Bài giảng Mô nha chu - Lưu ý lâm sàng

ần hay toàn bộ dây chằng nha chu thì trong quá trình lành thương, xương mới tạo sẽ dính với chân răng gây ra cứng khớp; sau vài tháng, chân răng tái cấy ghép sẽ bị tiêu và thân răng rơi ra (Hamner, J.E., 1970; Serman, P., 1968; Andreasen, J.O., 1981). Do đó phần dây chằng nha chu còn lại trên răng và trên thành xương ổ (đặc biệt là những tế bào có chức năng tái tạo), là cực kỳ quan trọng cho thành công của tái cấy ghép. - Bình thường sau khi một răng bị nhổ ra, phần dây chằng nha chu còn bám vào thành xương ổ bị tiêu đi trước khi bắt đầu tạo xương trong hốc răng (Huebsch, R., 1952; Radden, H., 1959). Do vậy, phần dây chằng nha chu trên răng rơi ra do chấn thương phải được giữ lại và còn sống để được tái cấy ghép. Điều này có nghĩa là không được để răng khô khi nó đang nằm ngoài xương ổ, không tạo lực gây chấn thương trên chân răng và phải tái cấy ghép càng sớm càng tốt. - Khoảng thời gian mà dây chằng nha chu và tế bào còn sót lại của nó có thể sống được trong môi trường ẩm ở ngoài xương ổ thường không lâu hơn 30 phút. Răng được tái cấy ghép sau quá 30 phút sẽ có tỉ lệ thành công thấp hơn, tỷ lệ với thời gian răng ở ngoài xương ổ. - Các tế bào của tủy bị tự hủy chỉ trong một thời gian rất ngắn sau khi răng rời khỏi xương ổ. Chỉ những răng chưa trưởng thành được tái cấy ghép rất sớm sau khi bị nhổ ra hay rơi ra thì mô tủy đã bị tự huỷ mới được thay thế bằng mô hạt, việc này diễn ra trong vài tuần. Ngoài mô hạt, sẽ có những tế bào mới thay thế nguyên bào ngà và tạo ra ngà thứ cấp không điển hình (Ohmann, A., 1965). 2.2. Cấy chuyển răng Cấy chuyển một răng là răng (hoặc mầm răng) được đặt vào trong ổ xương của một răng khác hay đặt vào một hốc nhân tạo. Cấy chuyển răng có thể là tự thân hay đồng loại: - Cấy chuyển tự thân là khi răng (hay mầm răng) được cấy chuyển là của cùng một người. Ví dụ cấy chuyển tự thân có thể thành công khi một răng cối lớn thứ ba được chuyển vào xương ổ của một răng cối lớn thứ nhất đã nhổ trước khi chân răng của răng cối lớn thứ ba tạo thành hoàn toàn nhưng sau khi đã tạo vùng chẽ. Chiều gần-xa của thân răng cối lớn thứ ba phải tương ứng với răng cối lớn thứ nhất và răng cấy chuyển không được có tiếp xúc nhai trong nhiều tuần - Trong cấy chuyển đồng loại, răng hay mầm răng của một người được chuyển sang một người khác, và do đó không có cùng kiểu gen. Việc cấy chuyển đồng loại sẽ khởi phát phản ứng bảo vệ miễn dịch tế bào vì răng và các tế bào bám trên răng được xem là một vật thể lạ. III. ĐIỀU TRỊ NỘI NHA VÀ MÔ NHA CHU VÙNG CHÓP 4 Các thao tác điều trị nội nha (lấy tủy, mở rộng ống tủy bằng dụng cụ, trám bít ống tủy) thường gây chấn thương cho mô nha chu ở vùng chóp. - Việc lấy tủy răng sống có thể gây chảy máu và viêm cấp ở dây chằng nha chu vùng chóp và khoảng tủy xương kế cận, làm phá hủy một phần dây chằng nha chu và tiêu xương ổ; sau vài tháng mô nha chu sẽ lành mà không mất cấu trúc hay chức năng (Seltzer, S., 