Bài giảng Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Điều trị đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) TS BS Lê Thượng Vũ Phó trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Khái niệm đợt cấp BPTNMT Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến triển xấu của các triệu chứng hô hấp, khác với các biểu hiện hàng ngày và dẫn đến nhu cầu phải thay đổi thuốc đang điều trị đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Chẩn đoán xác định • Chỉ cần dựa vào các triệu chứng hô hấp • Nhật ký: London COPD diary card • EXACT và EXACT-RS: EXAcerbation Copd Tool • Cần kháng sinh và/hoặc corticoid • Cần nhập viện Các chẩn đoán phân biệt của dợt cấp BMTNMT  Không có xét nghiệm chuyên biệt xác nhận đợt cấp  Loại trừ các lý do làm bệnh trở nặng khác gồm:  Viêm phổi  Tràn khí màng phổi  Suy tim  Tràn dịch màng phổi  Thuyên tắc phổi  Gãy xương sườn  Ung thư phổi Hurst JR, Wedzicha JA. Postgrad Med J. 2004;80:497-505. Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Phân loại đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Đợt Tam chứng Chức năng Tuổi >65, ≥ 4 đợt kích phát Tác nhân gây bệnh cấp Anthonisen phổi /năm hoặc bệnh đồng mắc (tim) Nhẹ 1 trong 3 Bình thường Không Siêu vi Trung 2 trong 3 FEV1 > 50% Không H. influenza bình dự đoán M. catarrhalis S. pneumoniae hoặc nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi Nặng Cả 3 FEV1 ≤ 50% Ít nhất một Tất cả nguyên nhân trên dự đoán Pseudomonas Gram âm VK β lactamase (+) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD COPD đợt cấp: xét nghiệm •X quang lồng ngực: giúp loại trừ các chẩn đoán khác •Khí máu động mạch giúp phát hiện suy hô hấp (tăng CO2) • ECG: phát hiện bệnh tim mạch rất hay đi kèm. •XN sinh hóa, huyết học giúp phát hiện rối loạn điện giải, đái tháo đường và suy dinh dưỡng; đa hồng cầu, thiếu máu hoặc tăng BC rất hay đi kèm. •Không •Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp. •Cấy đàm © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Xác định  Phân biệt  Độ nặng  Nguyên nhân?  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Kết cục đợt cấp BPTNMT  80% bn đợt cấp có  Bn cấp cứu: tái nhập cấp cứu thể điều trị tại nhà 22-32%  Bn ngoại trú: tỷ lệ  Bn nhập viện hoặc tăng CO2: thất bại điều trị 13- tử suất 6-12% 33%  Bn cần chăm sóc tích cực: tử suất 24%  Bn cần thông khí hỗ trợ: tử suất 40% 1. Hurst N Engl J Med 2010 2. Celli Am J Respir Crit Med 2008 3. Tashkin N Engl J Med 2008 1. Fry AM, et al. JAMA 2005;294:2712-9 2. Holguin F, et al. Chest 2005;128:2005-11 Các hậu quả của đợt cấp COPD Chất lượng sống Triệu chứng và kém hơn chất lượng sống kém hơn ĐỢT CẤP Suy giảm chức năng Tăng chi phí phổi nhanh hơn Tử suất cao hơn © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)  Nhiễm  Đường hô hấp trên  Khí phế quản Các tác nhân vi sinh thường gặp Nguyên nhân đợt cấp cho các giai đoạn BPTNMT khác nhau P=0.016 for differences in distributions 70 S pneumoniae and Gram positive cocci H influenzae/M catarrhalis 63 60 Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp 50 47 40 40 33 30 30 27 Percent 23 23 20 13 10 0 Stage I Stage II Stage III Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-1548. Permission requested. Các nguyên nhân đợt cấp  Nhiễm trùng  Nhiễm virus  Ô nhiễm:  Nitrogen dioxide  Các tiểu phần tử  Sulphur dioxide  Ozone  Trời lạnh  Ngừng thuốc điều trị BPTNMT Burge S, Wedzicha JA. Eur Respir J Suppl. 2003;41:46s-53s. Sapey E, Stockley RA. Thorax. 