Bài giảng Hôn mê ở trẻ em

- Nhiễm trùng máu, sốt rét ác tính thể não, sốt cao tăng nhiệt (tai biến tăng nhiệt, hay say nắng, trúng nóng...) - Hôn mê sau cơn động kinh (cơn lớn) hoặc nhiều cơn nối tiếp nhau... 2.3.2. Hôn mê do rối loạn chuyển hóa : - Thiếu oxy não: sinh ngạt, ngạt... - Hạ đường huyết (nhiều nguyên nhân), hôn mê do tiểu đường... - Tăng/hạ Natri huyết (hạ) thừa nước + giảm áp thẩm thấu. - Suy tế bào gan: (tăng NH3...) - Tăng bilirubin tự do gây vàng da nhân não - Suy thận (tăng uré + toan chuyển hóa, ngộ độc nước...) viêm cầu thận/suy thận cấp, cao HA. - Hội chứng Reye (biểu hiện tổn thương chính yếu là não gan) có thể do virus, Aspirin... - Nhược-suy giáp, suy thượng thận nặng quá. 3.3.3. Hôn mê do ngộ độc : - Ngộ độc thuốc ngũ (Barbituric), an thần (Diazepam)... - Gây mê, bị gây mê, ngộ độc thuốc gây mê. - Ngộ độc (ngạt) CO. - Ngộ độc thuốc Morphine, phosphore hữu cơ, vô cơ... - Ngộ độc rượu, hóa chất, nấm, nộc độc, độc chất, 3.3.4. Hôn mê phối hợp nhiều nguyên nhân : - Viêm màng não mủ + bệnh nhân hôn mê do tiểu đường - Ngộ độc phosphore -> tổn thương -> suy tế bào gan => hôn mê... - Sốt rét nặng + hạ đường máu. - Lao màng não + viêm-suy tế bào gan. - Xuất huyết não-màng não + viêm màng não mủ. - Chấn thương sọ não + viêm màng não mủ, ... Để dễ nhớ và không bỏ xót các nguyên nhân thường gặp tập trung vào: ISPOUTAVEIN: Infection (Nhiễm trùng) – Shock (Choáng) – Psychose (Tâm thần) – Opiate (Thuốc phiện) – Uremia (Tăng uree máu) – Trauma (Chấn thương) – Alcohol (Rượu) – Vasculocardiac (Tim mạch) – Encephalopathy (Bệnh não) – Insulin (tăng- hạ đường huyết) – Neoplasia (Ung thư ). HÔN MÊ TRẺ EM ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước 3 3.4. Phân độ hôn mê Xác định trẻ hôn mê có trường hợp cũng rất dễ nhưng đôi khi cũng rất khó, nhất là trẻ càng nhỏ. Cần kết hợp với người nhà để giúp chúng ta xác định thêm. Trường hợp trẻ lớn ta chỉ cần xác định: Bản thân (tên, tuổi,...); Không gian (ở đâu); Thời gian (khoảng mấy giờ, ngày/đêm). Khi có hôn mê ta mới phân mức độ hôn mê * Dựa lâm sàng (LS) kinh điển (xem bảng) * Dựa thang điểm Glasgow * Thang điểm Blantyre Thực tế trên lâm sàng đánh giá nhanh hôn mê dựa vào: - A (Alert) bệnh nhân tỉnh bình thường. - V (Voice), nói, kêu gọi mới đáp ứng. - P (Pain), kích thích đau mới đáp ứng. - U (Unresponse), không đáp ứng. 3.4.1. Lâm sàng thường gặp 3 độ; còn độ 4 giống như chết lâm sàng cần phải được hổ trợ hô hấp đôi khi cả tuần hoàn nữa. Độ I: Hôn mê nhẹ (nông) tóm tắt như sau - Tri giác rối loạn, lúc tỉnh, lúc mê, kích thích đau còn phản ứng lúc đúng lúc sai. Còn phản xạ ho nuốt sặc, giác mạc, đồng tử còn đáp ứng với phản xạ ánh sáng. Rối loạn cơ tròn (nhẹ) có thể rối loạn thần kinh thưc vật (nhẹ) Độ II: Hôn mê vừa (trung bình) - Mất hết ý thức, kích thích đau yếu/khôngđáp ứng - Rối loạn phản xạ ho nuốt - sặc nặng nề - Mất hoặc kém với phản xạ giác mạc - Phản xạ đồng tử với ánh sáng đáp ứng kém - Có tình trạng rối loạn hô hấp - tuần hoàn khá nặng cũng như hệ thần kinh thực vật (rồi loạn cơ tròn nặng hơn) Độ III: Hôn mê sâu, mất ý thức hoàn toàn - Mất tất cả các phản xạ - Bệnh nhi hoặc: tình trạng liệt nhão/co cứng mất vỏ/duỗi cứng mất não. - Rối loạn tuần hoàn hô hấp, thần kinh thực vật trầm trọng sâu sắc. Độ IV: Bệnh nhân sống nhờ hổ trợ hô hấp nhân tạo, đôi khi cả tim mạch nữa (giống chết lâm sàng) Phân độ hôn mê trên lâm sàng Lý Thuyết Lâm Sàng CẤP CỨU 4 Lâm sàng/độ hôn mê Độ I Độ II Độ III Độ IV Gọi tên - - - - Kích thích đau + Yếu - - Đồng tử Bình thường Giãn nhẹ Giãn to Giãn hết Pxạ Đtử với A.sáng Chậm Rất chậm - - Phản xạ giác mạc Giảm Giảm nhiều - - Phản xạ nuốt Chậm - - - Rối loạn hô hấp Không hoặc khò khè nhẹ Khò khè Cheyne- stokes Ngừng thở Kussmaul Thở máy Rối loạn tim mạch Không Mạch nhanh nhẹ Tím tái Truỵ tim mạch Rối loạn thân nhiệt Không Có Giảm Giá lạnh (Nguồn từ TS. Phạm Nhật An, TS. Ninh thị Ứng. Hôn mê ở trẻ em) 3.4.2. Có tác giả khác chia hôn mê 5 giai đoạn (stage) (Nguồn Từ Nelson text book of pediatrics 13th edition) Stage 1: Drowsiness (u ám) nhẹ hơn lơ mơ: khi lay gọi bệnh nhân tỉnh lại một thời gian rồi trở về trạng thái u ám. Stage 2: Stupor: rối loạn tri giác lơ mơ, khi kích thích, lay gọi mạnh bệnh nhân tỉnh lại chốc lát rồi trở về trạng thái lơ mơ, kích thích trẻ phản ứng đáp ứng (vận động) Stage 3: Light Coma: giống hôn mê nhẹ Stage 4: Deep coma (hôn mê sâu): Không đáp ứng kích thích đau hoặc trẻ có khuynh hướng co, duỗi cứng mất não. Mất tất cả các phản xạ, hôn mê sâu, mất hoàn toàn ý thức. Stage 5: Patient is flaccid and apneic: Liệt nhão thở giống ngáp cá: giống sắp sửa chết lâm sàng (Tất cả chức năng não mất hết, đôi khi còn phản xạ của tủy) 3.4.3. Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê: tính điểm 3 phần (tạm dịch như dưới đây nguồn từ Nelson text book of pediatrics 15th edition và có tham khảo nguồn từ TS. Phạm Nhật An, TS. Ninh thị Ứng. Hôn mê ở trẻ em). Mở mắt Điểm Trả lời Điểm Vận động Điểm Tự nhiên Lay gọi Kích thích Không 4 3 2 1 Đúng, nhanh Chậm lơ mơ Không xác định Kêu rên Không 5 4 3 2 1 Bảo-làm đúng Véo-gạt đúng Véo-gạt không đúng Gấp cứng chi trên Duỗi cứng tứ chi Không 6 5 4 3 2 1 Cao nhất:15 điểm và thấp nhất 3 điểm dưới 9 điểm: hôn mê 5 điểm: mất vỏ 3 - 4 điểm: mất não, hay hôn mê sâu trong trạng thái liệt nhão HÔN MÊ TRẺ EM ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước 5 Bổ xung thang điểm hôn mê Glasgow cho trẻ em Mở mắt Trẻ hơn 1 tuổi Điểm Trẻ dưới 1 tuổi Tự nhiên Kêu gọi Kích thích đau Không mở 4 3 2 1 Tự nhiên Kêu gọi Kích thích đau Không mở Đáp ứng lời nói tốt 0 - 23 tháng 2 - 5 tuổi Trẻ hơn 5 tuổi Điểm Cười, thỏ thẻ thích hợp Khóc có thể dỗ được Khóc, la hét bất thường Rên rỉ, k/thích bất thường Không đáp ứng Từ, cụm từ thích hợp Từ không thích hợp Khóc/la hét bất thuờng Nói lầm bầm Không đáp ứng Định hướng lời nói tốt Không định hướng Từ không hiểu Không hiểu gì Không đáp ứng 5 4 3 2 1 Đáp ứng vận động tốt Dưới 1 tuổi Điểm Trên 1 tuổi Tự nhiên Xác định điểm đau Gấp đơn giản Co cứng mất vỏ Duỗi cứng mất não Không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Đúng theo y lệnh Xác định điểm đau Gấp đơn giản Co cứng mất vỏ Duỗi cứng mất não Không đáp ứng 3.4.4. Ngoài ra ở trẻ nhỏ có thể dùng thang điểm Blantyre Đánh giá nầy tương đối đơn giản hơn. Cao nhất 5 điểm, thấp nhất 0 điểm. Trẻ hôn mê khi dưới 3 điểm Thang điểm Blantyre: đánh giá đáp ứng với Vận động Điểm Ngôn ngữ Điểm Vận động mắt Điểm Kích thích đau: - Chính xác - Co chi - Không 2 1 0 Khóc to bình thường Rên rỉ, khóc yếu Không 2 1 0 Nhìn theo vật - Nhìn - Không nhìn 1 0 3.5. Khám Lâm Sàng + Gợi Ý Nguyên Nhân + Vị Trí Tổn Thương Ở Não * Đánh giá bảo đảm chức năng sinh tồn cho bệnh nhi.và phải hồi sức tim phổi khi cần * Qua thăm khám: Giúp ta kết hợp tìm vị trí tổn thương não, nguyên nhân gây hôn mê. + Hỏi: người thân: Sức khỏe tình hình bệnh tật trước đây như trước giờ khoẻ mạnh hay có bệnh tật gì, bệnh mãn tính, bệnh khó điều trị, bênh ác tính... , Lý Thuyết Lâm Sàng CẤP CỨU 6 Hoàn cảnh dẫn đến hôn mê: Stress, buồn phiền, giận ghét, thất bại trong cuộc sống (nghề nghiệp, hôn nhân-gia đình, tài-lợi-danh...) Điều kiện-hình thái-quá trình dẫn tới hôn mê: đột ngột, từ từ, bệnh lý (cấp tính, bệnh mãn tính khó điều trị, bệnh ác tính, ...) Dùng - xử dụng các thuốc - chất: thuốc rầy, rượu, thuốc ngủ, phiện, an thần, Hiện trường, bệnh phòng quanh nơi bệnh nhân hôn mê, thơ tuyệt mạng, thuốc độc, thuốc trị bệnh nhưng quá liều gây độc... Giấy kết quả xét nghiêm, toa thuốc... gợi ý tiểu đường, suy gan, thận... + Thăm khám: Khám toàn thể, tổng quát và chú ý nguyên nhân gây hôn mê Khám hệ thần kinh: vận động, cảm giác, trương lực, phản xạ, 12 đôi thần kinh sọ não, không quên khám các phản xạ nguyên phát ở trẻ nhỏ. Ngoài ra cần chú ý khám các dấu hiệu sau Đầu: xem bị lõm, vở-nứt-lún sọ, rách-tét da đầu, chảy máu, dịch não tủy ra tai, mũi, máu tụ dưới da đầu, bướu huyết thanh, nơi khác nghĩ do chấn thương/sang chấn sản khoa. Chú ý thêm thóp, đường nối khớp, dấu tăng áp lực nội sọ ở trẻ nhỏ. Da, niêm mạc: Xuất huyết dưới da/niêm mạc, xuất huyết dưới da dạng hoại tử trung tâm, tụ máu. Vàng da, phù, mất nước (Casper), thiếu máu, phát ban, nhọt, abcès ở da cơ ...giúp nghĩ đến bệnh lý và nguyên nhân đưa đến hôn mê (XHNMN, suy gan hay vàng da nhân, mất nước nặng hay phù não, viêm não, nhiễm trùng máu, sốt rét nặng ...) Huyết áp-mạch: Huyết áp (HA cao, mạch chậm, trụy mạch, HA thấp tụt, bằng 0,... do bệnh (tăng áp nội sọ, tai biến mạch máu não, hội chứng não trong bệnh lý thận cao HA, shock do nguyên nhân nào đó...) Hô hấp và mùi thở: mùi trái cây chín thối (cam thối) trong hôn mê gan, rượu trong ngộ độc rượu, cetone trong hôm mê do tiểu đường, sâu rầy ngộ độc phosphore hữu cơ Thở nhanh sâu, thở không đều, cơn ngưng thở, tổn thương hành tủy, phồng má một