Bài giảng Hình ảnh CT xơ gan và các bệnh lý mạch máu gan

Hình ảnh CT XƠ GAN & CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU GAN Bs. Phạm Ngọc Hoa Bs. Lê Văn Phước Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy -X quang qui ước -Siêu âm -CT (computed tomography) -MRI -Chụp mạch máu -Nội soi -Y học hạt nhân KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC GAN XƠ GAN (Cirrhosis) Định nghĩa - Tình trạng bệnh lý giai đoạn cuối của nhiều tổn thương gan mạn tính khác nhau - Huỷ cấu trúc nhu mô gan lan toả, hình thành nốt tân sinh và mô sẹo XƠ GAN Hình ảnh đại thể xơ gan Phân loại hình thái (GPB) -Xơ gan nốt nhỏ (micronodular/ Laennec’s) -Xơ gan nốt lớn (macronodular) -Hỗn hợp (mixed) Lưu ý: +Xơ gan nốt nhỏ thường gặp xơ gan do rượu +Xơ gan nốt lớn và hỗn hợp thường gặp xơ gan do bệnh lý viêm nhiễm XƠ GAN Nguyên nhân -Rượu, thuốc, độc chất -Nhiễm trùng: viêm gan B,C,D -Tắt nghẽn đường mật, tĩnh mạch -Dinh dưởng -Bẩm sinh (bệnh Wilson, lắng đọng sắt, thiếu Alpha-1 antitrypsin -Khác -Vô căn XƠ GAN Hậu quả -Tăng áp cữa -Suy chức năng gan XƠ GAN Chẩn đoán Kết hợp -tiền sử -dấu hiệu lâm sàng -xét nghiệm cận lâm sàng, hình ảnh học -hình ảnh mô học (+++) XƠ GAN Dãn tĩnh mach rốn (caput medusae) trong tăng áp cữa/ xơ gan rượu Đánh giá -Kích thước gan -Hệ mạch máu gan -Các thay đổi của xơ gan -Phát hiện HCC (++)[10% xơ gan tiến triển9] -Theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị VAI TRÒ CT TRONG XƠ GAN TẠI GAN -Gan lớn giai đọan sớm, teo ở giai đọan sau, hoặc không thay đổi -Lớn thùy đuôi, thùy bên gan trái, teo gan phải7,8 -Nhu mô gan không đồng nhất7,9 -Bề mặt gan không đều, dạng nốt trong xơ gan nốt lớn -Nốt tân sinh (regenerating nodules)[thường cùng đậm độ nhu mô gan trước và sau tiêm cản quang7,8] -Thâm nhiễm mỡ XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT NGÒAI GAN -Tăng áp tĩnh mạch cữa -Lách lớn -Báng bụng (ascites) XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Xơ gan với bề mặt gan dạng nốt trên Laparoscopy và trên CT XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Cách tính: -Đường đứng dọc qua bờ ngòai thân tĩnh mạch cữa -Đường đứng dọc qua bờ trong thùy đuôi -Đường đứng dọc qua bờ ngòai gan phải -Đường nằm ngang đi qua điểm giữa TM cữa và TM chủ Tỉ số thùy đuôi so với gan phải XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Đánh giá: -Bình thường 0.37+/-0.16 Xơ gan:0.88+/-0.20 7 (>0.65 xơ gan 96%, >0.73 xơ gan 99% 8,9 ) Lưu ý -Độ nhạy 43-84% -Độ nhạy thấp trong xơ gan do rượu, độ nhạy cao trong xơ gan do viêm gan B -Khó phân biệt các bệnh lý khác: h/c BuddChiari, viêm gan mãn, sarcoidosis Tỉ số thùy đuôi so với gan phải XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Tỉ số thùy đuôi so với gan phải a b XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Tỉ số thùy đuôi so với gan phải: chẩn đóan phân biệt trong BuddChiari XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Cách tính: Tích 3 chiều thuỳ đuôi chia cho đường kính ngang của gan (P). Đánh giá: -Xơ gan: > 5.4 cm2 Lưu ý -Độ nhạy và chuyên biệt 95% Tỉ số thể tích thùy đuôi so với gan phải XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Dấu hiệu tại gan -Thay đổi kích thước gan: lớn (giai đọan sớm), bình thường, teo (giai đọan sau) -Thay đổi hình dáng: lớn thùy đuôi, phân thùy bên gan (T), teo gan (P). -Các rãnh gan rộng. -Bề mặt gan không đều. XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT -Đậm độ: -Không đồng nhất/ hoặc Bình thường -Giảm tăng quang sau tiêm cản quang. Tăng quang chậm, thải trừ chậm8 -Nốt tân sinh (regenerating nodules) : đồng đậm độ nhu mô gan8,9 -Thâm nhiễm