2006;61:250-258. đợt cấp COPD  Định nghĩa  Chẩn đoán  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Mục tiêu: Giảm thiểu tác động đợt cấp hiện tại Phòng ngừa đợt cấp thứ phát Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Các thành phần của điều trị: Hỗ trợ hô hấp Oxy liêu pháp Thở máy không xâm lấn Thở máy xâm lấn Thuốc Dãn phế quản Corticoid Kháng sinh Hỗ trợ khác: kháng đông Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Nơi điều trị: Tự điều trị tại nhà: kế hoạch hành động  Tại nhà với Bs gia đình; đến Cấp cứu/Bệnh viện toa về Nhập viện tại nhà với BS/điều dưỡng đến tận nơi Nhập viện khoa Nội/khoa Phổi Nhập viện Săn sóc tích cực Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT • Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú nếu •Không có nguy cơ tử vong •Suy hô hấp giảm oxy và/hoặc tăng CO2 •Nhu cầu cần thông khí hỗ trợ •Bệnh kèm theo nặng như suy tim, loạn nhịp tim, suy gan, thận •Chưa cải thiện sau điều trị cấp cứu Chỉ định nhập viện khi bệnh nhân COPD vào đợt cấp  Tăng quan trọng trịệu chứng khó thở ví dụ xuất hiện khó thở khi nghỉ, hoặc xuất hiện triệu chứng mới như tím hoặc phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, thay đổi tri giác.  Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (nền) nặng hoặc thường xuyên vào đợt cấp hoặc trên bn lớn tuổi  Có những bệnh phối hợp nguy cơ cao: viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận đang tiến triển.  Đáp ứng kém khi điều trị ngoại trú.  Không thể tự chăm sóc tại nhà.  Chưa chẩn đoán chắc chắn n Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Thông khí cơ học không xâm lấn: . Cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm khó thở, giảm biến chứng và thời gian nằm viện. . Giảm tử suất và nhu cầu cần nội khí quản. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD Revision 2011 Chỉ định thở BiPAP  có suy hô hấp cấp cần hỗ trợ thông khí mà không cần đặt NKQ ngay:  Khó thở nặng  Nhịp thở > 30 lần/phút.  Co kéo cơ hô hấp phụ.  PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với thở oxy qua mặt nạ và/ hoặc  PaCO2 > 50 mmHg và pH <7. 35 Chống chỉ định thở BiPAP  Bn ngưng thở.  Bất ổn về tim mạch: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hoặc có loạn nhịp khó kiểm soát, nhồi máu cơ tim.  Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn, bệnh nhân không hợp tác.  Nhiều đàm đặc khó khạc. Không thể ho.  Mới phẫu thuật vùng mặt hay hệ tiêu hóa. Xuất huyết tiêu hóa đang hoạt động hay tắc ruột  Chấn thương đầu –mặt.  Phỏng.  Có tắc nghẽn đường thở do nguyên nhân cơ học như: dị vật, u Meta-analysis of Efficacy: NIV Risk for Intubation Favors Standard Favors NPPV Therapy Bolt et al, 1993 Desinkpoulou et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) 0.01 0.1 1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et 31 al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Meta-analysis of Efficacy: NIV Risk for In-hospital Mortality Favors Standard Favors NPPV Therapy Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47) 0.01 0.1 1 10 100 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et 32 al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Chỉ định Thở máy xâm lấn  Thở không xâm lấn thất bại  Giảm oxy máu nặng PaO2/ FiO2 < 200 hoặc toan hô hấp nặng pH 60mmHg  Nhịp thở > 35l/phút  Rối loạn tri giác, ngưng thở, tụt huyết áp, choáng, nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng nhiều Chỉ định nhập SSĐB cho COPD đợt cấp  Khó thở nặng không đáp ứng điều trị cấp cứu  Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê)  Thiếu oxy máu kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn (PaO2 <40 mm Hg), và/hoặc tăng CO2 nặng, tiến triển (PaCO2 60 mm Hg), toan máu nặng hoặc toan máu tiến triển do toan hô hấp (pH <7.25) dù điều trị oxy và thông khí không xâm lấn  Nhu cầu thông khí xâm lấn  Rối loạn huyết động- cần vận mạch From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global 34 Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Các thành phần của điều trị: Hỗ trợ hô hấp Oxy liêu pháp Thở máy không xâm lấn Thở máy xâm lấn Thuốc Dãn phế quản Corticoid Kháng sinh Hỗ trợ khác: kháng đông Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Dãn phế quản: Dãn phế