC Guidelines. J Hepatology 2012;56:908-43Các hướng dẫn đánh giá đáp ứng điều trị u đặcmRECISTEASL-EORTC HCC guideline92012Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị HCC:WHO và RECISTHướng dẫn của WHO, đo hai chiều vuông góc của hai đường kính lớn nhất.RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), đo một chiều để đánh giá kích thước u, không tính đến thay đổi mạch máu u và hoại tửCác hạn chế của tiêu chuẩn RECISTĐược thiết kế chủ yếu để đánh giá hóa trị thuốc độc tế bào1Hiệu quả điều trị hướng đích phân tử hoặc tại chỗ nhờ hoại tử u 2 Đo hoạt tính kháng u chỉ dựa vào sự co kéo u1Không đánh giá được các thay đổi mạch máu u, chuyển hóa hoặc các đặc điểm khuếch tán3Hoại tử u không phải luôn luôn dẫn đến giảm kích thước tổn thương1,2,4-61. Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698-791; 2. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52-60; 3. van Persijn van Meerten EL, et al. Eur Radiol 2010;20:1456-67; 4. Abou Alfa G, et al. J Clin Oncol 2006;24:4293-300; 5. Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9; 6. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30Đánh giá hiệu quả điều trị đích phân tử hoặc tại chỗ chỉ dựa vào thay đổi kích thước u có thể bị sai lệch1Vào năm 2000, Nhóm các chuyên gia HCC của Hội nghiên cứu gan Châu Âu ( European Association for the study of the Liver -EASL) đã sửa đổi tiêu chuẩn RECIST.Theo tiêu chuẩn sửa đổi, phương pháp đánh giá tối ưu đáp ứng điều trị là lượng giá việc giảm vùng u sống bằng hình ảnh học có tiêm thuốc tương phảnHướng dẫn thực hành của hiệp hội nghiên cứu gan Mỹ (AASLD) về xử trí HCC (2005): Đánh giá đáp ứng điều trị cần phải tính đến vùng hoại tử trong u để lượng giá giảm u mà không chỉ giảm toàn bộ kích thước uLencioni R et al. Seminars in liver disease 2010; 30 (1): 52-60Các hạn chế của tiêu chuẩn RECISTHiệp hội nghiên cứu gan Châu Âu-European Association for the Study of the Liver (EASL) đề xuất tiêu chuẩn dựa vào WHO sửa đổi bằng cách đo hai chiều để lượng giá đáp ứng uRECIST sửa đổi chỉ sử dụng một đường kính lớn nhất mô u sống (thành phần bắt thuốc ở thì động mạch)EASL và Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) tán thành việc sử dụng tiêu chuẩn RECIST sửa đổi để đánh giá đáp ứng HCC dựa vào CT hoặc MRI dynamic 1 tháng sau điều trịCác tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị HCC:EASL và RECIST sửa đổimRECIST đánh giá HCCTổn thương đíchKích thước > 1cmTổn thương đo được (đo chính xác ít nhất 1 chiều)Thích hợp với việc đo lạiTổn thương tăng quang thì động mạch, giới hạn rõTổn thương đã điều trị vùng u “sống” giới hạn rõ (bắt quang thì đm), # 1cm đường kính lớn nhấtTỔN THƯƠNG KHÔNG ĐÍCHHCC dạng thâm nhiễm: khối bờ kém rõ không thích hợp để đo chính xác hoặc đo lạiTổn thương HCC giới hạn kém hoặc bắt quang không điển hình sau điều trị lần đầu.M. Cura, ECR, 2013RECISTmRECISTRiccardo Lencioni and Josep M. Llovet, Semin Liver Dis 2010;30:52–60Hoại tử u: Tiêu chuẩn EASL2001 EASL Nhóm chuyên gia HCC kết luận:1Đo u bằng đường kính hai chiều đơn giản không đủ chính xác vì hoại tử u do điều trị không được tính đến.Hoại tử u lan rộng không song song với giảm đường kính tổn thương.Lượng giá giảm thể tích u sống (ghi nhận bằng vùng không bắt quang trên CT) có thể xem là phương pháp tối ưu để đánh giá đáp ứng điều trị tại chỗ1. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30; 2. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52-60U sống: Ngấm thuốc tương phản ở thì động mạch trên CT hoặc MRI dynamic. 