bên (liệt 1/2 người). Thở chậm, khó: (morphin, thuốc ngủ) khò khè tăng tiết đàm,... Đo nhiệt độ: Sốt gặp trong nhiễm trùng máu, viêm màng não-não do siêu vi, vi trùng, lao, sốt rét, ký sinh trùng khác... Hạ thân nhiệt: hạ đường máu, shock do làm giảm thân nhiệt quá nhanh Mắt-đồng tử: Khám đáy mắt: phù gai, tổn thương, xuất huyết trong bệnh (tiểu đường, cao HA, tăng áp lực nội sọ, lao màng não. Đồng tử co: ngộ độc morphin, phosphore hữu cơ..., Dãn đồng tử: hôn mê quá sâu, hạ đường máu, hoặc dãn một bên + sụp mi + liệt nữa người nghĩ do u, chấn thương, xuất huyết, chèn ép... HÔN MÊ TRẺ EM ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước 7 Di động nhãn cầu: nghiêng đầu sang bên, 2 mắt di chuyển đối diện ta nghĩ là thân, cầu, hành não còn hoạt động tốt, nếu mất thì tổn thương các nơi đó, tình trạng bệnh nhân rất nặng Dấu màng não: Kernig, cổ cứng,... nghĩ viêm màng não, viêm não-màng não. Vận động-trương lực cơ: liệt nữa người, bại liệt... Chú ý: - 2 tay co cứng, 2 chi dưới duỗi cứng là tình trạng mất vỏ - 2 tay-2 chân đều duỗi cứng là tình trạng mất não Khám tìm thêm cơ quan: gan, thận, có bất thường + bệnh lý gì không? Tổn thương tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, loạn nhịp tim, tim bẩm sinh tím, tăng dung tích hồng cầu làm tắc mạch não, abces não...  Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân hôn mê thường gặp ở trẻ em. * Trẻ sốt cao đột ngột, co giật +/- hội chứng màng não +/- liệt khu trú ( hôn mê có thể do viêm não, VMN siêu vi, VMN mủ) * Trẻ có sốt nhẹ, kéo dài, “dấu nhiễm độc lao”, tiếp xúc nguồn lao, kèm có dấu màng não, liệt thần kinh sọ hay chi, hôn mê ngày càng sâu(lao màng não) * Trẻ có hôn mê kèm tiêu chảy trước đó, người nhà cho uống thuốc sái phiện, thuốc cầm iả, trẻ thở không đều, cơn ngưng thở, đồng tử co nhỏ, bụng chướng (ngộ độc nhóm morphin) * Trẻ sinh ra có vàng da sậm và sớm trước 24h, trẻ sinh non, nhẹ cân, trẻ có co giật, rối loạn hô hấp, tiêu hóa, tăng trương lực cơ (Vàng da nhân) * Trẻ ham chơi quên ăn, tối ngủ sớm, khuya trẻ lên cơn co giật, hôn mê, hạ thân nhiệt trương lực cơ nhão ngoài cơn giật, Babinski (+) 2 bên (hạ đường máu do đói) * Trẻ ở hoặc lui tới vùng dịch sốt rét, trẻ có sốt cơn, hôn mê, thiếu máu, gan và lách to(hôn mê do sốt rét nặng) * Trẻ sốt cao đột ngột, nhiễm trùng-độc, xuất huyết dưới da có hoại tử trung tâm, hội chứng màng não viêm màng não mủ. nhiễm trùng máu não mô cầu (NMC) * Buồn phiền, stress, thuốc độc, ngủ, thơ tuyệt mạng, mùi thở đặc hiệu (rượu, rầy)tự tử do uống thuốc (rầy, quinine, cloroquine, ngủ, an thần, rượu quá nhiều) * Bệnh gan hay thận trước đó-mãn tính dẫn đến suy gan hay thận. Bệnh nhi hôn mê kèm triệu chứng bệnh lý ở gan hay thận. Như phù, cổ chướng, vàng da, cao huyết áp, thiếu máu (Hôn mê gan, thận) * Bệnh nhân hôn mê kèm trước đó có: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và gầy nhiều(hôn mê do tiểu đường type I) * Trẻ sơ sinh bị sinh ngạt, sinh khó, sinh thủ thuậthoặc trẻ 2 tuần đến 3th trẻ bị hôn mê, co giật, thóp phồng, thiếu máu, rối loạn hô hấp, tiêu hóa, thân nhiệt(hôn mê do XHNMN) * Trẻ té sông đuối nước sau vớt lên trẻ có hôn mê, co giật, rối loạn hô hấp * Ngoài ra trẻ có bệnh cảnh rối loạn nước điện giải dẫn đến hôn mê co giật. Trên đây là một số nguyên nhân hôn mê hay gặp ở trẻ em. Lý Thuyết Lâm Sàng CẤP CỨU 8 Chẩn Đoán Việc chẩn đoán hôn mê thì dễ còn việc chẩn đoán nguyên nhân đôi khi hết sức khó khăn và phức tạp. Đòi hỏi phải kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ phải thích hợp và nhạy bén thì việc chẩn đoán nguyên nhân mới tốt. 3.6. Khám Xét Cận Lâm Sàng Tùy nguyên nhân, bệnh nhân cụ thể phải cho làm với mục đích giúp hoặc chẩn đoán, theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh... Ngoài những xét nghiệm thường qui: công thức máu, chức năng gan, thận, nước tiểu..., Khi cần làm thêm: - Vi sinh: cấy máu-kháng sinh đồ, phân lập virus, - Sinh hoá máu: Ion đồ, bilirubine, cholesterol, đường máu, ure, creatinin, SGOT, SGPT, HBsAG, Prothrombine,... - Huyết học: TS-TC, TCK, phết máu ngoại biên, huyết đồ, tuỷ đồ... - Nước tiểu: đường, sắc tố, muối mật, ion đồ, Créatinin, urée... - Dịch não tủy : tế bào, sinh hóa, vi trùng, miễn dịch, men - ECG, EEG, X quang sọ não, CT, MRI, siêu âm não, gan, thận... - Các bệnh phẩm có liên quan độc chất : máu, nước tiểu, dịch vị... 3.7. Điều trị Bệnh nhân đang đứng trước ngưỡng cửa tử thần (sống - chết) ta phải hết sức nhanh chóng kéo bệnh nhân ra khỏi hôn mê càng nhanh càng tốt và đưa họ lại cuộc sống bình thường nếu có thể được. Cũng phải tùy nguyên nhân-bệnh nhân mà cần có thái độ xử trí thích hợp đúng đắn. Dưới đây xin trình bày một số nguyên tắc chung trong điều trị hôn mê 3.7.1. Bảo đảm chức năng sinh tồn cho bệnh nhân + Glucose ưu trương Đánh giá hô hấp tuần hoàn, nếu cần phải hồi sức tim phổi, chống shock - Cho glucose ưu trương: thường bệnh nhân hôn mê nên cho glucose ưu trương mục đích xem trẻ có bị hôn mê do hạ đường máu (trừ biết trẻ tiểu đường chắc chắn) 3.7. 2. Điều trị nguyên nhân: Viêm màng não mủ, sốt rét ác tính, lao màng não... 3.7.3. Điều trị đặc hiệu - cơ chế thích hợp: Kháng sinh, Insulin, glucose ưu trương, cân bằng nước điện giải kiềm toan, giải phấu lấy khối u, máu tụ... (tùy nguyên nhân) 3.7.4. Điều trị triệu/biến chứng nếu có (chống phù não, co giật, sốt cao,...) - Phù não: Steroid, Mannitol, lợi tiểu, oxy, nằm đầu 300, hạn chế nước nhập vào (chọn lựa phải thích hợp theo bệnh) chú ý tình trạng tăng tiết ADH. - Cân bằng: rối loạn nước điện giải kiềm toan, tránh dư nước. - Rối loạn thân nhiệt: ủ ấm, sưởi ấm, hạ sốt - Chống kinh giật: khi có co giật dùng Hypnovel, Diazepam, Phenobarbital, chống động kinh dùng depakin - Phòng bội nhiễm: ngừa khi thấy cần thiết dùng kháng sinh - Rối loạn đại tiểu tiện:... HÔN MÊ TRẺ EM ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước 9 3.7.5. S