quản tác dụng ngắn: Điều trị chọn lựa Chưa có chứng cứ mạnh (chứng cứ C) Nên phối hợp đồng vận beta 2 và anticholinergic Khí dung ~ ống hít + buồng đệm nhưng thuận tiện hơn >>> tiêm Dãn phế quản tác dụng dài: Nên thêm vào trước xuất viện Lợi ích của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong COPD 1.00 1 0.95 0.90 0.85 Mean increase Mean FEV increase in (1) 0.80 0 60 120 180 240 300 360 480 600 720 Time (min) = ipratropium = salbutamol = placebo Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol, 37 salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with permission from Elsevier. XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD – CORTICOIDS Viêm trong đợt cấp COPD * P<0.001 * 200 * P<0.001 2 150 * 100 60% (+) cells/mm(+) 2 50 EG Serum concentration Serum * 0 Gđ ổn định Đợt cấp  Khuếch đại đáp ứng viêm trong đợt cấp COPD, đặc trưng bởi sự gia tăng IL6 và CRP.  Gia tăng eosinophil gấp 30 lấn giai đoạn ổn định trong các mẫu sinh thiết phế quản. Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652. Phân tích gộp hiệu quả: Corticosteroids toàn thân và nguy cơ thất bại điều trị Favors Steroid Favors Placebo Bullard et al, 1996 Thompson et al, 1996 Davies et al, 1999 Niewoehner et al, 1999 Maltais et al, 2002 Aaron et al, 2003 Pooled summary (RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et 39 al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Corticoid toàn thân trong đợt cấp  Khuyến cáo trong tất cả các guideline quốc tế  Tác dụng:  Tăng tỷ lệ điều trị thành công  Rút ngắn thời gian phục hồi  Cải thiện chức năng phổi (FEV1) và PaO2  Giảm nguy cơ tái phát sớm  Rút ngắn thời gian nằm viện  Các dùng: Prednisolon 40mg/ngày x 5 ngày (Chứng cứ B) Croticoid uống điều trị COPD đợt cấp 60 50 40 30 (%) 20 10 P=0.04 for combined glucocorticoid groups versus placebo at 4 and 8 weeks Rate of Treatment Failure ofRate Treatment 0 0 1 2 3 4 5 6 Patients at risk, n Month Glucocorticoids, 8 wk 80 61 50 21 Glucocorticoids, 2 wk 80 59 46 20 Placebo 111 74 58 39 Niewoehner DE, et al. N Engl J Med. 1999;340:1941-1947. Permission requested. •Corticoid toàn thân được lựa chọn •Budesonide khí dung đơn thuần có thể được sử dụng thay thế cho corticoids đường uống mặc dầu đắt hơn trong điều trị cơn kịch phát 429,434,435 Dẫn nhập BUD/FORM + terbutaline Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D as reliever Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Phân ngẫu nhiên: Prednisolone 40mg tiêm n = 199 Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D) BN nằm viện trong ≥ 10 ngày với chỉ định dùng thuốc như trên Sau khi xuất viện, BN được cho dùng phối hợp Ipratropium bromide dạng hít + Salbutamol Nếu BN xuất viện sau 11-15 ngày, BN ở nhóm 2 & 3 được cho sừ dụng corticoids toàn thân hoặc khí dung cho đến ngày thứ 15. Budesonide (khí dung) là liệu pháp điều trị hiệu quả và an toàn để thay thế Corticoids toàn thân trong điều trị cơn kịch phát COPD Nhóm dùng Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D) Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Prednisolone 40mg tiêm H. Gunen et al. Eur Respir J 2007; 29: 660–667 Giảm yếu tố nguy cơ đợt cấp tiếp theo & tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh trên COPD Roede và cs ERJ 2009;33:262  842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng  Corticoid đường uống hoặc  Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)  Giảm tần suất tới đợt cấp kế  Giảm tần suất tử vong Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy cơ thất bại điều trị Favors Antibiotics Favors Placebo Elmes et al, 1965 Pines et al, 1968 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Nouira et al, 2001 Pooled summary (RR, 0.54; 95% CI, 0.32-0.92) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, 46 Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy cơ thất bại