2Định nghĩaSơ đồ so sánh các tiêu chuẩn đánh giá HCC sau điều trịSo sánh tiêu chuẩn EASL và RECIST sửa đổiNhóm đánh giáTiêu chuẩn EASLRECIST sửa đổiCRBiến mất bệnh và không có tổn thương mới không dưới 4 tuần bởi hai người đọc Biến mất bắt quang u thì động mạch trong toàn bộ các tổn thương đíchPRGiảm ít nhất 50% toàn bộ u của toàn bộ các tổn thương đo được không dưới 4 tuần bởi hai người đọcGiảm ít nhất 30% tổng đường kính của toàn bộ tổn thương đích sốngSDKhông có PR hoặc PDKhông có PR hoặc PDPDTăng ít nhất 25% kích thước của một hoặc nhiều tổn thương đo được hoặc xuất hiện tổn thương mớiTăng ít nhất 20% tổn đường kính của các tổn thương đích sốngCR=Đáp ứng hoàn toàn, PR=Đáp ứng một phần, SD=Bệnh ổn định, PD=Bệnh tiến triểnMột số nghiên cứu gần đây cho thấy tiêu chuẩn EASL và RECIST sửa đổi ưu thế hơn trong đánh giá đáp ứng điều trị u bằng TACE và thuốc.Hạn chế của tiêu chuẩn RECIST sử đổiChưa có xác nhận đánh giá HCC sau thuyên tắc xạ trị đường động mạch và RFAKhó đo chính xác các tổn thương hoại tử lan tỏa xen kẽ với thành phần u sống.HCC đa ổ ở nhiều giai đoạnTóm tắt về RECISTRECIST sửa đổi tính toán kích thước và tình trạng mạch máu của u bắt quang còn lại (trên CT hoặc MRI thì động mạch) thích hợp cho đánh giá HCC điều trị tại chỗTuy nhiên, các trường hợp u thâm nhiễm, hoại tử không đồng nhất và sau đốt, tiêu chuẩn RECIST sửa đổi gặp khó khăn hoặc không áp dụng được. Hình ảnh HCC sau điều trịCác lưu ý chungMục đích cuối cùng của điều trị HCC tại chỗ là làm chết tế bào u và hoại tửĐọc chính xác các thay đổi trong u sau điều trị bằng cách đánh giá bờ tổn thương và tính sống còn để đánh giá đáp ứng điều trị và quyết đính hướng điều trị cần thiết. Hướng dẫn EASL-EORTC khuyên chụp CT hoặc MRI dynamic 4 tuần sau điều trị. Hình ảnh theo dõi để phát hiện tái phát và tổn thương mới mỗi 3 tháng, trong vòng ít nhất 2 năm. Sau đó siêu âm mỗi 6 thángRFA/MWAĐốt thành công khi vùng đốt không bắt quang bao phủ toàn bộ u và bờ đốt an toàn ít nhất 5mm của nhu mô gan không uCác bọt khí có thể thấy ngay sau đốt và thuyên giảm trong vòng 1 thángTrước điều trịNgay sau điều trị-PLNgay sau điều trị-CERFA thành côngVùng đốt lớn hơn mô u, không bắt quangRFA-hoại tử hoàn toàn mô u.Trước điều trịSau điều trị 1 thángHCC sau nhiều lần RFA8 tháng sau RFA2 tháng sau RFA lần 22 tháng sau RFA lần 3Thay đổi tưới máu sau RFAHuyết khối tĩnh mạch cửa sau RFAGiả phình sau RFAGieo rắc u sau RFAHoại tử không hoàn toàn sau tiêm cồnHoại tử không hoàn toàn sau TOCECT 1 tháng sau TOCEMRI 1 tuần sau CTHoại tử hoàn toàn sau TACE-DEBTrước điều trị3 tháng sau TACE-DEBSơ đồ thay đổi sau TACE/thuyên tắc phóng xạSơ đồ thay đổi sau đốtTăng kích thướcMRI sau TACE-DEB: Hoại tử hoàn toànTrước điều trị7 tháng sau điều trịSo sánh T1W trước tiêm và T1W subtraction thì đmSau TACE và RFAT1W FST1W FS + Gd, đmT1W subtraction + Gd, đmT2W FS8 tháng sau điều trịSau TACE-DEB2 tháng sau chu kỳ đầu2 tháng sau chu kỳ haiSau TOCETrước điều trị24 giờ sau điều trị1 tháng sau điều trịSau MWA-Tái phát Sau điều trị 90Y radioembolization6 tháng sau, co kéo, giảm thể tíchSau điều trị 90Y radioembolization, đáp ứng tốtSau điều trị sorafenib và 90Y radioembolization Giảm tăng quang hoặc hiện diện hoại tử u là một dấu chỉ điểm của đáp ứng sau điều trị nội khoaNTTỉ lệ hoại tử u = N/Tx 100HCC sau điều trị sorafenibĐo thể tíchDWIKết luậnHiểu biết các chiến lược điều trị khác nhau và hình ảnh học sau điều trị là cần thiết để đánh giá chính xác đáp ứng điều trịĐánh giá đáp ứng u không chỉ bao gồm hình ảnh giải phẫu như giảm kích thước u mà còn đánh giá tăng quang u và hoại tử Cần sử dụng tiêu chuẩn RECIST trong thực hành lâm sàng.Tài liệu tham khảoAgnello F et al . Imaging in treated hepatocellular carcinoma, World J Hepatol 2013 August 27; 5(8): 417-424Yaghmai et al. Imaging Assessment of Hepatocellular Carcinoma Response to Locoregional and Systemic Therapy. July 2013, Volume 201, Number 1Riccardo Lencioni and Josep M. Llovet, Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular CarcinomaSemin Liver Dis 2010;30:52–60M. Cura, Imaging Biomarkers as a Surrogate of Treatment Response in hepatocellular carcinoma (HCC) and metastatic liver cancer (MLC) of Locoregional Therapies, ECR 2013, 10.1594/ecr2013/C-0709Xin Cám Ơn