Bài giảng Hen phế quản - Lê Thượng Vũ

Áp dụng phương pháp chuẩn đo lường tần suất hen và khò khè ở trẻ em và người lớn: 1- 18% dân số Hen: tần suất và tử suất • Thế giới: 300 triệu - 200 000 tử vong/năm • Hoa Kỳ > 20 triệu và gây chết • 5000/năm • 400/tháng • 100/tuần • 15/ngày • Việt nam: # 4 triệu - # 3 000 tử vong/năm Hậu quả cơn hen • Trong tháng qua: • 51% triệu chứng ban ngày • 44% thức giấc ban đêm • Trong năm qua: 347bn VN • 44% BN hen phải khám đột xuất hoặc vô phòng cấp cứu • 16% BN hen nằm viện • 27 % BN hen phải nghỉ làm • 37% trẻ em hen phải nghỉ học • CK Lai. AIRIAP. J Allergy Clin Immunol, February 1, 2003; 111(2): 263-8. DỊCH TỄ HỌC • Tại Việt Nam, tần suất bệnh lưu hành khoảng 2-25% • Hen thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. • Hen thường có tính gia đình. Đặc biệt trên các gia đình có cơ địa dị ứng. • Hen không lây ĐỊNH NGHĨA • Hen là viêm mãn tính khí đạo trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và thành tố của tế bào. • Tình trạng viêm mãn tính khí đạo làm khí đạo tăng đáp ứng với các kích thích dẫn đến các cơn khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt ban đêm hoặc sáng sớm. • Các cơn này thường đi kèm với các mức độ nghẽn tắc phế quản lan tỏa khác nhau mà thường hồi phục tự nhiên hoặc với điều trị. ...cái gì làm đường thở hẹp ở người bệnh hen? BÌNH THÖÔØNG HEN Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI Sự tạo thành cơn hen CO THẮTHEN: VIÊM CƠN HEN CẤP TÍNH BÌNH THƯỜNG HẸP: TẮC NGHẼN Yếu tố khởi phát cơn hen Vai trò của viêm và co thắt phế quản Đ ư ờ n g k ín h p h ế q u ả n = v iê m + c o t h ắ t p h ế q u ả n Người bình thường Người hen Có cơn hen Yếu tố khởi phát cơn hen LÂM SÀNG • Yếu tố khởi phát • Cơn hen • Định nghĩa • Triệu chứng cơ năng • Triệu chứng thực thể • Diễn tiến Yếu tố khởi phát hen  Dị ứng nguyên  Chất ô nhiễm không khí  Nhiễm trùng hô hấp  Gắng sức và tăng thông khí  Thay đổi thời tiết  Sulfur dioxide (SO 2)  Thức ăn, gia vị và chất bảo quản, thuốc Các dị ứng nguyên • Đường hô hấp trong ¾ • Dị ứng nguyên trong không khí • Động vật • Mạt: 30% • Gián • Các mảnh côn trùng • Lông thú nuôi: 15% • Lông vũ • Thực vật • Bụi phấn hoa: 50% lúa, thảo mộc, thân mộc • Sợi thực vật, coton • Các mảnh thức ăn • Bào tử và sợi tơ nấm (nấm mốc) • Các dị ứng nguyên nghề nghiệp hít Hỗn hợp các dị ứng nguyên Bụi nhà: hỗn hợp các dị ứng nguyên • Mạt • Gián • Thú vật • Côn trùng • Phấn hoa • Nấm mốc • Sợi thực vật • Der p 1 cystéine protéase • Der p 2 lysozyme (?) • Der p 3 sérine protéase • Der p 4 amylase • Der p 5 • Der p 6 sérine protéase • Der p 7 • Der p 8 gluthationtransférase • Der p 9 sérine protéase coll • Der p 10 tropomyosine • Der p 11 Dermatophagoides pteronyssinus Acarus siro Cơn hen • Thường nửa đêm về sáng hoặc sảy ra sau tiếp xúc một yếu tố gây hen • Một tập hợp