mỡ Dấu hiệu ngòai gan -Tăng áp cữa, lách lớn, ascites XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Xơ gan dạng nốt nhỏ với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạnh nốt, lách lớn Xơ gan dạng nốt lớn với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạng nốt, lách lớn, túi mật vị trí bất thường. Lưu ý: Di căn gan từ vú+ hóa liệu pháp cho hình ảnh tương tự xơ gan Xơ gan với tăng quang không đồng nhất (CTAP), dãn tĩnh mạch rốn, lách Tràn dịch ổ bụng trong xơ gan Lưu ý: Các nốt tân sinh đậm độ cao trên PL, đồng đậm độ ở thì động mạch, đậm độ thấp ở thì muộn (cữa)/ Gan nhiễm mỡ Mô xơ khu trú trong xơ gan -Thường ở các phân thuỳ trước-giữa -Hình chêm, toả ra từ rốn gan -Có co kéo Phân biệt mô xơ khu trú hay u gan XƠ GAN- HÌNH ẢNH CT Chụp mạch ở động mạch thân tạng (1) thì động mạch: động mạch trong gan đẩy, ép; lách lớn (2) thì tĩnh mạch: tắt tĩnh mạch cữa, dãn tĩnh mạch cạnh thực quản -Nội khoa -Ngoại khoa: Tạo shunt hệ chủ-cữa, ghép gan -Khác: Thắt dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, chèn dãn tĩnh mạch thực quản bằng bóng (Balloon tamponade/ SBT), gây xơ-cứng (Sclerotherapy) -X quang can thiệp: TIPS , thuyên tắc dãn tĩnh mạch thực quản bằng Catheter. Điều trị XƠ GAN -Giảm áp lực tĩnh mạch cửa được thực hiện bằng cách tạo ra kênh nối tĩnh mạch cữa và tĩnh mạch gan trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh. -Với kỹ thuật này, áp lực tĩnh mạch cữa giảm 34 mmHg xuống còn 22 mmHg, hạn chế các chảy máu do dãn tĩnh mạch. -Shunt tốt 90% trong 6 tháng, sau đó có thể nong hoặc đặt lại shunt khi có biến chứng. Đặt shunt cữa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular intrahepatic portal-systemic shunts (TIPS)) TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỮA (Portal vein hypertension) Nguyên nhân -Trước gan: thrombosis, hoặc chèn ép tĩnh mạch cữa -Trong gan: trước xoang (xơ gan bẩm sinh, Wilson), tại xoang (viêm gan), sau xoang (xơ gan) -Sau gan: h/c BuddChiari, viêm màng ngòai tim co thắt Aùp lực tĩnh mạch cữa bình thường: 10 mmHg Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension) -Tuần hòan nối cữa-chủ (vành, DD-TQ, lách- thận, trĩ, sau phúc mạc) -Tái lập tuần hòan rốn (>3mm) -Đường kính tĩnh mạch cữa >13 mm (Độ nhạy 80%, độ chuyên biệt 100%)8 -Đường kính tĩnh mạch lách và mạc treo tràng trên >10 mm -Lách lớn -Báng bụng Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension) Dãn tĩnh mạch cữa và tuần hoàn nối trong chụp tĩnh mạch lách-cữa (splenoportography) Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension) Dãn tĩnh mạch rốn Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension) Tuần hoàn nối cữa-chủ sau phúc mạc Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension) Dãn tĩnh mạch thực quản Dãn tĩnh mạch thực quản trong tăng áp cữa THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỮA (Portal vein thrombosis) Nguyên nhân -Không rõ -Do u: HCC, u tụy, dạ dày -Do rối lọan động máu, dùng hormon nội tiết (oestrogen), mất nước nặng -Viêm trong ổ bụng+ viêm tĩnh mạch -Xơ gan tăng áp cữa Thuyên tắc TM cữa (Portal vein thrombosis) -Trên PL, ít khi xác định -Thấy rõ trên chụp có cản quang: Hình giảm đậm độ trung tâm, tăng quang ngọai biên ở trong lòng tĩnh mạch cữa khi tắt không hoàn toàn Không thấy tăng quang tĩnh mạch cữaTắt hoàn toàn -Khi thuyên tắc mãn tínhTuần hoàn nối Thuyên tắc TM cữa (Portal vein thrombosis) Thuyên tắc do u -Có tăng quang cục thuyên tắc -Tăng khẩu kính tĩnh mạch cữa Thuyên tắc do cục máu đông -Không thấy tăng quang cục thuyên tắc -Giảm hoặc không thay đổi khẩu kính tĩnh mạch cữa Thuyên tắc TM cữa (Portal vein thrombosis) Phân biệt thuyên tắc do u hay do cục máu đông HCC lan tỏa, thâm nhiễm, xâm lấn tĩnh mạch cữa (có tăng quang vùng thuyên tắc) [ tumor thrombus ] Thuyên tắc tĩnh mạch cữa đơn thuần [bland thrombus] Thuyên tắc tĩnh mạch cữa ngoài gan do ung thư đầu tuỵ HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI Lịch sử -1845 : Budd -1899 : Chiari Định nghĩa H/c Budd-Chiari Là hậu qủa do nghẻn đường dẫn lưu của tĩnh mạch gan do thuyên tắc tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới hoặc cả hai 8 Phân lọai 1: Tĩnh mạch chủ dưới +/- thứ phát tĩnh mạch gan 2: Tĩnh mạch lớn gan +/- tĩnh mạch chủ dưới 3. Tĩnh mạch nhỏ trung tâm thùy (Veno-occlusive disease/VOD/ Bras-1954) Lâm sàng 1. Lớn gan, vàng da, báng bụng, suy chức năng gan 2. Tắt toàn bộ (thường chết) từng phần (tăng áp cữa) H/c Budd-Chiari Bệnh nguyên -Không rõ (66%) -Thuyên tắc do máu đông (thrombosis): Tình trạng dễ đông máu (đa hồng cầu, có thai, dùng thuốc tránh thai..) -Do u: Ung thư gan, thận, thượng thận -Bất thường nhĩ (P)/Tĩnh mạch chủ dưới: Webs, u H/c Budd-Chiari Thrombus trong tĩnh mạch ở h/c Budd Chiari PL -Thấy cục thuyên tắc trong tĩnh mạch (tăng đậm độ) -Lớn thuỳ đuôi, tăng đậm độ thuỳ đuôi và rốn gan của thuỳ (T)9 -Gan giảm đậm độ lan toả so với lách (giai đoạn cấp) -Gan, lách lớn, ascites H/c Budd-Chiari - Hình ảnh CT CE -Thấy cục máu đông (đậm độ thấp) trong lòng tĩnh mạch -Tăng quang dạng khảm ‘mosaic pattern’ -Ở thì sớm, tăng quang không đồng nhất, tăng đậm độ thuỳ đuôi+ rốn gan thuỳ (T), sau đó đảo ngược lại, thì muộn tăng quang đồng nhất hơn9,10. H/c Budd-Chiari - Hình ảnh CT CE (tt): -Giai đoạn mãn: tăng quang không đồng nhất của nhu mô gan bình thường hoặc vùng nhu mô phì đại ở thì tĩnh mạch cữa; tăng quang chậm hơn ở vùng nhu mô gan teo -Giảm đậm độ thuỳ gan liên quan trong h/c Budd Chiari từng phần -Khó xác định các tĩnh mạch gan H/c Budd-Chiari - Hình ảnh CT H/c Budd-Chiari Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác. Thùy đuôi lớn. H/c Budd-Chiari Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác. Thùy đuôi lớn. Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác, tĩnh mạch chủ dưới không rõ trong BuddChiari. Thùy đuôi lớn. Nhồi máu gan (T) H/c Budd-Chiari Thì sớm nhu mô gan không đồng nhất, tĩnh mach gan không rõ. Thì muộn saui 7 phút, có hình giảm đậm độ trong lòng các tĩnh mạch gan do thuyên tắc trong BuddChiari. H/c Budd-Chiari H/c Budd Chiari tắt tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan KẾT LUẬN CT có giá trị trong đánh giá xơ gan (đánh giá tình trạng tại gan và ngoài gan, phát hiện HCC), cũng như các bệnh lý mạch máu gan Cần kết hợp lâm sàng-hình ảnh-các phương tiện chẩn đoán khác Tài liệu tham khảo 1. Wolfgang Dahnert, Radiology review manual, Williams & Wilkins 1996 •2. Joseph Lee, Stuart s Sagel, Computed body tomography with MRI correlation, Williams & Wilkins 1996 •3. Seymour I Schwartz, Harold Ellis, Maingot’s Abdominal operation, Prentice-Hall International Inc. 4. Imaging and interventional radiology of the Hepatobiliary system / ASDIR, 1997 5. Gregory L East Mood, Canan Avunduck, Manual of gastoenterology, Lippincott Raven 6. JJ Misiewicz, Alatair Forbes Clinical gastroenterology,1996, Mosby 7. Otto H Wegener, Whole body computed tomography, Blackwell Scientific Publicationss 8. Arnold C Freidman, Abraham H Dachman, Radiology of the liver, billiary tract and pancreas, Mosby, 1994 Tài liệu tham khảo 9. Tadataka Yamada, Text book of gastroenterology, J.B. LippinCott. Company, 1995 10. L.H. Blunmgart, Surgery of the liver and biliary tract, Churchill Livingstone, 1994