điều trị Study Antibiotic Placebo Relative Risk (Forced) Weight Relative Risk Group Group (%) (Forced) 95% CI n/N n/N 95% CI Alonso 1992 2/29 6/29 3.5 0.33 [0.07, 1.52] Anthonisen 1987 19/57 28/59 16.2 0.70 [0.45, 1.11] Elmes 1965a 6/29 19/29 11.2 0.32 [0.15, 0.68] Jorgenson 1992 49/132 49/136 28.4 1.03 [0.75, 1.41] Pines 1968 6/15 15/15 8.8 0.40 [0.22, 0.74] Pines 1972 31/89 53/86 31.8 0.57 [0.41, 0.79] Total (95% CI) 351 354 100.0 0.67 [0.56, 0.80] Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group) Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7% Test for overall effect z=4.27 p=0.00002 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favors Antibiotic Favors Placebo Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403. Permission requested. 47 Phân loại đợt cấp COPD Điều trị theo phân loại đợt cấp COPD Đợt cấp Tác nhân gây bệnh Kháng sinh Nhẹ Siêu vi Không Trung H. influenza; M. Macrolide (azi, clari), bình catarrhalis; Doxy, Cephalosporin S.pneumoniae; hoặc nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi Nặng Tất cả nguyên nhân trên Fluoroquinolone mới, kèm Pseudomonas, Gram β lactam- β âm và/hoặc vi khuẩn có β lactamase inhibitors lactamase Recommended Antimicrobial Therapy Alternative Oral Parenteral Oral Treatment Treatment Treatment (No particular order) (No particular order) (No particular order) Group A Patients with only one cardinal β-lactam/β-lactamase inhibitor symptom should not receive (Co-amoxiclav) antibiotics Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) If indication then: β-lactam Cephalosporins (2nd or 3rd generation) (penicillin, ampicillin/amoxicillin), Ketolides (telithromycin) tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor Fluoroquinolones (gemifloxacin, β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) levofloxacin, moxifloxacin) (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) Group C In patients at risk for Fluoroquinolones (ciprofloxacin, pseudomonas levofloxacin - high dose) or β-lactam infections: with P aeruginosa activity Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global 50 Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: Bệnh thuyên tắc huyết khối/ COPD  Giống đợt cấp:  Nguy cơ cao mới nhầm mắc trong đợt cấp:  Đặng Vạn Phước và Nguyễn Văn Trí > 20% Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt • Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%. • Thở máy không xâm lấn > xâm lấn : cải thiện tử vong • Dãn phế quản: tác dụng ngắn • Kháng sinh : đàm mủ hoặc thở máy • Corticoid toàn thân : 40 mg prednisone/24g trong 5 ngày •Kháng đông: dự phòng cần thiết đợt cấp COPD  Định nghĩa  Yếu tố nguy cơ  Tác động  Nguyên nhân  Điều trị  Dự phòng tái phát Các can thiệp có thể giảm đợt cấp Điều trị không Điều trị dùng thuốc dùng thuốc Giáo dục bn Dãn phế quản (đồng vận beta 2, anticholinergic tác dụng dài) Cai thuốc lá Corticoid hít Kế hoạch hành Romiflulast động Vận động Kháng sinh Phục hồi chức Vaccin và Bronchovaxom năng Carbocystein, Acetylcystein BPTNMT: đợt cấp kéo theo đợt cấp  Hurst N Engl J Med 2010 Điều trị BPTNMT Vắc xin cúm giảm tử vong do mọi nguyên nhân trên BPTNMT Schembri et al Thorax 2009; 64:567 Điều trị BPTNMT  Điều trị không dùng thuốc  Giáo dục bn  Rửa tay thường xuyên  Tránh người bị nhiễm trùng hoặc đeo khẩu trang (trẻ em, đám đông trong mùa cúm)  Rửa các dụng cụ như máy khí dung, máy thở, bộ phận làm ẩm, mặt nạ oxy  Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước  Chích ngừa cúm/phế cầu  Điều trị nhiễm trùng càng sớm càng tốt Kết luận  Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một biến cố đe dọa tính mạng  Điều trị đợt cấp  Phối hợp hài hòa điều trị thuốc và hỗ trợ hô hấp  Hỗ trợ hô hấp: oxy và thông khí  Bằng thuốc: dãn phế qủan, kháng sinh và corticoid +/- kháng đông  Chiến lược: dự phòng quan trọng hơn điều trị