của các triệu chứng • Khò khè • Khó thở • Nặng ngực • Ho • Thường tái phát Triệu chứng cơ năng • Khò khè: tình trạng nghe được tiếng thở; tiếng này có tính liên tục với âm sắc cao. • Ho, khởi đầu ho khan, sau có đàm nhầy, ho khạc được đàm đỡ khó thở. • Khó thở: cảm giác ngộp thở, không đủ không khí để thở, khó thở ra, thở ra khó khăn • Nặng ngực: cảm giác bóp chặt, không thực sự là cảm giác đau ngực, thường kèm khó thở Triệu chứng thực thể • Toàn thân • Bệnh nhân thường lo lắng vật vã. • Vã mồ hôi. • Mạch nhanh. Huyết áp thường tăng. • Tím tái. • Kiểu thở • Thường thở nhanh, đôi khi thở chậm. • Thở co kéo cơ hô hấp phụ: trong thì hít vào co cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn; thì thở ra: cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoàiThì thở ra kéo dài. Triệu chứng thực thể • Khám phổi • Lồng ngực căng phồng ứ khí, giảm di động, khe liên sườn giãn. • Rung thanh giảm. • Gõ vang. • Giảm phế âm lan tỏa hai phế trường. • Ran rít ran ngáy lan tỏa Diễn tiến Cơn hen • Thuận lợi • Giảm sau ngưng tiếp xúc tác nhân kích thích • Giảm sau điều trị. • Không thuận lợi • Suy hô hấp cấp • Tràn khí màng phổi • Hen kéo dài • Hen ác tính • Tử vong. Diễn tiến Bệnh hen • Biến chứng mãn: • suy hô hấp mãn • đa hồng cầu • tâm phế mãn • tử vong • Ở trẻ em: • suy dinh dưỡng • chậm phát triển thể chất CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu, X quang lồng ngực và Đàm • Dị ứng Miễn dịch học • Chức năng hô hấp • Khí máu động mạch Chức năng hô hấp • Các máy phế dung ký và các máy phế lưu lượng ký cho phép xác định: • FEV1/VC: chỉ số Tiffeneau (có hay không tắc nghẽn?) • FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (mức độ tắc nghẽn khí đạo) • VC: dung tích sống • FEV1 có phục hồi: trên 200ml và trên 12% sau dãn PQ • Theo dõi FEV1 cho biết diễn tiến và tiên lượng của bệnh. CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu • Có thể tăng bạch cầu ái toan • Đàm • Có các tế bào viêm, đặc biệt bạch cầu ái toan, các tế bào mast, IgE, tinh thể Charcot Leyden • không có giá trị chẩn đoán hen. • Xquang lồng ngực • Cho phép loại trừ các bệnh lý khác • Chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi Có phải hen? Không phải cứ khò khè thì là hen • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn • Dị vật đường thở • Hẹp khí phế quản do tổn thương bên trong hoặc từ ngoài ép vào • Phù phổi/Suy tim • Rối loạn chức năng dây thanh Bn “hen” 2 năm Dị ứng Miễn dịch học • Hỏi bệnh sử • Cần lưu ý các yếu tố gây dị ứng • Trong không khí: bụi, mùi, hơi, khói... • Xuất hiện đồng thời với các triệu chứng dị ứng tại • Đường hô hấp trên: hắt hơi, ngứa mũi... • Đường hô hấp dưới: ho, hen... • Khám bệnh • Xét nghiệm: • đo IgE tòan phần và đặc hiệu • prick tests (test da) • test khởi phát hen...v.v. Chức năng hô hấp • Lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter) • Đơn giản, rẻ tiền, sử dụng tại nhà. • Giúp theo dõi mức độ tắc nghẽn (so với giá trị lý thuyết hay giá trị tối ưu) • 80-100%: bình thường • 60-80% giảm nhẹ • <60% giảm nặng • Trị số lưu lượng đỉnh lý thuyết theo chiều cao và tuổi. Trị số tối ưu: đo nhiều lần trong điều kiện khoẻ nhất Các lọai lưu lượng đỉnh kế Ñieän töû Cô hoïc CÁCH SỬ DỤNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ 1. Kéo con trỏ xuống số 0. 2. Đứng thẳng. 3. Hít một hơi dài. 4. Ngậm kín đầu LLĐ kế. 5. Thở ra càng mạnh và nhanh, càng tốt. 6. Ghi vào sổ con số đo được. 7. Lập lại như trên tổng cộng 3 lần. 8. Chọn trị số cao nhất. Lưu lượng đỉnh tối đa của bạn và chiến lược xử trí hen – Màu xanh nghĩa là ĐI (bệnh hen được kiểm soát tốt) : Tiếp tục dùng thuốc dự phòng – Màu vàng nghĩa là CHÚ Ý (bệnh hen đang xấu đi) : Dùng thuốc cắt cơn ngay - Đến BS – Màu đỏ nghĩa là DỪNG LẠI - NGUY HIỂM (bệnh hen đang rất nặng) : Đi cấp cứu ngay > 80% 60 - < 80%: < 60%: GINA 2005 Lưu lượng đỉnh Theo dõi hen: biểu đồ lưu lượng đỉnh (tốc độ thở ra tối đa) •Đo 3 lần, lấy trị số lớn nhất •Người bị hen nên đo:  Mỗi sáng, tối  Sau cơn  Trước và sau khi hít các loại thuốc Nối các chỉ số lưu lượng đỉnh thành đường biểu diễn Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI Khí máu động mạch • Đo • PaO2: áp xuất riêng phần khí oxy trong máu động mạch (bình thường 80-100mmHg) • SaO2: độ bảo hoà oxy trong máu động mạch (90-100%) • PaCO2: áp xuất riêng phần khí CO2 trong máu động mạch (35-45mmHg) • pH 7,35-7,45 • Thường: • O 2 giảm và CO 2 giảm (tăng giai đoạn cuối) • Suy hô hấp: • Hoặc suy hô hấp giảm oxy khi SaO2 < 90% hoặc PaO2 <60mmHg • Hoặc suy hô hấp tăng CO2 khi pH 50mmHg Trieäu chöùng Côn caáp Trieäu chöùng veà ñeâm FEV1 or PEF (% döï tính) Dao ñoäng PEF or FEV1 Nheï töøng côn < 1 laàn/tuaàn nheï < 2 laàn /thaùng > 80% <20% Nheï dai daúng >1 laàn/tuaàn < 1 laàn /ngaøy Coù theå aûnh höôûng ñeán hoïat ñoäng vaø giaác nguû >2 laàn /thaùng > 80% 20 - 30% Vöøa dai daúng Haøng ngaøy Coù theå aûnh höôûng ñeán hoïat ñoäng vaø giaác nguû >2 laàn /thaùng 60 - 80% >30% Naëng dai daúng Haøng ngaøy Thöôøng xuyeân Thöôøng xuyeân 60% >30% Phaân ñoä naëng 1 2 3 4 5Caùc böôùc ñieàu trò GINA UPDATE 2005 Tính chaát laâm saøng tröôùc khi ñieàu trò Trieäu chöùng Trieäu chöùng ban ñeâm FEV1 hay PEF Baäc 4 Naëng Dai daúng Baäc 3 Trung bình Dai daúng Baäc 2 Nheï Dai daúng Baäc 1 Töøng côn Lieân tuïc Giôùi haïn hoaït ñoäng theå chaát Haøng ngaøy Côn aûnh höôûng hoaït ñoäng 1 laàn/tuaàn nhöng < 1 laàn/ngaøy < 1 laàn/tuaàn Khoâng coù trieäu chöùng PEF bình thöôøng giöõa caùc côn Thöôøng xuyeân > 1 laàn/tuaàn > 2 laàn/thaùng 2 laàn/thaùng 60% döï ñoaùn Thay ñoåi > 30% 60 - 80% döï ñoaùn Thay ñoåi > 30% 80% döï ñoaùn Thay ñoåi 20 - 30% 80% döï ñoaùn Thay ñoåi < 20% Chöông 2. Chaån ñoaùn vaø phaân loaïi Caùc möùc ñoä naëng cuûa hen  Ñaït vaø duy trì kieåm soaùt caùc trieäu chöùng  Duy trì möùc ñoä hoaït ñoäng bình thöôøng keå caû vaän ñoäng  Duy trì chöùc naêng phoåi caøng gaàn möùc bình thöôøng caøng toát  Ngöøa ñôït hen kòch phaùt  Traùnh taùc duïng phuï do thuoác hen  Ngaên ngöøa ñöôïc töû vong do hen Muïc tieâu ñieàu trò hen Làm sao sống không có cơn hen? • Ngăn ngừa cơn hen đừng khởi phát • Điều trị bệnh hen • Loại bỏ các yếu tố khởi phát • Nhận biết/ điều trị sớm (dự đóan/ ngăn chặn cơn hen sắp sảy ra) 2. ÑIEÀU TRÒ ÑUÙNG: ÑIEÀU TRÒ HEN THEO BAÄC Thuoác caét côn: Ñoàng vaän β2 daïng hít taùc duïng nhanh ICS duøng haøng ngaøy • ICS duøng haøng ngaøy • LABA duøng haøng ngaøy  Giaûm lieàu khi hen ñaõ ñöôïc kieåm soaùt  Theo doõi BAÄC 1: Töøng côn BAÄC 2: Nheï dai daûng BAÄC 3: Vöøa dai daúng GIAÛM BAÄC Keát quaû: Kieåm soaùt hen Keát quaû: Kieåm soaùt toát nhaát coù theå Coù theå xem xeùt caùc thuoác caét côn vaø kieåm soaùt khaùc Thuoác kieåm soaùt: -Theophylline-SR - Khaùng Leukotriene -LABA daïng uoáng - Corticosteroid daïng uoáng GINA UPDATE 2005 Thuoác kieåm soaùt: Thuoác kieåm soaùt: Thuoác kieåm soaùt • ICS duøng haøng ngaøy • LABA duøng haøng ngaøy • Theâm (neáu caàn): BAÄC 4: Naëng dai daúng Phaân loaïi theo ñoä kieåm soaùt hen Ñaëc ñieåm Ñaõ ñöôïc kieåm soaùt (Taát caû caùc ñieåm sau) Kieåm soaùt moät phaàn Khoâng ñöôïc kieåm soaùt Trieäu chöùng ban ngaøy Khoâng (< 2 laàn /tuaàn) > 2laàn/tuaàn Coù 3 ñieåm hoaëc hôn trong muïc kieåm soaùt moät phaàn ôû baát kyø tuaàn naøo Giôùi haïn hoaït ñoäng Khoâng Coù Trieäu chöùng ban ñeâm /thöùc giaác Khoâng Coù Caàn thuoác caét côn/ ñieàu trò caáp cöùu Khoâng (< 2 laàn /tuaàn) > 2laàn/tuaàn Chöùc naêng hoâ haáp PEF, FEV1 Bình thöôøng < 80% trò soá döï ñoaùn hoaëc trò soá toát nhaát cuûa beänh nhaân Côn kòch phaùt Khoâng >1 laàn/naêm 1 laàn ôû baát kyø tuaàn naøo ÑIEÀU TRÒ HEN THEO BAÄC ICS duøng haøng ngaøy • ICS duøng haøng ngaøy • LABA duøng haøng ngaøy BAÄC 1: Töøng côn BAÄC 2: Nheï dai dẳng BAÄC 3: Vöøa dai daúng Thuoác kieåm soaùt: GINA UPDATE 2005 Thuoác kieåm soaùt: Thuoác kieåm soaùt: Thuoác kieåm soaùt • ICS duøng haøng ngaøy • LABA duøng haøng ngaøy • Theâm (neáu caàn): BAÄC 4: Naëng dai daúng Xöû trí hen döïa treân möùc ñoä kieåm soaùt Ñaõ ñöôïc kieåm soaùt Duy trì vaø tìm lieàu kieåm soaùt thaáp nhaát Kieåm soaùt moät phaàn Xem xeùt vieäc naâng lieàu ñeå ñaït ñöôïc kieåm soaùt Chöa ñöôïc kieåm soaùt Naâng lieàu cho ñeán khi ñaït ñöôïc kieåm soaùt Côn kòch phaùt Ñieàu trò côn kòch phaùt Möcù ñoä kieåm soaùt Xöû trí Baäc 1 Baäc 2 Baäc 3 Baäc 4 Baäc 5 Taêng baäc T a ên g Giaûm baäc G ia ûm  ICS lieàu thaáp  Leukotriene modifier   ICS lieàu thaáp + LABA  ICS lieàu trung bình hoaëc cao  ICS lieàu thaáp + leukotriene modifier  ICS lieàu thaáp + theophylline phoùng thích chaäm  ICS