1971). - Các thao tác trong trám bít ống tủy có thể gây tổn thương bệnh lý vĩnh viễn cho mô nha chu ở chóp nếu dụng cụ qua lỗ chóp, gây chấn thương cho dây chằng và mở đường cho vi khuẩn. Loại chấn thương này thường dẫn tới viêm quanh chóp mạn, tạo thành u hạt quanh chóp và có thể phát triển thành nang quanh chóp. - Nếu thực hiện lấy tủy chân hay tủy buồng trên một răng chưa trưởng thành có chân răng chưa tạo thành hoàn toàn, và buồng tủy được trám bằng hydroxide calcium, thì vi khuẩn bị giết chết và giảm được viêm quanh chóp. Việc này cũng khởi phát tạo thành một hàng rào mô cứng bằng xê măng có tế bào hay ngà răng, có thể bít lỗ chóp. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật đóng chóp răng. IV. VẤN ĐỀ THĂM DÒ ĐỘ SÂU CỦA KHE NƯỚU VÀ TÚI NƯỚU Một khe nướu thật sự không thấy được trong khám lâm sàng thông thường. Độ sâu và hình dạng của nó không thể đo chính xác bằng cây thăm dò nha chu. Khoảng cách mà một cây thăm dò có thể đưa vào giữa nướu lành mạnh và bề mặt răng không phải là độ sâu thật sự của khe nướu. Đáy khe nướu và biểu mô kết nối bình thường không có sự đề kháng cao với việc thăm dò. Cây thăm dò có thể đưa vào biểu mô kết nối với những độ sâu khác nhau, làm rách biểu mô kết nối và tách nướu viền ra khỏi răng mà không gây chảy máu. Do biểu mô này có tốc độ tái tạo cao nên chỗ rách sẽ lành trong 5-7 ngày (h. 9.1). Màng đáy bên trong và 1-2 lớp tế bào sát màng đáy vẫn bám vào bề mặt răng. Cây thăm dò sẽ gặp sự cản ở nơi mà biểu mô kết nối trở nên rất mỏng và kế cận với các sợi collagen dày đặc, hay ở nơi mà đầu cây thăm dò chạm vào bờ phía chóp của biểu mô kết nối và bị chận lại bởi các sợi đi vào xê măng ở vùng cổ răng (h. 9.1). Khoảng cách mà cây thăm dò có thể đi vào mô mà không dùng lực mạnh tùy thuộc vào các yếu tố sau (Listgarten, M.A., 1972,1980): - Hình dạng và đường kính của cây thăm dò, - Mức độ viêm mãn tính ở mô liên kết lân cận biểu mô kết nối, - Mật độ của các bó sợi dưới biểu mô, - Độ dày của biểu mô kết nối, - Vị trí tương đối của bờ phía chóp của biểu mô kết nối (về phía thân răng hay ngang mức với đường nối men xê măng), - Độ cong của bề mặt răng ở vùng cổ răng. Lực nhẹ trong thăm dò tương đương với áp suất khoảng 2x106 dyn/cm2 ở đầu cây thăm dò. Lực dùng trên lâm sàng để thăm dò nhẹ nhàng thay đổi từ 0,2- 0,4N (1 Newton= khoảng 100 gram khối lượng hay 3,52 oz). Trong thực nghiệm lực thăm dò trên lâm sàng thuờng được chuẩn hóa ở 0,25-0,5N. Do đó khoảng cách trung bình mà một đầu thăm dò dày 0,4-0,5mm có thể đưa vào 5 giữa nướu lành mạnh và bề mặt răng bằng với khoảng cách giữa bờ nướu và đường nối men xê măng (1,5-2mm) mặc dù điều này không phải bao giờ cũng đúng cho mọi lần đo. Khi thăm dò nướu viền lành mạnh xung quanh một răng đã mọc hoàn toàn và có tiếp xúc cắn khớp, đầu của cây thăm dò không phải lúc nào cũng chạm đến đầu phía chóp của biểu mô kết nối. Nếu có viêm nướu thì cây thăm dò sẽ đi qua biểu mô kết nối hay biểu mô của túi