Bài giảng Khớp thái dương hàm

đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn. 2.2. Diện khớp ở sọ Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và sau mỏm gò má xương thái dương. Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp) (Hình 2-16), giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp (xem phần bao khớp dưới đây). Lồi khớp là một cuộn xương, lồi chếch vào trong và ra sau nhưng hơi lõm theo chiều ngoài trong. Từ mào lồi khớp, sườn sau của lồi khớp thoải hơn sườn trước. Sườn sau của lồi khớp là diện hoạt động (diện làm việc) của diện khớp ở sọ. (Do có lồi khớp ở xương thái dương, khớp thái dương hàm còn được mô tả là một khớp lưỡng lồi cầu). Hõm khớp là một vòm, lõm cả theo chiều gần xa lẫn theo chiều ngoài trong, hõm có trục dài theo chiều ngoài trong và cùng hướng với trục dài của lồi cầu như đã mô tả trên. Trần của hõm khớp mỏng, liên hệ với nền sọ giữa, nơi mỏng nhất có độ dày khoảng 2 mm. Phần sau của hõm khớp là xương đá, phân cách với phần trước của hõm khớp bằng một khe (khe nhĩ trai), phần sau không thuộc khớp. Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau, (chính vì vậy, việc so sánh cơ chế đòn bẩy trong hoạt động của khớp là không hoàn toàn thỏa đáng). Các diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn hơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết quanh đĩa. Cả lồi khớp và hõm khớp thái dương hàm đều thuộc đầu sau cung tiếp của phần trai xương thái dương, lồi khớp là rễ ngang, hõm khớp là phần lõm giữa rễ ngang và rễ thẳng. B Khe nhĩ traiA Hõm khớp Lồi khớp Hõm khớ Lồi khớp Hình 2-16. Cấu trúc xương của khớp thái dương hàm: A. Nhìn từ phía bên, B. Nhìn từ phía dưới hoangtuhung.com 3 2.3. Đĩa khớp Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi về vị trí và hình dáng sao cho nó, cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất kỳ pha nào của vận động. 2.3.1. Đặc điểm hình thể và cấu tạo Nhìn từ phía trên, đĩa có hình oval hoặc hình chữ nhật với các vạt (flaps) tam giác ở phía trong và ngoài. Các vạt này gấp xuống và đính các đầu của nó vào ngay dưới các cực ngoài và cực trong của lồi cầu. Nhìn chung, đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là phần sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên hoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo săn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn chêm”, tên này ngày nay không còn dùng). Các mặt của đĩa được phủ bởi mô hoạt dịch (Hình 2-17, 2-18). Cơ chân bướm ngoài (bó trên) Cơ chân bướm ngoài (bó dưới) Lồi cầu Mô hoạt dịch Mô hoạt dịch Mô hoạt dịch Đĩa khớp Mô sau đĩa Sườn sau lồi khớp Hình 2-17. Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm. hoangtuhung.com 4 Đĩa khớp Buồng khớp trên Buồng khớp dưới Dây chằng đĩa khớp ngoài D D Dây chằng đĩa khớp trong ây chằng bao khớp ây chằng baokhớp Hình 2-18. Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm. Thành phần cấu trúc đĩa khớp là các sợi collagen định hướng mật độ cao, CPGs, sợi chun. Các sợi collagen của vùng trung gian có hướng ít nhiều vuông góc với trục ngang của đĩa, trên đường đi, có những nhánh kết nối theo chiều ngoài trong và trên dưới. Khi đến gần vùng các dải trước và dải sau, chúng tỏa ra theo cả hai chiều trên dưới và ngoài trong để bện vào hoặc liên tục với các sợi ở vùng này. Các sợi theo hướng ngoài trong chiếm ưu thế ở dải sau đĩa. Mô của