lieàu trung bình hoaëc cao+ LABA  Leukotrien modifier  Theophylli ne phoùng thích chaäm  Glucocortic oid daïng uoáng (lieàu thaáp nhaát)  Anti-IgE BAÄC 1 Caùc kieåu kieåm soaùt Ñieàu trò hen döïa treân möùc ñoä kieåm soaùt BAÄC 2 BAÄC 3 BAÄC 4 BAÄC 5 Giaùo duïc veà hen suyeãn Kieåm soaùt moâi tröôøng Choïn moät Choïn moät Theâm moät hoaëc hôn Theâm moät hoaëc caû 2 Thuốc điều trị hen Mục tiêu Loại thuốc Kiểm soát hen – Ngừa cơn Cắt cơn Kháng viêm Dạng hít (ICS) Dãn phế quản Tác dụng dài, chậm Tác dụng nhanh, ngắn Cách dùng Mỗi ngày, sáng- tối, dù có cơn hay không Dùng khi có cơn, từ 0- 4 lần/ngày, theo nhu cầu Thuốc kiểm soát hen • Kháng viêm • Fluticasone (Flixotide) • Budesonide (Pulmicort) • Beclomethasone (Becotid) • Phối hợp (kháng viêm và dãn phế quản) •Fluticasone + Salmeterol (Seretide) •Budesonide + Formoterol (Symbicort) Hen được kiểm soát tốt 20 80 100 0 60 40 % bn được kiểm soát/tuần Tuần Seretide FP Nghiên cứu GOAL -4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20 Hiệu quả của việc sử dụng thuốc kiểm sóat Đ ư ờ n g k ín h p h ế q u ả n = v iê m + c o t h ắ t p h ế q u ả n Người hen Yếu tố khởi phát cơn hen Người hen có điều trị kháng viêm Component 4: Asthma Management and Prevention Program Thuốc kiểm soát  Corticoid hít  Thuốc kháng leukotrien  Đồng vận beta 2 tác dụng dài hít  Corticoid toàn thân (uống, chích)  Theophylline  Cromones  Đồng vận β2 tác dụng dài, uống  Anti-IgE Thuốc kiểm soát hen • Kháng viêm • Fluticasone (Flixotide) • Budesonide (Pulmicort) • Beclomethasone (Becotid) • Phối hợp (kháng viêm và dãn phế quản) •Fluticasone + Salmeterol (Seretide) •Budesonide + Formoterol (Symbicort) Thuốc kiểm soát hen • Kháng leukotrien (kháng viêm) • Montelukast (Singulair, Montiget) Theophilline (kháng viêm và dãn phế quản) Corticoid không hít • Uống: • Đơn: Dexa, Predni, Methylprednisolone (Medexa, Medrol) • Phối hợp: Asmacort, Asmin • Chích Làm sao sống không có cơn hen? • Ngăn ngừa cơn hen đừng khởi phát • Điều trị bệnh hen • Loại bỏ các yếu tố khởi phát • Các yếu tố khởi phát thông thường? • Làm sao biết tôi dị ứng thứ gì? • Nếu tôi dị ứng, phòng tránh tiếp xúc ra sao? • Nhận biết/ điều trị sớm (dự đóan/ ngăn chặn cơn hen sắp sảy ra) • Điều trị cơn hen cấp Six-part Asthma Management Program Phần 3: Tránh tiếp xúc với yếu tố gây hen  Nhận biết các yếu tố khởi phát, các chất kích thích trong môi trường sống và làm việc  Các phương pháp làm giảm tiếp xúc phải được thực thi nếu có thể được Yếu tố khởi phát hen  Dị ứng nguyên  Chất ô nhiễm không khí  Nhiễm trùng hô hấp  Gắng sức và tăng thông khí  Thay đổi thời tiết  Sulfur dioxide (SO 2)  Thức ăn, gia vị và chất bảo quản, thuốc Component 4: Asthma Management and Prevention Program Thuốc cắt cơn  Đồng vận β2 hít tác dụng nhanh  Corticoid toàn thân uống/chích  Anticholinergics  Theop