Bài giảng Kỹ thuật gây tê trong phẫu thuật miệng hàm mặt

KỸ THUẬT GÂY TÊ TRONG PHẪU THUẬT MIỆNG HÀM MẶT Sean M. Healy, D.D.S. Oral and Maxillofacial Surgery Francis B. Quinn, M.D. Otolaryngology – Head and Neck Surgery University of Texas Medical Branch (UTMB) October 2004 NỘI DUNG: • Mục đích của gây tê. • Giải phẫu thần kinh hàm trên và hàm dưới. • Kỹ thuật gây tê. • Các thuốc tê thường được sử dụng. • Biến chứng của gây tê. Gây tê (Local Anesthetics): • Vai trò: – Giảm đau trong và sau thủ thuật. – Giảm lượng thuốc mê sử dụng. – Tăng cường sự hợp tác của BN. – Chẩn đoán đau dây thần kinh. Giải phẫu: • Thần kinh V: – Nhánh cảm giác: • TK mắt (V1) • TK hàm trên (V2) • TK hàm dưới (V3) – Nhánh vận động: • Chi phối các cơ nhai- cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong & ngoài. • Cơ hàm móng. • Bụng trước cơ nhị thân. • Cơ căng màng nhĩ (Tensor tympani). • Cơ căng màng hầu (Tensor veli palatini). Nhánh hàm trên (V2): • Ra khỏi sọ qua lỗ tròn của cánh lớn xương bướm. • Đi phía trên hố chân bướm khẩu cái ngay sau xương hàm trên. • Các đoạn chia theo vị trí: – Trong sọ – Hố chân bướm khẩu cái – Dưới ổ mắt – Ngoài mặt Nhánh hàm trên (V2): • Các nhánh: – Trong sọ - TK màng não giữa chi phối cảm giác cho màng cứng. – Trong hố chân bướm khẩu cái - • TK gò má. • Các TK bướm khẩu cái. • TK răng sau trên. Nhánh hàm trên (V2): • Trong hố chân bướm khẩu cái- – TK gò má: • TK gò má-mặt – da vùng gò má. • TK gò má-thái dương – da trán. – Các TK bướm khẩu cái: • Như một nhánh nối giữa hạch chân bướm khẩu cái và TK hàm trên. • Chứa các sợi vận tiết hậu hạch thông qua nhánh gò má đến tuyến lệ. Nhánh hàm trên (V2): • Trong hố chân bướm khẩu cái- – Các TK bướm khẩu cái: • Nhánh ổ mắt – chi phối màng xương của ổ mắt. • Nhánh mũi – chi phối niêm mạc của xương xoăn mũi trên và giữa, niêm mạc xoang sàng sau, và vách mũi sau. – TK mũi khẩu cái – đi ngang qua trần hốc mũi cho các nhánh tận ở vách mũi trước và sàn mũi. Đi vào lỗ răng cửa và chi phối nướu mặt trong R trước trên. Nhánh hàm trên (V2): • Trong hố chân bướm khẩu cái- – Các TK bướm khẩu cái: • Các nhánh KC - TK KC lớn (trước) và TK KC bé (giữa hay sau). – TK khẩu cái lớn: đi qua kênh chân bướm khẩu cái và đi vào khẩu cái qua lỗ KC lớn. Chi phối cho khẩu cái từ vùng RCN đến KC mềm. Nằm cách viền nướu mặt trong R7 trên 1cm. – TK khẩu cái bé: từ lỗ KC bé, chi phối cho niêm mạc KC mềm và một phần vùng hạnh nhân KC. Nhánh hàm trên (V2): • Trong hố chân bướm khẩu cái- – Các TK bướm khẩu cái: • Nhánh họng – đi ra hạch chân bướm KC và đi qua ống hầu (pharyngeal canal). Chi phối niêm mạc của phần sau họng mũi. • TK răng trên sau (PSA): phân nhánh từ dây V2 đi vào khe dưới ổ mắt. Chi phối XOR trên sau, dây chằng nha chu, nướu mặt ngoài, và tủy (RCL trên, trừ chân ngoài gần R6). Nhánh hàm trên (V2): • Các nhánh trong ống dưới ổ mắt: – TK răng trên giữa (MSA): • Chi phối cho XOR, nướu mặt ngoài, DCNC, tủy của các RCN trên. – TK răng trên trước (ASA): • Chi phối cho XOR, nướu mặt ngoài, DCNC, tủy của các trước trên. Nhánh hàm trên (V2): • Các nhánh ngoài mặt: – Từ lỗ dưới ổ mắt. – Gồm: • Mi dưới • Cánh mũi • Môi trên Nhánh hàm dưới (V3): • Nhánh lớn nhất • Gồm rễ cảm giác và rễ vận động • Rễ cảm giác: – Xuất phát từ bờ dưới hạch sinh ba • Rễ vận động: – Xuất phát từ các tế bào vận động (motor cells) nằm ở cầu não và tủy. – Nằm phía trong rễ cảm giác. Nhánh hàm dưới (V3): • Phân nhánh: – Rễ cảm giác và vận động đi ra khỏi sọ từ lổ bầu dục của cánh lớn xương bướm. – Ban đầu hợp nhất ngoài sọ, và chia ra bên dưới khoảng 2-3mm. – Các nhánh: • Các nhánh không phân chia • Các nhánh trước • Các nhánh sau. Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh không phân chia: – Nhánh màng não- chi phối xương chủm và màng cứng. – Nhánh chân bướm trong – chi phối cơ chân bướm trong. • Chia thành Tk cho – Cơ căng màng hầu – Cơ căng màng nhĩ Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh trước: – Thần kinh miệng (má): • Đi ra trước, ra ngoài đến cơ chân bướm ngoài. • Cho các nhánh đến cơ thái dương, cơ cắn và cơ chân bướm ngoài. Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh trước: – TK miệng: • Tiếp tục đi theo hướng trước-ngoài. • Ở mức R8 dưới, các nhánh đi ra khỏi cơ mút và chi phối cảm giác da vùng má. • Cũng có các nhánh nằm trong tam giác hậu hàm (retromandibular triangle) chi phối cảm giác cho nướu mặt ngoài vùng RCL dưới và hành lanh phía ngoài. Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh sau: – Đi xuống dưới vào trong đến cơ chân bướm ngoài. • Các nhánh: – TK tai thái dương – TK lưỡi – TK răng dưới Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh sau: – TK tai thái dương: chỉ cảm giác • Đi ngang phần trên tuyến mang tai và phần sau cung gò má. • Các nhánh: – Nối với TK mặt để chi phối cảm giác da vùng gò má, má và hàm dưới. – Nối với hạch tai để thành các sợi cảm giác, chế tiết và vận mạch cho tuyến mang tai. Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh sau: – TK tai thái dương: chỉ cảm giác • Các nhánh: – TK tai trước – da vùng gờ luân (helix) và bình tai (tragus) – TK lổ tai ngoài – da lổ tai và màng nhĩ. – TK nhĩ- phần sau khớp TDH – TK thái dương nông – da vùng thái dương. Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh sau: – TK lưỡi: • Nằm giữa cành lên XHD và cơ chân bướm trong, trong dây chằng chân bướm hàm. • Nằm phía dưới, bên trong so với xương ổ R8 dưới. • Chi phối cảm giác 2/3 trước lưỡi, nướu mặt trong, sàn miệng và vị giác (thừng nhĩ). Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh sau: – TK răng dưới: • Đi vào trong đến cơ chân bướm ngoài và nằm phía ngoài-sau so với TK lưỡi. • Đi vào XHD ở lưỡi hàm (lingula). • Đi cùng động tĩnh mạch răng dưới (động mạch nằm trước thần kinh). • Đi trong ống răng dưới (inferior alveolar canal) cho đến lỗ cằm. • TK hàm móng – nhánh vận động được chi ra trước khi TK răng dưới đi vào lưỡi hàm. Nhánh hàm dưới (V3): • Các nhánh sau: – TK răng dưới: • Chi phối cho xương ổ R dưới, nướu mặt ngoài từ RCN ra phía trước, và tủy của tất cả R dưới cùng bên. • Các nhánh tận: – TK răng cửa - vẫn nằm trong ống R dưới, từ lỗ cằm đến đường giữa. – TK cằm – đi ra lỗ cằm và chi thành 3 nhánh chi phối cho da cằm, môi dưới và niêm mạc môi. Dụng cụ gây tê: • Ống thuốc tê (Anesthetic carpules) • Ống chích (Syringe) • Kim • Gương • Banh miệng. Dụng cụ gây tê: • Ống thuốc tê: – 1.7 hay 1.8 cc Dụng cụ gây tê: • Ống chích – Dạng rút ngược được – Dạng không rút ngược được. Dụng cụ gây tê: • Kim: – Nhiều kích cỡ • 25G • 27G * thường dùng ở UTMB • 30G – Chiều dài: • Ngắn- 26mm • Dài- 36mm * dùng ở UTMB – Một mặt vát. Dụng cụ gây tê: • Thuốc tê bôi: – Dùng trước khi chích để làm giảm cảm giác đau. – Thường là benzocaine (20%). Dụng cụ gây tê: Gây tê hàm trên: • 3 loại: – Gây tê thấm (Local infiltration) – Gây tê vùng (Field block) – Gây tê chặn (Nerve block) Gây tê hàm trên: • Gây tê thấm: – Có thể thực hiện ở hàm trên do xương vỏ mỏng. – Tiêm vào mô xung quanh vị trí phẫu thuật. • Gây tê trên màng xương • Gây tê vách • Gây tê dây chằng Gây tê hàm trên: • Gây tê vùng (Field blocks): – Gây tê gần nhánh tận lớn của dây TK. • Gây tê cận chóp. Gây tê hàm trên: • Gây tê chặn (Nerve blocks): – Gây tê gần thân chính của dây TK và thường xa vị trí phẫu thuật. • TK răng trên sau - TK dưới ổ mắt • TK răng trên giữa - TK khẩu cái lớn • TK răng trên trước - TK mũi khẩu cái Gây tê hàm trên: • Gây tê TK răng trên sau: – Gây tê tủy, xương ổ R tương ứng và nướu mặt ngoài của RCL 1,2,3 hàm trên (trừ chân ngoài gần R6). Gây tê hàm trên: • Gây tê TK răng trên sau: – Kỹ thuật • Vùng tiêm - nếp niêm mạc giữa R6 và R7. • Góc 45° hướng lên trên, vào trong. • Không cảm thấy có lực cản (nếu chạm xương là do góc hướng vào trong nhiều, chỉnh hướng kim ra ngoài). • Đâm kim sâu khoảng 15-20mm. • Rút ngược. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK răng trên giữa: – Gây tê RCN trên, xương ổ R tương ứng và nướu mặt ngoài. – Dây TK này hiện diện ở khoảng 28% dân số. – Dùng khi gây tê dưới ổ mắt thất bại khi gây tê RCN trên. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK răng trên giữa: – Kỹ thuật: • Vùng tiêm: nếp niêm mạc ở vùng R4/R5 trên. • Đâm kim sâu khoảng 10-15mm. • 0.9-1.2 cc. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK răng trên trước: – Gây tê các R trước trên, xương ổ răng và nướu mặt ngoài vùng răng này. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK răng trên trước: – Kỹ thuật: • Vùng tiêm: nếp niêm mạc giữa R2 và R3. • Đâm kim sâu 10-15mm. • 0.9-1.2 cc. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK dưới ổ mắt: – Gây tê các R trước trên và các RCN trên, xương ổ tương ứng, và nướu mặt ngoài. – Phối hợp với gây tê TK răng trên giữa và trước. – Làm tê mi dưới, cánh mũi và da vùng dưới ổ mắt. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK dưới ổ mắt: – Kỹ thuật: • Sờ vị trí lỗ dưới ổ mắt và đặt ngón tay cái hay ngón trỏ lên vùng này. • Kéo môi trên và niêm mạc má. • Vùng tiêm: nếp niêm mạc vùng R4/R3 trên. • Tiếp xúc với xương ở vùng dưới ổ mắt. • 0.9-1.2 cc. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK khẩu cái lớn: – Gây tê khẩu cái mềm vùng sau răng nanh trên, xương ổ tương ứng/ khẩu cái cứng. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK khẩu cái lớn: – Kỹ thuật: • Vùng tiêm: cách viền nướu mặt trong R6/R7 trên ~1cm, trên khẩu cái cứng. • Lách kim tìm lổ khẩu cái lớn. • Đâm kim sâu <10mm. • Dùng áp lực bằng cán gương/nạy để làm giảm nhạy cảm vùng này lúc tiêm. • Tiêm 0.3-0.5cc. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK mũi khẩu cái: – Gây tê mô cứng, mô mềm của khẩu cái vùng R trước trên từ R nanh này đến R nanh kia. Gây tê hàm trên: • Gây tê TK mũi khẩu cái: – Kỹ thuật: • Vùng tiêm: gai cửa, vào trong lổ cửa. • Độ sâu đâm kim < 10mm. • Tiêm 0.3-0.5cc. • Có thể dùng áp lực lên vùng này lúc tiêm để giảm đau. Gây tê hàm trên: • Gây tê thần kinh hàm trên (V2 block): – Để gây tê các R trên, xương ổ răng, khẩu cái cứng, mềm, nướu và da vùng mi dưới, cánh mũi, má, môi trên cùng bên chích. Gây tê hàm trên: • Gây tê thần kinh hàm trên (V2 block): – 2 kỹ thuật • Trên lồi củ. • Ống khẩu cái lớn. Gây tê hàm trên: • Gây tê thần kinh hàm trên (V2 block): – Kỹ thuật chích trên lồi củ: • Vùng tiêm: nếp niêm mạc vùng R7 trên. • Hướng kim 45° lên trên vào trong giống như gây tê chặn TK răng trên sau. • Độ sâu đâm kim ~30mm. • Tiêm ~1.8 cc thuốc tê. Gây tê hàm trên: • Gây tê thần kinh hàm trên (V2 block): – KT chích vào ống khẩu cái lớn: • Vùng chích là ống KC lớn. • Vùng kim đến: TK hàm trên trong hố chân bướm khẩu cái. • Thực hiện gây tê chặn TK khẩu cái lớn và chờ 3-5 phút. • Sau đó đâm kim ở vùng trước đó và đi vào trong lỗ khẩu cái lớn. • Độ sâu đâm kim ~30mm. • Bơm 1.8 cc thuốc tê. Gây tê hàm dưới: • Kỹ thuật gây tê thấm không được thực hiện ở XHD của người trưởng thành do xương vỏ dày đặc. • Gây tê chặn được thực hiện để làm tê TK răng dưới, TK lưỡi và TK miệng. • Vùng tê: tủy răng, xương ổ, nướu mặt trong & ngoài, da môi dưới và mặt trong cằm bên chích. Gây tê hàm dưới: • Gây tê TK răng dưới (IANB): – Gây tê chặn TK răng dưới trước khi nó đi vào trong lưỡi hàm (mandibular lingula) ở mặt trong cành lên XHD. – Nhiều kỹ thuật được sử dụng: • IANB • Akinosi • Gow-Gates Gây tê hàm dưới: • Gây tê TK răng dưới: – Kỹ thuật: • Vùng tiêm: niêm mạc trên mặt trong của cành lên XHD tại giao điểm của một đường thẳng đứng (độ cao đâm kim) và một đường thẳng theo mặt phẳng trước sau. • Độ cao đâm kim: 6-10 mm trên mặt nhai của RCL hàm dưới. • Mặt phẳng trước sau- ngay phía ngoài dây chằng chân bướm hàm. Gây tê hàm dưới: Gây tê hàm dưới: Gây tê hàm dưới: • Gây tê TK răng dưới: – Miệng phải mở đối với kỹ thuật này, tốt nhất là dùng banh miệng. – Độ sâu đâm kim: 25mm. – Tiếp cận vùng tiêm từ vùng RCN đối bên. – Dùng tay trái banh má (ngón cái ở hõm XHD (coronoid notch); ngón trỏ ở bờ sau của XHD nằm ngoài miệng). Gây tê hàm dưới: • Gây tê TK răng dưới: – Tiêm ~0.5-1.0 cc. – Tiếp tục tiêm ~0.5cc khi di chuyển vị trí kim để gây tê TK lưỡi. – Tiêm thuốc tê vào trong hõm hàm dưới ở niêm mạc phía ngoài và phía xa đến RCL xa nhất để thực hiện gây tê TK miệng (buccal nerve block). Gây tê hàm dưới: • Kỹ thuật Akinosi gây tê vùng dây TK hàm dưới miệng đóng: – Kỹ thuật này dùng đối với BN nhiễm trùng kèm khít hàm, gãy XHD, BN tâm thần, trẻ em. – Vùng tê giống như gây tê chặn TK răng dưới. Gây tê hàm dưới: • Kỹ thuật Akinosi gây tê vùng dây TK hàm dưới miệng đóng: – Vùng tiêm: mô mềm trên mặt trong của cành lên XHD gần ngay lồi củ XHT. – Độ sâu đâm kim 25mm. – Tiêm~1.0-1.5 cc. – Gây tê TK miệng. Gây tê hàm dưới: • Gây tê chặn TK cằm: – TK cằm và TK răng cửa là các nhánh tận của TK răng dưới. – Chi phối cảm giác da môi, niêm mạc môi, tủy răng, xương ổ RCN và R trước dưới cùng bên. Gây tê hàm dưới: • Gây tê TK cằm: – Kỹ thuật: • Vùng tiêm: nếp niêm mạc tại lổ cằm, nằm giữa các RCN dưới. • Độ sâu đâm kim ~5-6mm. • Bơm 0.5-1.0cc thuốc tê. • Xoa nắn vùng tiêm để thuốc tê ngấm vào trong lổ cằm để làm tê TK răng cửa. Thuốc tê: • Các loại: – Esters- pseudocholinesterase huyết tương. – Amides- các enzymes của gan. • Thời gian tác dụng: – Ngắn – Trung bình – Dài Thuốc tê: Agent: Dose: Onset/Duration: • Lidocaine with epi (1 or 2%) 7mg/kg Fast/medium • Lidocaine without epi 4.5mg/kg Fast/short • Mepivacaine without epi (3%) 5.5mg/kg Fast/short • Bupivacaine with epi (0.5%) 1.3mg/kg Long/long • Articaine with epi (4.0%) 7mg/kg Fast/medium *ADULT DOSES IN PATIENTS WITHOUT CARDIAC HISTORY Thuốc tê: • Liều sử dụng ở: – BN có tiền sử bệnh tim mạch: • Nên giới hạn liều epinephrine thành 0.04mg. • Đa số dùng epinephrine nồng độ 1:100,000 (0.01mg/ml) – Trẻ em: • Công thức Clark: – Liều tối da=(trọng lượng tính bằng pound/150) X liều tối đa của người lớn (mg). • Cách đơn giản= 1.8 cc lidocaine 2%/10 kg. Biến chứng của gây tê: • Gãy kim • Đau khi chích • Cảm giác nóng rát khi chích • Tê/ dị cảm kéo dài • Khít hàm • Hematoma • Nhiễm trùng Biến chứng của gây tê: • Phù • Tróc vảy mô • Liệt TK mặt • Tổn thương trong miệng sau gây tê – Herpes simplex – Áp tơ tái phát Biến chứng của gây tê: • Độc tính – Lâm sàng • Lo lắng/sợ hãi • Kích động • Nhức đầu • Run • Yếu mệt • Chóng mặt • Tái nhợt • Khó thở • Tim đập nhanh (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất) Biến chứng của gây tê: • Dị ứng: – Thuốc tê dạng ester thường gặp hơn. – Đa số dị ứng với chất bảo quản trong ống thuốc tê. • Methylparaben • Sodium bisulfite • Metabisulfite Tài liệu tham khảo: 1. Evers, H and Haegerstam, G. Handbook of Dental Local Anesthesia. Schultz Medical Information. London. 1981. 2. Malamed, S. Handbook of Local Anesthesia. 3rd edition. Mosby. St. Louis. 1990. 3. Netter, F. Atlas of Human Anatomy. CIBA. 1989.