bất kể có túi nướu hay không (h. 9.2; h. 9.3), và đi vào trong mô liên kết viêm, mô này mềm và cây thăm dò dễ đi vào do thành phần collagen thấp. Cây thăm dò sẽ bị chặn lại bởi các bó sợi collagen dày. Trong trường hợp này, khoảng cách đo được từ bờ nướu có thể bằng với khi nướu lành mạnh, hoặc lớn hơn 1-2mm. Nếu có túi nướu và nếu vùng mô liên kết viêm khá rộng thì sẽ chảy máu nhiều hơn là một rãnh có vùng viêm nhỏ vì thăm dò làm chạm đến nhiều mạch máu hơn (h. 9.2; h. 9.3). Do đó, thăm dò không cho những thông tin trực tiếp về vùng thăm dò là một khe nướu hay một túi nướu nhỏ. Thường, một túi nhỏ hay bị đánh giá quá mức. Khi thăm dò một túi nha chu sâu (h.9. 4), cây thăm dò đi qua biểu mô túi vào mô liên kết viêm và sẽ tiếp tục đi về phía chóp cho đến khi chạm phải đỉnh xương ổ hay đáy ổ xương bị tiêu, về phía chóp so với biểu mô kết nối và đáy túi. Sau đó có chảy máu nhiều. Độ sâu túi càng tăng thì càng ít bị xu hướng đánh giá quá mức độ sâu thật. Luôn nhớ phải phân biệt giữa độ sâu thăm dò và độ sâu thật sự của khe hay túi vì ở đáy túi thật sự có mô liên kết mềm, viêm, dễ bị chọc thủng với lực nhỏ. Do đó, nếu sau khi điều trị tại chỗ một túi nha chu, tình trạng viêm giảm hay hết hoàn toàn và có tạo collagen mới, làm cho mô đề kháng hơn với sự thăm dò, thì độ sâu khi thăm dò sẽ giảm đi. Tuy nhiên không nên cho rằng kết quả này là dấu hiệu của “tái bám dính” hay “tái tạo mô nha chu”. Những thuật ngữ gây nhầm lẫn “rãnh (khe) nướu lâm sàng” và “độ sâu túi” đã được sử dụng, và vẫn còn được sử dụng ở một mức độ nào đó, để mô tả khoảng cách mà một cây thăm dò có thể đi vào nướu viền bình thường và vào mô nha chu viêm sâu hơn. Tuy nhiên, không có minh chứng về mô học cho những thuật ngữ này. Do đó, người ta nên luôn luôn nói về “độ sâu thăm dò” và giải thích mỗi số đo trong khuôn khổ bệnh lý thấy được trên lâm sàng và X quang. Điều quan trọng là phải biết rằng xung quanh những răng đang mọc thay thế có thể đo được độ sâu thăm dò từ 4 đến 13 mm, điều này là sinh lý hơn là bệnh lý. Độ sâu này sẽ giảm khi răng mọc nhờ sự bám dính của sợi collagen ở đường nối men xê măng sau này đang di chuyển liên tục từ phía chóp về phía nhai. Là một công cụ chẩn đoán, độ sâu thăm dò chỉ cho thấy mức độ đi về phía chóp xuyên qua mô của cây thăm dò, mà không khẳng định sự hiện diện, độ sâu hay hình dạng của một túi. Những yếu tố sau này phụ thuộc chủ yếu vào hình dạng và kích thước của vách xương giữa răng hay khoảng cách giữa các chân răng của các răng kế cận nhau. Thậm chí việc thăm dò có thể đưa đến những hậu quả xa hơn những chấn thương tại chỗ. Ví dụ, cây thăm dò được rút ra từ một túi nha chu sâu đã bị nhiễm nhiều vi khuẩn (cầu khuẩn, xoắn khuẩn), những vi khuẩn này có thể được truyền đến một túi kế cận ít sâu hơn, đến những túi nông, hay thậm chí đến những khe nướu lành mạnh khi thăm dò với cùng một dụng cụ. Tương tự, 6 người ta thấy khi thăm dò rãnh mặt nhai của các răng bằng cùng một thám