Bài giảng Động kinh trẻ em

nh lý và sinh hoá của neurone. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhưng đến nay chỉ biết được các hiện tượng về điện sinh lý, về chuyển hoá xảy ra trong cơn, sau cơn, còn bản chất động kinh là gì vẫn còn là một bí ẩn. Trong cơn động kinh, có nhiều phản ứng chuyển hoá não xảy ra, tăng kali và giảm calci ngoài tế bào, giải phóng một số lượng bất thường các chất hoá học dẫn truyền thần kinh và các peptid thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng hấp thu glucose tại chổ. Các hiện tượng chuyển hoá trên vừa là hậu quả sau cơn, vừa là nguyên nhân gây tăng kích thích của neuron góp phần tạo ra các ổ động kinh và lan truyền cơn động kinh. Người ta cho rằng, một số thể động kinh toàn thể có thể do có sự bất thường của hệ thống ức chế GABA, chất dẫn truyền thần kinh loại ức chế và các chất đối kháng của nó gây cơn rất mạnh ở người và động vật. Phenobarbital, bezodiazepin, depakine có thể làm tăng ức chế GABA nên có tác dụng chống động kinh. 3. LÂM SÀNG 3.1. Cơn động kinh Dựa trên lâm sàng và những biểu hiện điện não đồ trong cơn và ngoài cơn mà Hiệp hội quốc tế chống động kinh đã đưa ra bảng phân loại cơn động kinh (1981): 3.1.1. Động kinh cục bộ - Động kinh cục bộ đơn giản (ý thức không bị rối loạn) ∙ Động kinh cục bộ với biểu hiện vận động: theo/không theo đạo trình Bravais Jackson. ∙ Động kinh cục bộ với biểu hiện cảm giác. ∙ Động kinh cục bộ với biểu hiện thực vật. ∙ Động kinh cục bộ với biểu hiện tâm thần. - Động kinh cục bộ phức tạp ∙ Bắt đầu cơn động kinh cục bộ → suy giảm/mất ý thức. ∙ Cơn động kinh cục bộ mất ý thức ngay từ đầu. - Cơn toàn thể thứ phát ∙ Cơn cục bộ đơn giản chuyển thành cơn toàn thể. ∙ Cơn cục bộ phức tạp chuyển thành cơ toàn thể. ∙ Cơn cục bộ đơn giản chuyển thành cơn cục bộ phức tạp → cơn toàn thể. 3.1.2. Động kinh toàn thể - Cơn vắng ý thức. - Cơn giật cơ - Cơn co cứng. - Cơn co giật. - Cơn co cứng – co giật. - Cơn mất trương lực. 3.1.3. Các cơn không phân loại - Hội chứng West. - Hội chứng Lennox-Gastaut. 3.2. Bệnh động kinh và hội chứng động kinh Việc nhận dạng động kinh và hội chứng động kinh dựa trên nhiều yếu tố: - Loại cơn động kinh: cơn khởi đầu, các triệu chứng phối hợp và dạng biến thể. - Tuổi bắt đầu của cơn: sơ sinh, nhũ nhi, trẻ lớn, người lớn. - Yếu tố khởi phát và bằng chứng giải phẫu chức năng hệ thần kinh. Hiệp hội chống động kinh thế giới năm 1989 đã đưa ra bảng phân loại động kinh và các hội chứng co giật, có tính phức hợp và tiến triển. Phân loại động kinh và hội chứng động kinh dựa trên 2 vấn đề cơ bản là triệu chứng học và sinh bệnh học: - Về triệu chứng học, phân biệt làm 2 loại cơn: cục bộ (cục bộ toàn thể hóa) và toàn thể. - Về căn nguyên sinh bệnh học, phân chia làm 3 nhóm nguyên nhân: tự phát, triệu chứng hoặc căn nguyên ẩn 3.2.1. Động kinh cục bộ tiên phát - Động kinh cục bộ không rõ nguyên nhân ∙ Động kinh lành tính với nhọn ở trung tâm thái dương. ∙ Động kinh cục bộ với điện não đồ có kích phát ở vùng chẩm. ∙ Động kinh cục bộ tiên phát. - Động kinh cục bộ căn nguyên ẩn - Động kinh triệu chứng thứ phát ∙ Động kinh cục bộ thuỳ thái dương. ∙ Động kinh cục bộ thuỳ trán. ∙ Động kinh cục bộ thuỳ đỉnh. ∙ Động kinh cục bộ thuỳ chẩm. ∙ Động kinh cục bộ mạn tính tiến triển. 3.2.2. Động kinh toàn thể - Động kinh vô căn ∙ Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình. ∙ Co giật sơ sinh lành tính. ∙ Động kinh giật cơ lành tính. ∙ Cơn vắng ý thức của trẻ nhũ nhi. ∙ Cơn vắng ý thức của trẻ em. - Động kinh toàn thể căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng ∙ Hội chứng West. ∙ Hội chứng Lennox – Gastaut. ∙ Động kinh giật cơ - mất đứng. ∙ Động kinh giật cơ - mất ý thức. - Động kinh toàn thể nguyên nhân không rõ ràng ∙ Bệnh não co giật cơ sớm. ∙ Bệnh não động kinh trẻ em sớm. ∙ Động kinh toàn thể triệu chứng khác. - Động kinh toàn thể với các nguyên nhân rõ ràng ∙ Động kinh có thể là hậu quả của nhiều giai đoạn bệnh. ∙ Dị dạng não. ∙ Rối loạn chuyển hoá sơ sinh như phụ thuộc pyridoxin (vitamin B6). 3.2.3. Động kinh không xác định được là toàn thể hay cục bộ (vừa toàn thể vừa cục bộ) - Co giật sơ sinh. - Giật cơ nặng ở trẻ nhỏ. - Động kinh với sóng nhọn liên tục trong giai đoạn ngủ. - Động kinh mắc phải mất ngôn ngữ, hội chứng Landau – Kleffner. - Động kinh khác không xác định được. 3.2.4. Động kinh với hội chứng đặc biệt khác (động kinh liên quan đến trạng thái) - Co giật do sốt - Co giật và trạng thái động kinh. - Co giật do nhiễm độc rượu, thuốc, tăng đường máu. 3.3. Mô tả các dạng động kinh ở trẻ em 3.3.1. Động kinh cục bộ: gây ra do một ổ hưng phấn ở võ não, có thể chỉ kích thích tại chổ hoặc lan ra toàn thể võ não, gây tiếp cơn giật toàn thân. - Động kinh cục bộ thùy trán biểu hiện bằng giật khu trú 1/2 người lan từ 1 phần nhỏ đến rộng, có thể biểu hiện theo đạo trình Bravais Jackson (giật cơ mắt, cơ mặt → giật tay, xong giật chân → giật tay chân, mặt cùng bên) hoặc không. Khởi đầu thường không mất ý thức, khi giật mặt có thể gây giảm hoặc mất ý thức. Vị trí giật khởi đầu có giá trị gợi ý chẩn đoán vị trí tổn thương. - Động kinh cục bộ thùy thái dương (cơn tâm thần vận động): ngửi thấy/cảm thấy mùi/vị khó chịu, nhìn thấy cảnh lạ ± cử động, chép miệng, cởi khuy áo, nói nhiều, đứng dậy đi ra phía trước,... - Động kinh thực vật (não trung gian, tổn thương đồi thị và dưới đồi): dãn/co đồng tử, đỏ bừng mặt-cổ, vã mồ hôi, tim chậm/nhanh, hạ huyết áp đột ngột, rối loạn nhịp thở, đau bụng. - Động kinh cục bộ toàn thể hóa: từ cục bộ chuyển sang cơn lớn, toàn thể hóa nhanh, khó phát hiện trên lâm sàng, thường phải dựa vào điện não đồ, thấy cơn kịch phát từ một ổ khu trú lúc đầu chuyển sang toàn bộ trên các đạo trình bản ghi. - Động kinh kịch phát vùng trung tâm: xuất hiện 5-10 tuổi, cơn ngắn 1-2 phút; 2/3 trường hợp xảy ra trong lúc ngủ, gần cuối đêm; có thể dị cảm 1 bên mặt, cơn giật cơ hay giật trương lực 1/2 người; co thắt hầu họng, chảy nước mũi; không thay đổi ý thức trong cơn, không dấu thần kinh khu trú; điện não đồ, trong cơn sóng gai nhọn bắt đầu vùng trung tâm thái dương 1 bên lan tỏa ra bán cầu cùng bên, ngoài cơn sóng nhọn trung tâm vùng thái dương hay vùng đỉnh, sóng chậm 2 pha biên độ cao từng đợt, 1 hoặc 2 bên bán cầu, kích phát tăng tần số trong lúc ngủ. Tiến triển tự kết thúc vào lứa tuổi thành niên, tiên lượng tốt, phát triển tinh thần vận động bình thường. - Động kinh kịch phát vùng chẩm: xuất hiện 18 tháng – 7 tuổi, tiền căn gia đình động kinh (30%) hoặc đau nửa đầu (15%); khởi phát rối loạn thị giác: mù tạm thời, ảo giác, ảo thị; co giật ½ hoặc cơn cục bộ toàn thể hóa; 1/3 trường hợp nhức đầu dữ dội kiểu Migraine; điện não đồ trong cơn có sự phóng lực trên 1 hay 2 thùy chẩm, ngoài cơn có sóng nhọn chậm kịch phát khu trú vùng chẩm, ngừng khi mở mắt, tăng khi ngủ từ từ. Tiến triển: 60% trường hợp điều trị hiệu quả, 5% chuyển dang dạng khác. 3.3.2. Động kinh toàn thể - Động kinh vô căn ∙ Co giật sơ sinh lành tính: xảy ra vào ngày tuổi thứ 5, biểu hiện bằng cơn giật cơ, thường là giật bàn chân-run chân/giật tay, có khi lan toả từ ½ thân người bên này sang bên đối diện, kéo dài 20-30 giây, thường lành tính. ∙ Động kinh vắng ý thức trẻ em: thường xảy ra ở trẻ 4-8 tuổi, đột nhiên mất ý thức, dừng hoạt động, mắt nhìn trừng hoặc nhìn ngược, không thay đổi tư thế, không vận động; ý thức trở lại sau vài giây, sau cơn không lẫn lộn, không buồn ngủ. ∙ Động kinh cơn lớn ở trẻ lớn: 50% có tiền triệu (khó chịu, nhức đầu, đầy hơi,) 5-10 giây, sau đó cơn xảy ra qua 3 giai đoạn: . co cứng: bệnh nhi đột ngột ngã xuống, các cơ co cứng, các chi duỗi, các ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang 1 bên, hàm nghiến chặt và thường cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược, cơ ngực cứng, bất động → tím tái; ngược lại, các cơ vòng lại mất trương lực tiêu tiểu không tự chủ. Giai đoạn cứng trương lực ngắn 5-12 giây. . co giật: các cơ thân và chi đều xuất hiện các động tác giật liên tiếp, ngắn và mạnh, đầu lắc lư, cằm dưới hé mở. . duỗi: các cơ suy kiệt nặng, doãi ra, giảm phản xạ, đồng tử dãn, thở mạnh và nhanh, sùi bọt mép, 1-2 phút sau: sắc mặt trở lại bình thường, thở đều dần, trẻ tỉnh dần. Sau cơn, bệnh nhân không nhớ những gì đã xảy ra, thường ngủ thiếp đi vì mệt. ∙ Động kinh cơn lớn-cơn trương lực: biểu hiện bằng cơn cứng các chi, quay mắt, quay đầu về 1 bện, không giật cổ, kéo dài 30-60 giây. ∙ Động kinh cơn lớn-cơn giật cơ: các cơ thân và chi đột ngột co lại, co giật nhẹ/mạnh làm mất thăng bằng → té ngã. - Động kinh toàn thể căn nguyên ẩn ∙ Hội chứng West: hay gặp ở trẻ nhỏ < 1 tuổi, co giật các cơ gấp làm co cứng cơ mặt, cổ (gập 10-20 lần), hai tay-hai chân co vào ngực hoặc co giật các cơ duỗi làm đầu ngữa ra sau, thân người ưỡn ra, hai tay nắm chặt, hai chân duỗi cứng hoặc dạng hỗn hợp: giật đầu ngữa ra sau, hai tay-hai chân co dúm về phía trước. ∙ Hội chứng Lennox-Gastaut: kết hợp nhiều dạng co giật (vắng ý thức không điển hình kết hợp với cơn mất trương lực, cơn giật cứng cơ), điện não đồ có