Bài giảng Điều trị tắc ruột - Lê Hùng

ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT Bs Lê Hùng Mục tiêu • Chẩn đoán tắc ruột • Điều trị tắc ruột Chẩn đoán tắc ruột 1. Chẩn đoán có HC tắc ruột 2. Chẩn đoán tắc cấp, mãn hay mãn diễn tiến cấp 3. Chẩn đoán có thắt nghẹt hay tắc ruột quai kín 4. Chẩn đoán tắc ruột cao, tắc ruột non hay ruột già 5. Chẩn đoán tắc hoàn toàn hay bán tắc 6. Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán hội chứng tắc ruột • Tứ chứng: đau, nôn ,bí, chướng • Nghe âm ruột tăng • Dấu quai ruột nổi • Dấu rắn bò Chẩn đoán tắc cấp, mãn, hay mãn diễn tiến cấp • Cấp tính: diễn biến trong khoảng thời gian vài giờ đến một vài ngày • Mãn tính: diễn tiến nhiều tuần, tháng, năm • Ba giai đoạn tắc ruột mãn: không triệu chứng, có triệu chứng còn bù và có triệu chứng mất bù (mãn diễn tiến cấp) Chẩn đoán tắc quai kín hay thắt ruột • Đau bụng nhiều • Đau liên tục • Sốt • Tiêu máu bầm • Khối u (lồng) • Viêm phúc mạc Chẩn đoán tắc ruột cao • Triệu chứng tương tự như hẹp môn vị nhưng nôn nhiều hơn và nôn dịch mật • Bụng xẹp • Nổi gò vùng thượng vị hay ngang rốn Chẩn đoán tắc ruột non hay ruột già Tắc ruột non • Đau quặn cơn, có nhịp điệu, cơn kéo dài 1-2 phút, cách nhau 3-5 phút. • Đau nổi trội hơn chướng Tắc ruột già • Đau âm ỉ, thỉnh thoảng đau quặn kèm cảm giác mắc cầu • Chướng bụng nổi trội hơn đau bụng Chẩn đoán tắc hoàn toàn hay bán tắc • Chỉ áp dụng cho tắc ruột cấp hay mãn diễn tiến cấp (mất bù) • Dựa vào trung tiện và đại tiện, tắc ruột non hay ruột già • Tắc ruột non: còn trung tiện là bán tắc • Tắc ruột già: không đại tiện được là tắc hoàn toàn Chẩn đoán nguyên nhân • Có sẹo mổ: dính, thoát vị vết mổ (1) • Trẻ em, người trẻ: ruột xoay bất toàn • Khối phồng đau vùng bẹn: thoát vị bẹn (2) • Người già, thiếu máu: u đại tràng (3) • Tiêu máu bầm: thắt nghẹt, lồng ruột • Khối u: lồng ruột, u tân sinh • Nữ lớn tuổi, gầy , dấu hiệu Howship-Romberg: thoát vị bịt • Nữ lớn tuổi, béo: tắc ruột do sỏi mật • Đốm sắc tố khoang miệng: HC Peutz-Jeghers • Rụng răng, nối tắt đường tiêu hóa: bã thức ăn • Dùng thuốc kháng động: tụ máu thành ruột Chẩn đoán phân biệt tắc ruột đơn thuần • Liệt ruột • Hội chứng giả tắc đại tràng cấp (HC Ogilvie) • HC giả tắc ruột non cấp (?) Chẩn đoán phân biệt bán tắc ruột • Táo bón • Viêm dạ dày-ruột cấp • Viêm ruột • Tụ dịch/áp-xe tồn lưu sau mổ • Viêm ruột thừa thể tắc ruột Chẩn đoán phân biệt thắt nghẹt ruột • Viêm phúc mạc • Viêm tụy cấp • Nhồi máu mạc treo ruột Chẩn đoán phân biệt thắt nghẹt ruột • Viêm phúc mạc • Viêm tuỵ cấp • Tắc mạch mạc treo ruột ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Bệnh lý ngoại khoa • Tất cả có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn được cân nhắc cho một số trường hợp • Phẫu thuật khẩn đến cấp cứu có tri hoãn Điều trị ban đầu • Đặt một đương truyền lớn • Truyền dịch, bắt đầu vơi dung dịch LR • Kháng sinh, nếu BN lớn tuổi, giảm sức đề kháng hay chuẩn bị trước mổ • Giảm co thắt: nếu tắt ruột mãn hay tắt quai kín • Giảm tiết dạ dày, nếu có nôn ói • Đặt