trâm, Streptococcus mutans có thể được truyền từ một răng này sang răng khác. V. TÁC DỤNG PHỤ CỦA MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ TRÊN MẶT RĂNG, DÂY CHẰNG NHA CHU VÀ XƯƠNG Ổ Trong điều trị nha chu và điều trị tiền phục hình, người ta đã sử dụng một số phương pháp “mới” có những tác dụng phụ, một số tác dụng phụ thuộc loại rất không mong muốn và một số là “không thể chấp nhận được”. Trong những phương pháp này có việc lấy mảng bám ra khỏi răng bằng dụng cụ thổi hơi nén, gây tê trong dây chằng và giữ lại những chân răng sống hay chết dưới niêm mạc để ổn định xương ổ 5.1. “Đánh bóng bằng hơi” có nghĩa là làm sạch những bề mặt răng bị vết dính bằng luồng bột mịn, thực hiện bằng cách đẩy bột sodium bicarbonate vào răng từ một khoảng cách gần (3-5mm) bằng áp lực hơi và nước. Nguyên tắc của phương pháp này là một “máy phun cát ướt”. Anh hưởng trên mô cứng của răng thay đổi tùy theo mật độ và độ cứng của chúng: - Bề mặt men nguyên vẹn ít khi bị thay đổi, ngay cả khi tiếp xúc lâu dài. Tuy nhiên ở những nơi có rãnh, vết nứt, và những vùng bị mài mòn hay ăn mòn, lăng trụ men tiếp xúc dễ bị ăn mòn và gồ ghề (cần chú ý là bề mặt men toàn vẹn không thường hiện diện trên lâm sàng!). - Bề mặt xê măng bị mài mòn rất nhanh: Trong 30 giây, xê măng có thể bị lấy đi đến 0,2mm, hậu quả là lộ ngà và ngà cũng rất dễ bị mài mòn. - Mô mềm như nướu bị ăn mòn hay thủng chỉ trong vài giây. Do đó thổi bột đánh bóng vào bề mặt chân răng bị lộ luôn luôn là chống chỉ định. Những thay đổi gây ra do làm sạch răng bằng dụng cụ siêu âm thì ít nghiêm trọng hơn. 5.2. Gây tê trong dây chằng cần áp lực bơm tiêm rất cao nhờ vào một kim nhỏ và một ống chích áp lực đặc biệt. Mặc dù chỉ có thể tiêm một lượng nhỏ dịch (0,2- 0,4mm) vào dây chằng nha chu, nhưng dịch không phân bố đều trên toàn bộ khoảng dây chằng nha chu mà đi trực tiếp vào khoảng tủy xương kế cận vùng tiêm qua phiến lỗ sàng. Thuốc tê không đến được vùng chóp, nơi có hầu hết các thụ cảm về đau và áp lực, trừ khi nó được phân phối qua các mạch máu. Đồng thời, vùng dây chằng nha chu bị chấn thương, có nghĩa là ngoài chấn thương do đâm kim, có hiện tượng rách, đứt bám dính các sợi, di chuyển mô và các khoảng bị lấp đầy dịch, nhất là sau khi tiêm nhiều mũi. Dựa trên những điều này, nên xếp việc tiêm trong dây chằng vào loại gây tê trong xương hơn là gây tê dây chằng nha chu. Những thay đổi do chấn thương sau một mũi tiêm sẽ lành nhanh chóng và tương đối không có hậu quả nếu sau đó răng được nhổ. Tuy nhiên tiêm lặp lại nhiều lần trong điều trị nha chu hay phục hồi có thể có thể để lại hậu quả lâu dài : tiêu chân răng hoặc thay đổi ở xương ổ. 7 Xương ổ là cấu trúc phụ thuộc răng. Do đó sau khi nhổ tất cả các răng ở người lớn tuổi, tình trạng tiêu và phẳng dần mào xương ổ diễn ra với tốc độ khác nhau, đặc biệt trong 5 năm đầu sau khi nhổ. Tiêu xương ổ ở hàm dưới thường nhanh gấp 4 lần hàm trên, và thường ở nữ nhiều hơn ở nam. Chiều cao xương ổ mất đi trung bình một năm là 0,1mm ở hàm trên và 0,4mm ở vùng phía trước hàm dưới. Mất chiều cao xương ổ, đặc biệt ở hàm dưới, gây ra những khó khăn đáng kể về mặt phục hình. VI. VẤN ĐỀ VỊ TRÍ CỦA BỜ MIẾNG TRÁM VÀ MÃO Theo những nguyên tắc tạo xoang của Black, người ta khuyên rằng bờ cổ răng của miếng trám và mão nên được đặt dưới nướu nghĩa là về phía chóp so với bờ nướu và mặt phẳng của nướu kẽ răng để phòng ngừa sâu răng và vì lý do(thẩm mỹ. Lời khuyên này dựa trên ý tưởng “mở rộng phòng ngừa”, có nghĩa là đặt bờ của miếng trám hay mão trong “vùng được bảo vệ không sâu răng”, ở đó cổ răng được bao phủ bởi mô mềm. Việc này có chủ ý là ngăn ngừa sâu răng thứ phát có thể dễ dàng xảy ra ở vùng có khe hở giữa bờ miếng trám hay mão và bề mặt răng. Sự thật là ngay cả khi có bờ tối ưu vẫn có những vi kẽ giữa vật liệu phục hồi và đường hoàn tất của xoang. Khe này vào khoảng 70µm ở inlay vàng đúc, 20- 520µm ở miếng trám amalgam, 20-40µm ở miếng trám silicate và 200-500µm đối với mão. Vi kẽ xung quanh phục hồi gắn bằng xi măng ban đầu được lấp đầy, nhưng sau đó xi măng sẽ bị hoà tan và phân rã, để lại những khoang chứa vi khuẩn và tích tụ mảng bám. Do đó lời khuyên đặt bờ cổ răng dưới nướu là đúng do vật liệu và kỹ thuật chưa đạt vào thời kỳ đó. Tuy nhiên trong những thập kỷ qua, một loạt nghiên cứu lâm sàng-dịch tễ, mô học và thực nghiệm đã được thực hiện, để giải đáp câu hỏi là điều trị phục hồi nên dành ưu tiên cho vật liệu-kỹ thuật và việc phòng ngừa sâu răng hay nên quan tâm hơn đến việc tránh những tác dụng lâu dài trên tình trạng mô nha chu? Bờ dưới nướu của một miếng trám hay mão, cho dù có hình dạng tối ưu về mặt kỹ thuật hay dư thừa và nằm ngoài bề mặt răng, dẫn đến tình trạng viêm mãn tính của mô nướu. Nguyên nhân của mức độ viêm nướu có thể do một phần là sự kích thích của vật liệu, nhưng chủ yếu là do mảng bám vi khuẩn có điều kiện thuận lợi để tích tụ trên bề mặt nhám của phục hồi ở vùng cổ răng. Khó đánh bóng được những bề mặt dưới nướu của phục hồi. (Tất cả những thử nghiệm cố gắng đánh bóng dưới nướu in vivo đều đưa đến kết quả là gây chấn thương mô nướu). Bờ nướu của phục hồi dư, không khít sát có ảnh hưởng lâu dài, gây phá hủy cấu trúc nâng đỡ răng do phản ứng viêm. Vì thế, Loe (1968) và Waerhaug (1969) khuyên nên đặt bờ của miếng trám hay mão ở trên bờ nướu (về phía nhai hơn). Ngày nay lời khuyên này được hưởng ứng rộng rãi. VII. VẤN ĐỀ MỞ RỘNG PHÒNG NGỪA Nguyên tắc sửa soạn xoang theo Black tập trung vào yêu cầu “mở rộng phòng ngừa”. Mở rộng phòng ngừa có nghĩa là xoang được sửa soạn nhiều hơn vào mô cứng lành mạnh của răng để tạo ra một giới hạn của lỗ trám nằm trong vùng được 8 gọi là “miễn dịch với sâu răng”. Vùng miễn dịch với sâu răng gồm phần cổ răng được nướu bao phủ ở mặt ngoài, mặt trong và kẽ răng. Black, G.V. (1914) tin rằng giữa nướu và men răng ở cổ răng có một khoảng hẹp đi đến đường nối men xê măng, và trong nướu có một cấu trúc tiết: “cơ quan nướu”, cơ