biến đổi (nhọn chậm lan toả ở giai đoạn thức, sóng α tạo nhóm ở giai đoạn ngủ), chậm phát triển tinh thần-rối loạn hành vi. - Động kinh toàn thể căn nguyên không rõ ràng ∙ Bệnh não giật cơ sớm: khởi phát thời kỳ sơ sinh, trong vòng 28 ngày đầu hoặc 3 tháng đầu, biểu hiện các cơn bao gồm cơn giật co thất thường (lúc toàn thân, lúc cục bộ; giật một bên ngón tay, một bên lông mày → lan sang bên kia), co giật cục bộ đơn thuần (thường phối hợp với giật cơ, quay mắt ± hiện tượng thực vật như ngưng thở, đỏ mặt), cơn co thắt kiểu co cứng (thường xuất hiện sau các cơn khác, vào khoảng 3-4 tháng tuổi, xảy ra lúc trẻ vừa ngủ dậy). Thăm khám tinh-thần kinh thấy bé phát triển kém/ngưng, tăng trương lực cơ chi, đầu nhỏ (lúc mới sinh vòng đầu bình thường). ∙ Bệnh não động kinh trẻ em sớm: có thể xem đây là thể sơ sinh của hội chứng West, bệnh cảnh lâm sàng: mới sinh ra trẻ bình thường và sau một giai đoạn tiềm tàng sẽ xuất hiện các cơn co thắt, cân xứng hoặc không; xảy ra thường xuyên và tập hợp thành từng chặp, xen vào đó là các cơn co giật co cứng hoặc co giật nửa người. Chậm phát triển tinh thần vận động và sẽ tiến triển đến hội chứng West. 4. CÁC XÉT NGHIỆM TRONG ĐỘNG KINH Có rất nhiều xét nghiệm trong động kinh học nhưng việc ứng dụng trong chẩn đoán là vấn đề cần được cân nhắc và có sự thống nhất: - Điện não đồ quy ước (EEG): giúp thu thập bằng chứng chẩn đoán, phân loại và theo dõi. Điện não đồ ở bệnh nhân động kinh thường là bất thường các dạng sóng và/hoặc biên độ như nhọn gai, đa gai, Cũng cần lưu ý: điện não đồ bình thường không loại trừ động kinh; ngược lại, điện não đồ có sóng kịch phát dạng động kinh mà trên lâm sàng hòan tòan không có cơn giật cũng không thể chẩn đoán động kinh. - Điện não đồ từ tính (MEG). - Chụp cắt lớp điện toán (CT scanner). - Chụp cộng hưởng từ (MRI). - Chụp cắt lớp phát xạ positon (PET). 5. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định cơn: xảy ra bất chợt đột ngột, ngắn và theo một trình tự logíc! Chẩn đoán bệnh động kinh và hội chứng động kinh: - Xác định theo bảng phân loại cơn động kinh. - Tuổi bắt đầu xuất hiện cơn. - Các đặc điểm của EEG trong và ngoài cơn. - Có bệnh sử thật tỉ mỉ và chuẩn xác về động kinh. - Các xét nghiệm bổ sung. So sánh các dữ liệu thu được với bảng phân loại động kinh và hội chứng động kinh để xếp vào một loại bệnh tương ứng. 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Nội khoa Dựa trên nguyên tắc: - Điều trị nguyên nhân (nếu có thể). - Làm giảm cơn lâm sàng đến mức thấp nhất (ít hơn 2 cơn mỗi năm), và cơn nhẹ không gây nguy hiểm, cải thiện dần dấu bệnh lý trên điện não đồ. Điều trị bằng thuốc phải: - Bắt đầu bằng một loại thuốc (đơn trị liệu): rẻ, dễ mua, ít tác dụng phụ. Lựa chọn thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân theo chẩn đoán, tình trạng sức khoẻ và kinh tế của người bệnh. - Phải dùng hàng ngày đúng và đủ liều quy định, liều thấp tăng dần để đạt liều lượng tối ưu đáp ứng lâm sàng: liều thấp nhất mà hiệu quả cao nhất. - Chỉ ngừng thuốc đột ngột khi có tác dụng có hại của thuốc. - Dùng thuốc liên tục ít nhất 2 năm. - Chấm dứt điều trị phải hạ liều dần mỗi 2-3 tháng. Có kế hoạch kiểm tra định kỳ chức năng gan thận cho bệnh nhân. Ngoài thuốc uống, bệnh nhân cần có chế độ ăn uống, sinh hoạt thích hợp. 6.1.1. Xử trí ban đầu 6.1.1.1. Cấp cứu cắt cơn co giật (xem thêm bài Hội chứng co giật) 6.1.1.2. Điều trị động kinh Lựa chọn thuốc điều trị động kinh phải phù hợp với thể lâm sàng → Tối ưu hoá điều trị bằng cách chọn liều thích hợp với từng bệnh nhi. Liều lượng một số loại thuốc chống động kinh thường dùng: - Phenobarbital 2-5 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. - Vaproate sodium (Depakine) 20-40 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. - Carbamazepin (Tegretol) 15-30 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần. - Ethosuximid 15-25 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. Các thuốc chống động kinh khác ít dùng: - Oxcarbazepin (Trileptal) 10-30 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần uống. - Clonazepam (Rivotril) liều 0.05-0.2 mg/kg/ngày chia 2-4 lần uống. - Nitrazepam (Mogadon) liều 0.2-0.5 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần uống. - Phenytoin (Dihydan) liều 3-7 mg/kg/ngày, chai 2-3 lần uống. Loại cơn Thuốc ưu tiên 1 Thuốc ưu tiên 2 Lựa chọn khác Cơn cục bộ Carbamazepin Phenytoin Gabapentin Valproic acid Phenobarbital Clonazepam Topiramate Felbamate Tiagabine Co cứng-co giật Carbamazepin Phenytoin Valproic acid Phenobarbital Lamotrigine Gabapentine Primidone Topiramate Clonazepam Felbamate Tiagabine Cơn vắng ý thức Valproic acid Ethosuximide Clonazepam Lamotrigine Cơn vắng ý thức không điển hình, cơn mất trương lực, cơn giật cơ Valproic acid Clonazepam Lamotrigine Felbamate Ethosuximide Cơn toàn thể Valproic acid Phenobarbital 6.1.2. Xử trí tiếp theo - Nếu bệnh nhân ổn định: giữ nguyên liều lượng thuốc đã chọn tái khám sau 1-2 tuần để theo dõi tác dụng phụ của thuốc và tái khám 1-3 tháng. - Nếu còn tái phát cơn: tăng liều thêm 30% sau mỗi tuần cho đến khi ổn định hoặc đến khi liều tối đa. - Nếu thất bại với một loại thuốc (liều tối đa mà chưa kiểm soát được co giật) thì thay thế bằng một thuốc khác với liều thấp nhất, đồng thời hạ dần liều thuốc đã sử dụng không hiệu quả mỗi tuần 25-30% cho đến hết, sau đó chỉnh liều thuốc mới theo diễn tiến lâm sàng. - Cần xem xét động kinh kháng trị sau 5 năm điều trị liên tục. Động kinh kháng trị là động kinh không kiểm soát được mặc dù đã áp dụng đơn trị liệu hoặc đa trị liệu phối hợp chống động kinh tới liều chưa vượt quá liều gây tác dụng phụ mà bệnh nhân vẫn không dung nạp được. Các yếu tố liên quan đến động kinh kháng trị: ∙ Lâm sàng: nguyên nhân (xơ não củ, hội chứng Stuge-Weber,), loại cơn (tăng/mất trương lực, cơn vắng ý thức không điển hình), hội chứng động kinh (West, Lennox-Gastaut, động kinh giật cơ tiến triển), bệnh kèm theo (chậm phát triển tâm thần,). ∙ Không tuân thủ chế độ điều trị → Hỏ