thông dạ dày, nếu dạ dày có ứ đọng Xét nghiệm • Công thức máu toan bộ • PT, PTT, INR • Nhóm máu • BUN, creatinin, ion đồ • X-quang ngực • Điện tâm đồ, nếu BN trên 50 tuổi • Siêu âm tim, men tim, nếu BN có bệnh lý tim mạch Chỉ định điều trị bảo tồn • Nguyên nhân lành tính • Đơn thuần • Bán tắc hay tắc hoàn toàn đến trươc 12 h • Có điều kiện (nhân lực, trang thiết bị) để theo dõi và xử trí kịp thời Nội dung điều trị bảo tồn • Nhịn ăn uống • Truyền dịch • Thăm khám mỗi 6 giờ, X-quang mỗi 6-12 giờ Điều trị bảo tồn có hiệu quả: • Bớt đau (cơn đau giảm về tần suất và cường độ) • Bụng xẹp hơn • Có trung tiện • BN đói bụng • X-quang: ruột bớt chướng, hơi xuất hiện bên dưới chỗ tắc Điều trị bảo tồn thất bại: • Triệu chứng không cải thiện sau 48 giờ đối với bán tắc ruột non do dính. Thời gian này ngắn hơn nếu tắc ruột non hoàn toàn do dính và dài hơn nếu bán tắc ruột do viêm ruột Phẫu thuật bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị bảo tồn nếu xuất hiện triệu chứng nghi ngờ thắt nghẹt ruột! Điều trị phẫu thuật Chuẩn bị trước mổ • Kháng sinh phòng ngừa • Thông dạ dày • Thông tiểu • Gây mê toàn thân với nội khí quản và dãn cơ tốt Nguyên tắc phẫu thuật: • Đường giữa • Khi vào xoang bụng, ghi nhận màu sắc dịch (vàng trong, hồng, đỏ bầm) và mùi (hôi thối) • Tìm manh tràng: xác định tắc ruột non hay ruột già • Tìm vị trí tắc: giới hạn giữa đoạn ruột phình và đoạn ruột xẹp Xử trí tổn thương: • Tắc ruột do dính: gỡ dính • Không gỡ hết tất cả các dây dính • Khâu che các chỗ mất thanh mạc • Cắt nối ruột: ruột mất thanh mạc diện rộng • Nếu dính chặt và phức tạp: nối tắt • U ruột: • Cắt đoạn ruột, nối kỳ đầu hay đưa ra ngoài • Không cắt ruột, nối tắt hay đưa ruột ra ngoài làm HMNT • Tắc ruột do bã thức ăn: • Bã mềm: bóp đẩy bã xuống đại tràng • Bã cứng: đẩy dồn bã lên đoạn ruột trên, mở ruột lấy bã • Tắc ruột do sỏi mật: đẩy dồn sỏi lên đoạn ruột trên, mở ruột lấy sỏi • Xoắn ruột: • Ruột còn sống: tháo xoắn • Ruột hoại tử thật sự: không tháo xoắn cắt đoạn ruột, nối kỳ đầu hay đưa ra ngoài làm HMNT • Nghi ngờ khả năng sống của đoạn ruột hoại tử quá dài: • Để yên ruột, mở bụng kỳ hai (second look) sau 24 giờ • Cắt ruột giới hạn, mở bụng kỳ hai sau 72 giờ Chăm sóc hậu phẫu • Tiếp tục hút thông dạ dày và bồi hoàn nước và điện giải. • Tiếp tục dùng kháng sinh 3-5 ngày nếu cuộc phẫu thuật có mở ruột hay cắt nối ruột (5-7 ngày nếu có hoại tử ruột). • Cho bệnh nhân vận động sớm. • Không dùng các loại thuốc có tác dụng phụ gây liệt ruột (thuốc giảm đau nhóm morphine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, verapamil, phenothiazin) • Khi có trung tiện, rút thông dạ dày, bắt đầu cho bệnh nhân ăn uống với chế độ thích hợp. • Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: • Tắc ruột hậu phẫu • Áp-xe tồn lưu • Xì dò miệng nối • Các biến chứng của hậu môn nhân tạo Điều kiện để điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi • Do dây dính • BN đến sớm, bụng không chướng nhiều • Dây dính không nhiều (sau cắt ruột thừa, các phẫu thuật sản phụ khoa) HẾT