Bài giảng Dịch tễ học - Nghiên cứu đoàn hệ

ì thời gian nghiên cứu kéo dài. Nếu đối tượng NC bị mất dấu quá lớn thì ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. CÁC KIỂU NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu (prospective): Là nghiên cứu đoàn hệ mà lúc bắt đầu tiến hành nghiên cứu thì hậu quả chưa xảy ra. Sau khi lựa chọn vào các nhóm nghiên cứu (có tiếp xúc hay không có tiếp xúc) và theo dõi thì hậu quả mới xảy ra. Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu • Năm 1967, Selikoff đã dùng nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu thực hiện trên 17,800 công nhân của hiệp hội những công nhân Amiăng ở Hoa Kỳ và Canada. • Ông và các cộng sự đã theo dõi 18 năm để so sánh tỷ lệ chết do ung thư phổi ở nhóm công nhân này với những người chết do ung thư phổi ở người da trắng. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu • Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective): Trong nghiên cứu này, tại thời điểm nghiên cứu bắt đầu thì sự tiếp xúc và bệnh (hay hậu quả của sự tiếp xúc) đã xảy ra rồi. Kiểu nghiên cứu này thường dùng trong nghiên cứu bệnh nghề nghiệp. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu • Năm 1965, Enterline đã NC tử vong của ung thư phổi và tiếp xúc với amiăng. • Một nhóm công nhân tiếp xúc với Amiăng được xác định nhờ hồ sơ quản lý an toàn xã hội Mỹ trong thời gian 1948-1951. • Tất cả các tử vong ở nhóm công nhân này từ 1948 - 1963 được xác định nhờ hồ sơ quản lý an toàn xã hội và chứng tử của y tế ở nhiều bang. • Với cùng cách thức, nhóm NC cũng khảo sát tử vong của công nhân dệt và người da trắng trong thời gian đó. • Kết quả NC cho thấy, tử vong do ung thư ở nhóm công nhân tiếp xúc với amiăng cao hơn so với nhóm công nhân dệt và nhóm người da trắng. NCđoàn hệ vừa hồi cứu vừa tiên cứu • Trong 1 vài ca NC đoàn hệ không lưu ý đến chiều thời gian. • Các tác giả kết hợp giữa NC đoàn hệ hồi cứu và tiền cứu. Nghĩa là, các số liệu thu thập vừa hồi cứu, vừa tiền cứu trong cùng 1 đoàn hệ. • Kiểu nghiên cứu này rất tốt trong NC các hậu quả vừa ngắn hạn, vừa dài hạn do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. • Ví dụ: các hoá chất có thể gây di tật bẩm sinh sau vài năm tiếp xúc nhưng cũng có thể gây ra ung thư sau vài thập kỷ. NCđoàn hệ vừa hồi cứu vừa tiên cứu • Ví dụ: NC hậu quả của Dioxin, 1 nhóm NC của Hoa Kỳ đã tiến hành NC đoàn hệ gồm 1264 lính không quân trực tiếp rải chất độc màu da cam và 1 nhóm khác có 1264 người lính không quân làm nhiệm vụ vận chuyển hàng hoá ở Đông Nam Á. Đánh giá hậu quả ngắn hạn do tiếp xúc với chất độc màu da cam bằng cách so sánh tỷ lệ các bệnh ngoài da, vô sinh, dị tật lúc sinh, rối loạn tâm thần v.v... Đồng thời, họ cũng đánh giá hậu quả ung thư trong các đoàn hệ sau 1 thời gian dài theo dỏi. Nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép với nghiên cứu bệnh chứng • Trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu hay hồi cứu có thể lồng ghép nghiên cứu bệnh chứng. Nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép với nghiên cứu bệnh chứng • Nghiên cứu về sự tương quan giữa các yếu tố vi dưỡng (micronutrients) trong máu và bệnh ung thư. • Cách thu thập thông tin: Rất nhiều mẫu máu được lấy và bảo quản lạnh. • Các đối tượng này được theo dỏi 1 thời gian dài để xem có bao nhiêu ca ung thư xuất hiện. • Các mẫu máu được phân tích theo cách như sau:  Toàn bộ các mẫu máu của các ca ung thư Một phần các mẫu máu của những người không bị ung thư để so sánh hàm lượng các chất vi dưỡng. • Loại nghiên cứu này thích hợp cho các nghiên cứu đòi hỏi phải thực hiện các xét nghiệm đắc tiền. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Chọn dân số tiếp xúc: • Chọn dân số tiếp xúc tùy thuộc vào: tính khoa học, tính khả thi, tần số tiếp xúc, tính chính xác, tính hoàn chỉnh của thông tin về tiếp xúc, việc theo dõi để thu thập thông tin và bản chất của vấn đề nghiên cứu. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Chọn dân số tiếp xúc: có tiếp xúc, chịu đựng được sự tiếp xúc và hậu quả tiếp xúc đo lường được. từ những nguồn mà người ta có thể chắc chắn rút ra được những người có tiếp xúc Đối với tiếp xúc phổ biến, thì dể dàng đạt được số lượng cỡ mẫu nghiên cứu từ 1 quần thể tổng quát. Đối với các tiếp xúc hiếm gặp, thì nhóm tiếp xúc nên được chọn từ 1 quần thể đặc biệt như: nghề nghiệp tiếp xúc với tia xạ, chế độ điều trị, ăn uống, ở địa điểm đặc biệtv.v. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Ưu điểm của việc chọn những cá nhân tiếp xúc trong dân số đặc biệt: Cho phép thu thập đủ số lượng đối tượng tiếp xúc trong 1 thời gian hợp lý. Sử dụng mẫu trong nhóm dân số đặc biệt giúp xác định bệnh căn trong những tình huống đặc biệt THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Ví dụ: • Để đánh giá tác dụng của hoạt động thể lực đ/với bệnh mạch vành, NC đoàn hệ đã được thực hiện trên những nhóm dân số chuyên biệt như: công nhân bến cảng và tài xế xe bus. • Lợi điểm là giảm dân số mà từ đó mẫu được lựa chọn, thông tin về tiếp xúc chính xác, các đối tượng nghiên cứu dể theo dõi để xác định sự xuất hiện của bệnh mạch vành. • Chọn dân số chuyên biệt cho phép đánh giá các tiếp xúc hiếm mà việc chọn dân số tổng quát khó đạt đủ cỡ mẫu ở nhóm tiếp xúc. • Trên 1 dân số tổng quát thì bệnh có thể là hiếm, nhưng trên 1 dân số chuyên biệt thì bệnh có thể phổ biến. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Ví dụ: • Tỷ lệ bệnh mới của ung thư biểu mô là 8 phần triệu. • Khảo sát 20.000 người thì khó gặp ca bệnh xuất hiện trong 5 năm. • Bệnh này khá phổ biến ở những người có tiếp xúc với Amiăng nên chỉ cần 1 mẫu 20.000 công nhân có thể đủ số ca bệnh. • Dù NC đoàn hệ không thích hợp để NC bệnh hiếm, nhưng nếu bệnh này tương đối phổ biến ở 1 dân số có tiếp xúc đặc biệt thì lọai thiết kế NC này vẩn có thể áp dụng trong NC bệnh hiếm. • Nhóm dân số đặc biệt còn được chọn lựa vì tính giá trị của NC. Thật vậy, nhóm dân số chuyên biệt được chọn để đảm bảo tính chính xác của thông tin và dễ theo dõi chứ không phải vì mức độ tiếp xúc. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Chọn nhóm so sánh: • Khi nguồn các đối tượng tiếp xúc đã được xác định, thì cần lựa chọn nhóm so sánh là nhóm không tiếp xúc. • Nguyên tắc chủ yếu để chọn nhóm so sánh là: càng tương đồng với nhóm tiếp xúc càng tốt ngoại trừ yếu tố quan tâm NC (tiếp xúc). • Mục đích của nhóm không tiếp xúc là: khi không có sự kết hợp thì tỷ suất bệnh mới ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc không khác biệt nhau. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Chọn nhóm so sánh: So sánh bên trong: Khi so sánh các thành viên của một đoàn hệ được sắp xếp theo các mức độ tiếp xúc khác nhau. Ví dụ: Doll và Hill đã NC sự tương quan giữa hút thuốc lá và bệnh ung thư phổi ở các bác sĩ của Anh nhận thấy: tỷ suất chết do ung thư phổi ở những nhóm có và không hút thuốc hay giữa các nhóm có các mức độ hút thuốc khác nhau thì khác nhau. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • So sánh bên ngoài là khi nhóm có tiếp xúc và nhóm không tiếp được so sánh với nhau. • Ví dụ: Nghiên cứu ảnh hưởng của bụi lên bệnh viêm phế quản mạn, thì nhóm tiếp xúc là những công nhân làm việc ở trong nhà máy xi măng Hà Tiên, còn nhóm không tiếp xúc được chọn từ 1 dân số tổng quát. • Sự so sánh giữa tỷ suất bệnh mới ở 2 nhóm này là sự so sánh bên ngoài. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • So sánh các tỷ lệ vấn đề sức khỏe ở trong 1 dân số tổng quát cần lưu ý đến các vấn đề đã có sẵn dữ liệu như: tỷ lệ chết, tỷ lệ ung thư v.v. • Việc chọn dân số tổng quát để so sánh có thể gặp “hiệu quả của công nhân khỏe”. • Ví dụ: Để đánh giá tác hại nghề nghiệp ở công nhân làm nghề vỏ xe, người ta chọn nhóm dân số tổng quát để so sánh. Kết quả chỉ ra là tỷ lệ tử vong ở nhóm công nhân làm vỏ xe chỉ bằng 82% tử vong ở nhóm dân số tổng quát. Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn số liệu: Khi thiết kế NC, điều cần quan tâm chủ yếu là sự chính xác và đầy đủ của các thông tin để sắp xếp các đối tượng vào 1 trong 4 nhóm: có tiếp xúc và có bệnh, có tiếp xúc và không bệnh, không tiếp xúc và có bệnh, không tiếp xúc và không bệnh. Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn thông tin tiếp xúc: Phương pháp và kỷ thuật xác định tiếp xúc trong NC đoàn hệ thay đổi tùy theo từng NC và yếu tố nguy cơ. Chúng có thể được thu thập từ: Hồ sơ y bạ hay hồ sơ công nhân Ví dụ: Ảnh hưởng của chiếu xạ và bệnh bạch cầu cấp thì hồ sơ chắc chắn là cần lấy từ bệnh viện + Thông tin từ các hồ sơ sẵn có ít tốn kém và khách quan + Nhưng không đầy đủ vì thường thiếu thông tin về yếu tố gây nhiễu Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn thông tin tiếp xúc:  Các thông tin về tiếp xúc và bệnh tật phải được thu thập theo cùng cách thức ở các nhóm. Thông tin về tiếp xúc có thể đo lường trực tiếp trên bệnh nhân bằng cách khám hoặc làm xét nghiệm. Ví dụ: HA, cholesterol / máu, số lượng bạch cầu v.v... Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn thông tin tiếp xúc:  Đối với trường hợp tiếp xúc với các hoá chất (công/ nông nghiệp) thì thông tin về tiếp xúc thường đo lường bằng:  khoảng cách  hay tính chất của loại công việc  không cho phép xác định chính xác số lượng tiếp xúc.  Có thể đo lường trực tiếp môi trường sống và làm việc của đối tượng.  Đôi khi tình trạng đo lường này cũng không phản ánh đúng tình trạng tiếp xúc trước đây của đối tượng. Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn thông tin tiếp xúc: Thông tin về tiếp xúc cũng có thể được thu thập từ nhiều nguồn số liệu: từ hồ sơ bệnh án, từ hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân, phỏng vấn bệnh nhân hay bác sĩ, từ khám nghiệm. Ví dụ: Để xác định nguy cơ gây ung thư vú do ảnh hưởng của tia X, người ta có thể phỏng vấn trực tiếp đối tượng, xem hồ sơ bệnh án hay hồ sơ sức khỏe, phỏng vấn bác sĩ điều trị. Thông về tiếp xúc có thể thay đổi theo thời gian → đổi khi phải xem xét, điều tra, và cập nhật thông tin về tiếp xúc theo định kỳ. Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn số liệu về bệnh tật. Nguồn số liệu về bệnh tật thường dựa vào thông tin có sẵn hay thu thập một cách thích hợp. Mục đích là có đầy đủ thông tin chính xác và có thể so sánh được ở các nhóm. Thông tin về bệnh tật có thể thu thập nhờ giám sát có hệ thống hồ sơ tử vong hay giấy chứng tử khi hậu quả cuối cùng của bệnh là tử vong (ung thư, suy thận mạn, sơ gan). Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn số liệu về bệnh tật : • Hồ sơ chứng tử: nguyên nhân chết bị lý giải 1 cách sai lệch (ví dụ như tai biến mạch máu nảo nhưng hồ sơ tử vong ghi cảm). • Khi hồ sơ có sẵn mơ hồ thì có thể thu thập thêm các thông tin khác để bổ sung. Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Nguồn số liệu về bệnh tật: Bệnh tật có thể thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp đối tượng. Để tránh sai sót thì có thể thu thập thêm thông tin từ hồ sơ bệnh viện hoặc kết quả xét nghiệm. Thông tin còn có thể thu thập qua khám định kỳ các đối tượng. Để tránh sai số thì nhà NC không trực tiếp khám đối tượng và người bác sĩ cũng không biết giả thuyết nghiên cứu. •  Cách thu thập thông tin về bệnh tật cần được áp dụng thống nhất giữa 2 nhóm. Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ • Theo dõi đối tượng nghiên cứu:  Bất kỳ loại NC đoàn hệ nào, dù là tiền cứu hay hồi cứu thì số liệu bệnh tật tùy thuộc vào việc theo dõi các đối tượng NC tính từ thời điểm tiếp xúc cho đến khi bệnh xuất hiện.  Nếu các đối tượng không theo dõi để xác định được tình trạng bệnh tật ở cả 2 nhóm là lớn thì ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Vì vậy mà theo dỏi thu thập thông tin là 1 thử thách lớn trong NC đoàn hệ.  Thời gian theo dỏi tùy thuộc vào thời kỳ tiềm ẩn của bệnh: → Bệnh cấp thì từ vài ngày đến vài tuần, → Bệnh mạn tính thì thời kỳ tiềm ẩn có thể kéo dài nhiều năm hay nhiều thập kỷ. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ • Phân tích kết quả của NC đoàn hệ dựa vào sự so sánh tỷ suất bệnh mới trong các nhóm có tiếp xúc hay không có tiếp xúc. • Và mẫu số của tỷ suất bệnh mới được tính theo đơn vị là người hay người - thời gian. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Sơ đồ nghiên cứu đoàn hệ Không bệnh Có tiếp xúc Có bệnh Không bệnh Không tiếp xúc Có bệnh Bắt đầu nghiên cứu Kết thúc nghiên cứu PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Cũng giống như trong nghiên cứu phân tích khác, số liệu phân tích trong nghiên cứu đoàn hệ được trình bày trong bảng 2 x 2. Có bệnh Không bệnh Tổng cộng Tiếp xúc a b a + b Không tiếp xúc c d c + d Tổng cộng a + c b + d a + b + c + d PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Người ta tiến hành nghiên cứu mối tương quan giữa bệnh nhiễm trùng tiểu và sử dụng thuốc ngừa thai ở phụ nữ từ 16 - 49 tuổi. Kết quả trình bày theo bảng dưới đây: Nhiễm trùng tiểu Không nhiễm trùng tiểu Dùng thuốc ngừa thai 27 455 482 Không dùng thuốc ngừa thai 77 1831 1908 104 2286 2390 RR = (27/482) /(77/1908) = 1.411075 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Nghiên cứu tình trạng thiếu máu và cường độ bị nhiễm giun móc Hemoglobine 60-89 Hemoglobine 90-119 Tổng Người bị nhiểm nặng 83 36 100 Người bị nhiểm nhẹ 12 88 119 Tổng 95 124 219 Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học (1991- 1996) của nhà xuất bản y học). RR = (83/100) / (12/119) = 8.23 LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Giá trị của nghiên cứu đoàn hệ tùy thuộc vào: vai trò của yếu tố cơ hội, sai số hệ thống và yếu tố gây nhiểu. LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Vai trò của sai số hệ thống: Sai số chọn lựa: Trong nhiên cứu đoàn hệ thì sai số do chọn lựa ít quan tâm như trong nghiên cứu bệnh chứng. Sai số do xếp loại: • Mức độ chính xác của việc xếp loại tiếp xúc và bệnh tật ở các đối tượng nghiên cứu có ảnh hưởng lớn tới giá trị nghiên cứu. LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Sai số xếp loại ngẫu nhiên: Khi sự xếp loại không chính xác có cùng tỷ lệ ở từng nhóm nghiên cứu. Thường sai số này là do sự khó khăn gặp phải khi tiến hành đo lường. Ví dụ: Khi xếp loại hút thuốc lá nhiều hay ít mà dựa vào số điếu thuốc hút thì có thể có sai số vì việc hút thuốc nhiều hay ít còn phụ thuộc vào loại thuốc lá, thói quen hít sâu hay cạn, có nhả khói hay không v.v. Hậu quả của nó giảm sự tương quan hay gây ra ước lượng non. LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ  Sai số xếp loại không ngẫu nhiên: Xảy ra khi xếp loại tiếp xúc hay bệnh tật không chính xác và mức độ không chính xác này phân bố không đồng đều ở các nhóm nghiên cứu.  Ví dụ:  Trong NC về ảnh hưởng của hút thuốc lá đối với viêm phế quản, người hút thuốc lá có thể có sức khỏe kém hơn nên đi tìm dịch vụ chăm sóc y tế thường xuyên hơn. Như vậy tỷ lệ bệnh mới viêm phế quản cao hơn do ở nhóm hút thuốc vì được chẩn đoán chính xác hơn nhóm chứng.  Tùy theo từng trường hợp, mà sai số xếp loại không ngẫu nhiên cho ước lượng non, ước lượïng phóng đại hay ước lượng đúng về sự tương quan giữa tiếp xúc và bệnh tật. LÝ GIẢI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ • Hậu quả củ