Bài giảng Điều dưỡng cơ bản I - Thăm khám thể chất - Vũ Văn Tiến

TRƢỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ ĐỒNG NAI BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG GV. VŨ VĂN TIẾN ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I Gv. Vũ Văn Tiến Sau khi học xong học sinh có thể: 1. Phân tích đƣợc mục đích của thăm khám điều dƣỡng 2. Trình bày đƣợc nguyên tắc thăm khám điều dƣỡng 3. Thực hiện thăm khám điều dƣỡng theo quy trình ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Nhận biết đƣợc các dấu hiệu bình thƣờng thông qua các kỹ thuật thăm khám. 2. Biết phát hiện các dấu hiệu khác với bình thƣờng và lý luận đƣợc ý nghĩa của các dấu hiệu đó để rút ra đƣợc chẩn đoán điều dƣỡng phù hợp. 3. Áp dụng đƣợc các kết quả thăm khám vào việc lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi tiến triển của bệnh. ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I MỤC TIÊU THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG 1. Chuẩn bị:  Phòng khám  Dụng cụ thăm khám  Bệnh nhân 2. Tiến hành thăm khám:  Nhìn  Sờ  Gõ  Nghe ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG  Phòng riêng (hoặc che bình phong)  Phòng yên tĩnh  Ấm áp  Đủ ánh sáng ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I Chuẩn bị phòng khám 1. Ống nghe 2. Máy đo huyết áp 3. Đèn pin 4. Đè lƣỡi 5. Viết 6. Thƣớc dây 7. Thƣớc kẻ ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I Chuẩn bị dụng cụ 1. Thứ tự thăm khám không phải luôn luôn đƣợc tiến hành  Ngồi (khám hệ hô hấp)  Nằm ngửa thẳng (khám hệ tiêu hóa)  Nằm đầu cao (khám hệ tuần hoàn) 2. Đƣợc hƣớng dẫn trƣớc khi khám  Cách thở (chậm, sâu)  Thở đều mềm bụng ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I Chuẩn bị bệnh nhân ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I CÁC BƢỚC THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG THĂM KHÁM NHÌN SỜ GÕ NGHE 1. TỔNG TRẠNG CHUNG. 2. KHÁM TỪNG HỆ THỐNG  Tuần hoàn  Hô hấp  Tiêu hóa  Các giác quan ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I NỘI DUNG THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG 1. Tri giác 2. Da niêm 3. Tuyến giáp 4. Phù 5. Đánh giá thể trạng 6. Đo dấu sinh hiệu 7. Nhận định chất thải ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I Thăm khám tổng trạng chung 1.1. Khái niệm: Tri giác là sự biểu hiện của ý thức và sự thức tỉnh trên bệnh nhân.  Ý thức là khả năng nhận biết bản thân và thế giới xung quanh.  Sự thức tỉnh là khả năng phản ứng với các kích thích bên ngoài nhƣ tiếng động, ánh sáng 1.2. Đánh giá tri giác:  Theo kinh điển  Theo bảng điểm Glasgow ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I 1.TRI GIÁC 1. Đánh giá dựa trên 3 biểu hiện của bệnh nhân:  Động tác mở mắt : thang điểm 4  Đáp ứng lời nói : thang điểm 5  Đáp ứng vận động: thang điểm 6 2. Đánh giá bằng cách cho điểm khi thăm khám. 3. Điểm cao nhất là 15 tƣơng ứng với tri giác hoàn toàn tỉnh táo. 4. Điểm thấp nhất là 3 điểm. ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I BẢNG ĐIỂM GLASGOW ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I BẢNG ĐIỂM GLASGOW BIỂU HIỆN (mở mắt) ĐIỂM Mở mắt tự nhiên 4 Mở mắt do tiếng động (gọi lớn) 3 Mở mắt do kích thích đau 2 Không đáp ứng 1 ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I BẢNG ĐIỂM GLASGOW BIỂU HIỆN (Đáp ứng lời nói) ĐIỂM Đàm thoại đúng, xác định đúng không gian, thời gian, bản thân. 5 Nói lẫn lộn hoặc mất định hƣớng 4 Nói vô nghĩa (Nghe đƣợc chữ nhƣng không có nghĩa) 3 Ú ớ không thành tiếng 2 Không nói 1 ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I BẢNG ĐIỂM GLASGOW BIỂU HIỆN (Đáp ứng vận động) ĐIỂM Làm theo y lệnh đơn giản 6 Đáp ứng chính xác với kích thích đau 5 Đáp ứng không chính xác với kích thích đau 4 Gồng cứng mất vỏ (Tay co, chân duỗi) 3 Gồng cứng mất não (Tay, chân duỗi) 2 Không đáp ứng khi kích thích 1 1. Quan sát da, niêm mạc ở:  Môi, mặt, đầu chi  Niêm mạc mắt, dƣới lƣỡi, móng tay, móng chân. 2. Nhận định:  Màu sắc  Tính chất: độ sáng, độ ẩm, độ bóng ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I KHÁM DA NIÊM 1. Vị trí:  Mi mắt  Mặt trƣớc xƣơng chày  Mắt cá trong, mắt cá ngoài 2. Nhận định:  Dấu ấn lõm  Màu sắc  Cảm giác đau ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I KHÁM PHÙ 1. Nhìn:  Từ khoảng cách xa, gần  Tƣ thế bệnh nhân ngửa cổ hoặc không  Đánh giá sự bến dạng. 2. Sờ nắn tuyến giáp (đứng sau bệnh nhân) để xác định:  Độ lớn  Đặc điểm bề mặt  Rung miu 3. Nghe: Tiếng thổi ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I KHÁM TUYẾN GIÁP 1. Cân nặng 2. Chiều cao 3. Chỉ số B.M.I ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I ĐÁNH GIÁ THỂ TRẠNG Công thức Lorentz. P = h – 100 – (h – 150)/a Trong đó:  P : Trọng lƣợng lý thuyết (kg)  h : Chiều cao cơ thể (cm)  a : Hằng số với Nam = 4; Nữ = 2.5 ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I CÂN NẶNG – CHIỀU CAO 1. Đƣợc gọi là quá cân khi vƣợt quá trọng lƣợng lý thuyết trên 20% 2. Đƣợc gọi là béo phì khi vƣợt quá trọng lƣợng lý thuyết trên 30% 3. Đƣợc gọi là thiếu cân khi cân nặng chỉ đạt <=80% trọng lƣợng lý thuyết ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I CÂN NẶNG – CHIỀU CAO 1. Ngoài ra chúng ta có thể sử dụng công thức tính chỉ số BMI để đánh giá trọng lƣợng của bệnh nhân. 2. Bình thƣờng BMI trong khoảng 18 – 22 Cân nặng (kg) BMI = Bình phương chiều cao (mét) ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I CÂN NẶNG – CHIỀU CAO 1. Mạch 2. Huyết áp 3. Thân nhiệt 4. Nhịp thở ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I LẤY DẤU SINH HIỆU VÀ BIỆN LUẬN GIÁ TRỊ 1. Bình thƣờng: 1200 – 1500 ml/24h 2. Bất thƣờng:  Vô niệu : < 100 ml/ 24h  Thiểu niệu : < 500 ml/ 24h  Đa niệu : > 2.5 lít/ 24h (thường xuyên) Cần lƣu ý phân biệt đƣợc các trƣờng hợp bí tiểu: Không tiểu đƣợc mặc dù có đầy nƣớc tiểu trong bàng quang. ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I LƢỢNG NƢỚC TIỂU 1. Các thông số về nƣớc tiểu giúp ích cho việc theo dõi, đánh giá, điều trị, tiên lƣợng bệnh nhân nhất là các bệnh lý tim mạch, tiết niệu 2. Khi theo dõi, đánh giá cần ghi nhận số lƣợng, màu sắc, tính chất. 3. BN đang trong tình trạng nặng cần đặt thông tiểu để theo dõi nƣớc tiểu mỗi giờ ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THEO DÕI – ĐÁNH GIÁ THÔNG SỐ VỀ NƢỚC TIỂU KHÁM TỪNG HỆ THỐNG  Hệ tuần hoàn  Hệ hô hấp  Hệ tiêu hóa  Giác quan ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I NỘI DUNG THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ TUẦN HOÀN 1. Nhìn:  Tổng quát: sự cân xứng của các chi và thân mình  Tĩnh mạch cổ ở tƣ thế đầu cao 300 – 450  Màu sắc da niêm  Các tổn thƣơng trên da  Lồng ngực – các điểm mạch đập 2. Sờ  Bắt mạch – đo huyết áp ở cả 2 tay  Dấu đổ đầy mao mạch  Mỏm tim – rung miêu ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG 3. Gõ: xác định độ lớn của tim 4. Nghe: Tiếng T1, T2 ở 4 ổ van ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ TUẦN HOÀN HỆ HÔ HẤP 1. Nhìn:  Dáng điệu tổng quát của cơ thể khi thở  Sự co kéo của cơ hô hấp (phụ) nếu có  Vị trí của khí quản  Màu sắc da môi, đầu chi, móng tay, móng chân.  Hình dáng lồng ngực đánh giá sự cân xứng  Đánh giá tần số, biên độ, kiểu thở ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ HÔ HẤP 2. Sờ:  Vị trí của khí quản  Sự cân xứng của lồng ngực  Nhận định về nhiệt độ, độ ẩm của da  Khám rung thanh 3. Gõ: Gõ từ đỉnh xuống đáy phổi 2 bên để so sánh, đánh giá độ vang 4. Nghe:  Tiếng thổi ở đỉnh phổi  Tiếng rì rào phế nang ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ HÔ HẤP ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ HÔ HẤP ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ TIÊU HÓA 1. Nhìn:  Nét mặt bệnh nhân xác định dấu hiệu không thoải mái  Màu sắc da vùng bụng  Các thƣơng tổn trên da  Các vết sẹo, vết mổ cũ  Rốn (vị trí, hình dạng, đặc điểm)  Sự cân xứng của bụng  Sự chuyển động của bụng khi thở ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG HỆ TIÊU HÓA 2. Nghe: tiếng ruột (nhu động ruột) 3. Gõ:  Gõ khắp bụng  Gõ xác định kích thƣớc gan 4. Sờ:  Sờ xác định gan, lách, thận.  Sờ nông khắp bụng (1-2cm)  Sờ sâu khắp bụng (4-6cm) ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG ĐO THỊ LỰC 1. Hƣớng dẫn, dặn dò bệnh nhân 2. Cho bệnh nhân ngồi cách bảng đo thị lực 5m 3. Dùng bảng che 1 mắt 4. Chỉ các chữ (ký hiệu) từ trên xuống dƣới theo từng hàng cho bệnh nhân đọc 5. Lập lại với mắt bên kia 6. Ghi nhận kết quả của từng mắt. ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG KHÁM THÍNH GIÁC 1. Nhìn:  Cấu trúc ngoài: vị trí, hình dáng, sự cân đối, tổn thƣơng  Dùng đèn soi tai quan sát ống tai ngoài, màng nhĩ 2. Khám thính lực: Nói thầm bảo bệnh nhân nhắc lại (cách tai BN 30 cm) 3. Sờ vành tai tìm tổn thƣơng, u, sần 4. Khám sự dẫn truyền âm thanh (âm thoa) ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG Khám vị giác, khứu giác 1. Dùng chất thử quen thuộc:  Mùi hƣơng: Khám khứu giác  Vị: khám vị giác 2. Bảo bệnh nhân nhắm mắt 3. Cho bệnh nhân nếm, ngửi để đoán ra các mùi, vị quen thuộc. ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG