Bài giảng Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên

HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHẦN MỀM. CÁC ĐƯỜNG MỔ CHÍNH TRÊN THÀNH BỤNG TRƯỚC BÊN 1 TÓM TẮT BÀI GIẢNG I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm A. Kỹ thuật rạch - cắt phần mềm B. Kỹ thuật cầm máu C. Kỹ thuật khâu các tổ chức phần mềm II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên A. Đặc điểm giải phẫu định khu thành bụng trước bên B. Yêu cầu của một đường mổ tốt C. Một số đường mổ chủ yếu III. Kỹ thuật mở và đóng thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn A. Kỹ thuật mở thành bụng B. Đóng thành bụng 2 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm A. Kỹ thuật rạch - cắt phần mềm 1. Rạch da và tổ chức dưới da Hướng của đường rạch da Đánh dấu, vẽ trước lên da Cách cầm dao rạch da Phối hợp của tay trái Độ sâu của đường rạch da 3 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 2. Rạch và cắt cân Kẹp nhíu 2 kìm, nâng lên tạo một nếp ngang. Cắt đứt cân giữa 2 kìm bằng dao tạo một lỗ. Dùng kéo mở về hai phía, hoặc cắt bằng dao hay kéo trên thông có rãnh, nếu dưới cân có mạch máu và thần kinh. 4 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 3. Rạch cơ Tốt nhất không cắt ngang cơ mà tách vào khe giữa hai cơ, hai bó cơ, theo chiều dọc. Nếu phải cắt ngang cơ: rạch đứt từng phần, cầm máu xong mới rạch tiếp. Hoặc khâu cầm máu trước bằng 2 hàng song song rồi cắt ở giữa. 5 I . Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 4. Mở phúc mạc: Kẹp nhíu 2 kìm, tạo lỗ thủng... như kỹ thuật rạch cân. Luồn 2 ngón tay vào nâng thành bụng lên, sau đó mới mở rộng về phía trên bằng kéo, phía dưới bằng dao. Ở mỗi đầu vết mổ kẹp 2 kìm giữ mép phúc mạc không cho tụt vào ổ bụng. 6 I . Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 5. Phẫu tích một cơ quan + Nguyên tắc: - Nắm chắc giải phẫu - Nơi khởi đầu, dễ đến khó - Cầm máu kỹ - Không thô bạo + Phương tiện: - Ngón tay, tiêm ngấm - Tampon - Kéo, dao điện, dissector 7 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm B. Kỹ thuật cầm máu 1. Nguyên tắc cầm máu Cầm máu trong từng lớp, từng thì. Khi buộc phải rạch cắt qua mạch máu thì phải kẹp rồi cắt giữa 2 kìm. Khi rạch, cắt rồi mới nhìn thấy chảy máu phải thấm máu tốt, nhìn rõ mạch bị đứt kẹp đúng vào đầu mạch máu. 8 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 2. Kỹ thuật Đặt mũi kìm vuông góc với trục mạch máu hoặc vết mổ Với mạch máu to phải kẹp sâu, không kẹp mớm ở mũi kìm, buộc bằng chỉ lin, bông, 1 - 2 mối. Khi buộc phải để mũi kìm ngửa lên, chỉ không buộc vào mũi kìm. 9 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm C. Kỹ thuật khâu các tổ chức phần mềm 1. Khâu phúc mạc: Khâu riêng một lớp: Catgut Khâu với cơ: Catgut Khâu với cân: Perlon * Mép phúc mạc không được quặt vào trong ổ bụng để tránh gây dính, tắc ruột cơ học sau mổ. 10 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 2. Khâu cơ: Nếu tách cơ theo chiều dọc: khâu bao cơ bằng chỉ lin. Nếu cắt ngang cơ: khâu bó cơ bằng chỉ catgut, khâu mối rời chữ X, U, thắt chỉ vừa phải, khâu bao cơ bằng chỉ lin. 11 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 3. Khâu cân: Dùng kim tròn hoặc 3 cạnh, chỉ Perlon có kích thước phù hợp Khâu mũi rời, cách nhau 1 - 1,5 cm đến tận đầu mút của đường rạch. 12 I. Kỹ thuật phẫu thuật phần mềm 4. Khâu da: Nếu mỡ dưới da dày, khâu riêng bằng catgut. Nếu mỡ mỏng thì khâu cùng với da. Khâu thông thường: mối rời, chỉ lin, buộc lệch, cắt chỉ 1cm Khâu thẩm mỹ : mối vắt, chỉ catgut hoặc nilon. Có khi phải để hở da, khâu da thưa hoặc đặt chỉ chờ. 13 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên A. Giải phẫu định khu thành bụng trước bên 1. Da và tổ chức dưới da 2. Cơ: - Khối cơ rộng ở hai bên: Cơ chéo to, cơ chéo bé, cơ ngang bụng. Bờ dưới cơ ngang + bờ dưới cơ chéo bé = gân kết hợp - Khối cơ ở giữa: Hai cơ thẳng bụng 3. Mạc ngang. 4. Phúc mạc. 14 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên 5. Đường trắng giữa : Chạy từ mũi ức tới gồ mu, rộng ở giữa, trên rốn và dưới rốn. 6. Đường trắng bên : Ở bờ ngoài cơ thẳng 2 bên, trên rốn và dưới rốn. 7. Rốn Có tĩnh mạch rốn và dây chằng tròn. 15 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên 7. Mạch và thần kinh ở thành bụng trước bên a. Mạch máu: - Lớp nông: Đm liên sườn 8, 9, 10, nhánh hoành của đ/m vú trong, đm mũ chậu nông, dưới da bụng của đm đùi chạy từ dưới lên. - Lớp giữa: đm liên sườn 11, 12, các đm thắt lưng chạy vào cơ rộng. - Lớp sâu: nhánh cơ bụng của đm vú trong chạy vào cơ thẳng to, đm thượng vị dưới chạy vào cơ thẳng. 16 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên b. Thần kinh Phần ống bẹn: do dây bụng - sinh dục lớn và bé chi phối. Phần còn lại do các dây thần kinh liên sườn ( VIII - XII) chi phối. 17 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên B. Yêu cầu của một đường mổ tốt Trực tiếp vào cơ quan định mổ. Đủ rộng để không hạn chế thao tác phẫu thuật. Có thể mở rộng đường rạch khi cần. Ít tổn thương mạch máu thần kinh. Phục hồi dễ dàng, c ó tính thẩm mỹ. 18 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên C. Một số đường mổ chủ yếu 1. Các đường rạch dọc - Đường trắng giữa trên rốn. - Đường trắng giữa dưới rốn. - Đường rạch cạnh đường trắng giữa. - Đường rạch xuyên qua cơ thẳng lớn. 19 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên - Đường trắng giữa trên và dưới rốn. - Đường rạch qua đường trắng bên. - Đường Jalaguier. 20 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên 2. Các đường rạch xiên - Đường Mac Burney. - Đường mổ thoát vị bẹn. - Đường Roux. - Đường Schwartz - Quénu. - Đ ường xiên song song dưới bờ sườn phải ( Kehr). 21 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên 3. Các đường rạch ngang - Đường Bazy. - Đường Pfannenstiel. - Đường rạch ngang phía trên rốn. - Đường rạch ngang phía dưới rốn. 22 II. Các đường mổ chính trên thành bụng trước bên 4. Các đường rạch gãy góc, lượn sóng - Đường Turbull vào ĐT ngang. - Đường vào ĐT phải, trái. - Đường Rio - Branco vào gan. 23 III. Kỹ thuật mở và đóng thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn A. Kỹ thuật mở thành bụng - Rạch da - Rạch cân - Mở phúc mạc: lên trên trước, xuống dưới sau, kẹp giữ mép phúc mạc. - Cầm máu thành bụng. - Che phủ bảo vệ vết mổ. 24 III. Kỹ thuật mở và đóng thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn 25 III. Kỹ thuật mở và đóng thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn B. Đóng thành bụng - Lau ổ bụng - Kiểm tra lại: ổ bụng, dụng cụ... - Đặt ống dẫn lưu - Đóng thành bụng: Đóng 2 lớp: phúc mạc, cân trắng: chỉ perlon, da: chỉ lin. Đóng 1 lớp: phúc mạc + cân, da để hở. 26 III. Kỹ thuật mở và đóng thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn * Chú ý: L ớp trong cùng phải đóng theo chiều từ phía dưới lên, mép phúc mạc không được quặt vào trong. Trước khi buộc các mối khâu cuối cùng phải kiểm tra xem có khâu móc vào quai ruột hay tạng nào đó trong ổ b ụ ng hay không, sau đó mới buộc chỉ. 27