đĩa khớp không thể hiện khả năng tân tạo và đổi mới, vì vậy, các thương tổn ở đĩa khớp thường là vĩnh viễn và không hồi phục (về vấn đề này, có tài liệu cho rằng đĩa khớp ít diễn ra những thay đổi trong quá trình tích tuổi nhưng có khả năng sửa chữa cao). Cách bám của các đĩa khớp bằng các vạt vào lồi cầu như vừa mô tả cho phép đĩa dịch chuyển trượt về phía trước và phía sau như một cái mũ có thể trượt tới trước và ra sau trên đầu lồi cầu. Các vạt của đĩa khớp khá dài, vì vậy đĩa cũng có thể trượt xoay trên lồi cầu. Những dịch chuyển nhỏ đó cần thiết để đĩa khớp có khả năng trượt và tiếp xúc với các diện khớp của xương thái dương và xương hàm dưới ở mọi tư thế. Toàn bộ chu vi của đĩa liên tục với mô liên kết quanh đĩa, chia khoang khớp thành hai buồng (xem phần bao khớp). Các mặt của đĩa rất trơn nhẵn, được phủ bởi dịch của mô hoạt dịch, làm giảm thiểu tối đa ma sát giữa đĩa và các diện khớp. Tính đàn hồi của đĩa là do nó được cấu tạo từ mô sợi và do chính hình dáng của nó. Trong khe khớp, đĩa có thể thay đổi hình dáng đôi chút, vùng mỏng hơn của đĩa có thể dịch chuyển theo chiều ngoài trong hoặc đĩa có thể xoay trong các vận động không đối xứng của hàm dưới, làm cho nó lấp đầy khe khớp. 2.3.2. Đặc điểm chức năng Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn hồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất khi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi. Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa khớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu. Vận động của đĩa khớp và lồi cầu: Khi hàm dưới mở và đóng, lồi cầu xoay và trượt về phía trước. Không có bằng chứng nào cho thấy lồi cầu có vận động xoay tự do quanh trục đi ngang qua hai lồi cầu (Berry, D. C., 1959; Gibb, C.H., Lundeen, H.C., 1982; Salaorni, C., Palla, S., 1994). Khi hàm dưới mở từ vị trí khớp cắn trung tâm, lồi cầu có thể xoay và lập tức dịch chuyển ra trước hoặc xuống dưới trên một đoạn ngắn, sau đó, dịch chuyển về phía trước. Toàn bộ đoạn vận động của lồi cầu khi há (tối đa) là 13-15 mm, trong khi đó, đĩa khớp dịch chuyển về hoangtuhung.com 5 phía trước 5-9 mm (Finlay, I.A., 1965). Do sự hoạt động phối hợp giữa lồi cầu và đĩa khớp, người ta coi chúng là một phức hợp, phức hợp lồi cầu- đĩa khớp. Khi lồi cầu rời khỏi hõm khớp và dịch chuyển về phía trước, một áp lực âm được tạo thành ở vùng bám dính phía sau. Ơ điểm há tối đa, bám dính sau dãn lớn gấp bốn đến năm lần so với khi cắn ở khớp cắn trung tâm. (Bám dính phía sau gồm ba phần: phần thái dương (TPA), phần lồi cầu (CPA) và phần trung gian (IPA)). Phần thái dương bị ép giữa thành của hõm khớp và sườn sau của lồi khớp, phần lồi cầu bị gấp dưới dải sau. Sự dãn của dải sau là do dãn mạch của đám rối tĩnh mạch ở phần trung gian và dãn hoạt dịch ở phía sau khoang khớp (Hình 2-19). Buồng khớp dưới Buồng khớp trên Mô sau đĩa Dải sau Vùng trung gian Dải trước Đĩa khớp Hình 2-19. Ơ điểm há tối đa, bám dính sau dãn lớn gấp bốn đến năm lần so với khi cắn ở khớp cắn trung tâm. Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm giàu mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương. Mô này (mô sau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa trên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép. Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi theo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu trong các vận động của hàm dưới. Mô sau đĩa là nguồn cung cấp dịch khớp cho cả hai buồng khớp, có tác dụng bôi trơn và dinh dưỡng các thành phần trong khớp. Cấu trúc đàn hồi của mô sau đĩa cho phép nó đi theo vận động của lồi cầu và trở lại vị trí cũ. Vì vậy, mô sau đĩa vừa có chức năng dinh dưỡng và chuyển hóa nội khớp, vừa cho chức năng vận động của khớp. Trong hoạt động bình thường của khớp, mô sau đĩa không phải chịu tải. Lá sau đĩa trên đi từ dải sau đĩa đến khe nhĩ-trai, có cấu tạo từ mô sợi đàn hồi. Chức năng chính của lá sau đĩa trên là kháng lại lực kéo đĩa khớp ra trước của bó trên cơ chân bướm ngoài, giúp ổn định đĩa khớp trong tư thế há tối đa (lồi cầu ở trước dưới lồi khớp). Khi há tối đa, mô sau đĩa căng và có tác dụng kéo và xoay đĩa khớp về phía sau, để tránh sự sai vị trí ra trước của đĩa khớp và để vùng mỏng ở trung tâm đĩa khớp nằm giữa lồi cầu và lồi khớp. Ơ tư thế nghỉ, đĩa khớp nằm ở vị trí xoay ra trước nhất để phù hợp với khoảng cách các diện khớp. Trong giai đoạn sau của sự dịch chuyển ra trước của đĩa khớp trong động tác há, lực co của cơ chân bướm ngoài thắng lực kéo ra sau của mô sau đĩa và tạo tác động lớn hơn đối với đĩa khớp (Hình 2-20 và 2-21). Lá sau đĩa dưới đi từ dải sau đĩa đến bám vào bờ dưới diện khớp sau lồi cầu, có cấu tạo chủ yếu từ mô sợi collagen, chỉ có ít sợi đàn hồi. Lá sau đĩa dưới không có khả năng căng dãn như lá sau đĩa trên. Nó có tác dụng giữ ổn định đĩa khớp trên đầu lồi cầu. Khi lồi cầu dịch chuyển ra trước, đĩa khớp dời về phía sau để duy trì tiếp xúc giữa phần trung tâm của đĩa với diện khớp ở lồi cầu, làm lá sau đĩa dưới không bị kéo căng. hoangtuhung.com 6 A B C Hình 2-20. Quá trình há A. Khi lồi cầu ở ở vị trí cao nhất ở sườn sau lồi khớp, đĩa khớp ở phía trước lồi cầu, thẳng hàng với hướng của lực tác động. Khi cơ chân bướm ngoài bó dưới co (+), cơ chân bướm ngoài bó trên dãn (-), lồi cầu bị kéo ra trước. Điều này là do các sợi đàn hồi bám phía sau đĩa khớp xoay đĩa tới đỉnh lồi cầu khi lồi cầu di chuyển xuống dưới trên sườn sau lồi khớp. B. Khi lồi cầu bị kéo đi xuống dưới, các sợi đàn hồi của mô sau đĩa căng hơn, làm xoay đĩa khớp hướng về phía đỉnh lồi cầu và giữ đĩa khớp ở vị trí thẳng với sự thay đổi hướng của lực. Cơ chân bướm ngoài bó trên dãn (-) để cho phép các sợi đàn hồi kéo đĩa khớp về phía sau. Chú ý sự chùng từ từ của dây chằng sau đĩa. C. Khi lồi cầu di chuyển đến đỉnh lồi khớp, hướng lực tác động của các cơ nâng hàm thẳng đứng qua đỉnh lồi cầu. Cơ chân bướm ngoài bó trên dãn trong suốt quá trình vận động ra trước của lồi cầu cho phép các sợi đàn hồi của mô sau đĩa kiểm soát vị trí đĩa khớp khi há. Chú ý cơ chân bướm ngoài bó trên bám vào cả đĩa khớp và lồi cầu, ngăn cản đĩa khớp không bị kéo ra sau quá mức. hoangtuhung.com 7 A B C Hình 2-21. Quá trình đóng A. Ngay khi quá trình đóng hàm bắt đầu, cơ chân bướm ngoài bó dưới dãn ra (- ) cho phép lồi cầu bị kéo lên trên và ra sau bởi tác động của các cơ nâng hàm. Đồng thời cơ chân bướm ngoài của bó trên co kéo đĩa khớp ra trước khi lồi cầu bắt đầu di chuyển về phía sau. B. Khi lồi cầu trở lại trên sườn dốc của lồi khớp, sự co của cơ chân bướm ngoài bó trên (+) kiểm soát vị trí của đĩa khớp, xoay đĩa khớp ra phía trước lồi cầu. Các sợi đàn hồi của mô sau đĩa duy trì một lực kéo về phía sau để chống lại sự kéo ra trước của cơ. C. Cơ chân bướm ngoài bó dưới dãn trong suốt vận động đóng cho phép lồi cầu trượt trở lại trên sườn sau lồi khớp. Cơ chân bướm ngoài bó trên co (+) để giữ đĩa khớp ở phía trước; khi lồi cầu trở về tương quan trung tâm, đĩa khớp tự động xoay ra sau trở về vị trí đúng của nó tại tương quan trung tâm. Đến thời điểm này, dây chằng sau đĩa căng, ngăn không cho đĩa khớp xoay ra phía trước quá mức. hoangtuhung.com 8 2.4. Bao khớp Bao khớp gồm các mô tạo nên thành của khoang khớp. Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu, giống như một cổ tay áo (Hình 2-22). Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diện khớp ở sọ, gồm: phía trước: bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp (khe nhĩ-trai - Fissura tympanosquamosa), phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm-trai (Sutura sphenosquamosa). Bám tận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên (đĩa khớp- xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp-lồi cầu). Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) (Hình 2-19). Hình 2-22. Bao khớp. 2.4.1. Các buồng khớp Có hai buồng khớp, buồng khớp trên lớn hơn buồng khớp dưới. Buồng khớp có các ngách, làm cho nó lan xuống dưới lồi cầu do cách bám của các vạt ngoài và trong. Buồng khớp trên chứa khoảng 1,2 ml dịch khớp, nằm về phía trước hơn so với buồng khớp dưới, có hình thể tương tự như hình thể của hõm khớp. Buồng khớp dưới chứa khoảng 0,9 ml dịch khớp, nằm trên đầu lồi cầu, kéo dài về phía sau đầu lồi cầu. Trong động tác há miệng, lồi cầu dần rời khỏi hõm khớp để dịch chuyển về phía trước, cách bám của bao khớp làm nó không bị căng. Khi miệng há tối đa, lồi cầu thường ở dưới và ngay trước chỗ lồi nhất của lồi khớp, đồng thời lồi cầu hướng về phía trước và ở dưới đĩa khớp, lúc này, đĩa khớp như cái mũ trượt về phía sau. Khi hai hàm cắn lại hoặc khi hàm dưới ở vị trí bản lề, các sợi ở phần trước bao khớp gần như chạy theo hướng ngang từ trước ra sau. Người ta cho rằng ở vùng này, có sự liên hệ chặt chẽ giữa bao khớp và đĩa khớp. 2.4.2. Mô hoạt dịch Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp. Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Ơ đây, mô hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏ giúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi cầu và đĩa khớp dịch chuyển. Diện làm việc của xuơng thái dương, lồi cầu và đĩa khớp không được mô hoạt dịch che phủ nhưng luôn có sự hiện diện của dịch khớp. Mô hoạt dịch có thể chia làm ba lớp: lớp lót hoạt dịch là lớp có liên hệ mật thiết với các diện khớp, là một lớp không liên tục, có từ một đến bốn lớp tế bào, vùng có liên hệ với vận động của khớp thường mỏng. Ở một khớp bình thường, lớp lót hoạt dịch không bị kẹt giữa các mặt của đĩa khớp trong quá trình hoạt động. Lớp thứ hai là lớp mô hoạt dịch dưới, gồm các tế bào tương tự lớp lót nhưng mạng lưới mô liên kết phát triển hơn, và có nguồn cung cấp máu dồi dào. Lớp thứ ba là bao khớp, tạo nên bởi các dải collagen dày, không tế bào. hoangtuhung.com 9 2.4.3. Dịch khớp Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao mạch thoát ra theo cơ chế khuyếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận chuyển chủ động. Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm: Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượt quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bề mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ ch