Bài giảng Một số thăm dò không xâm nhập trong cấp cứu tim mạch

MỘT SỐ THĂM DÒ KHÔNG XÂM NHẬP TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM PGS.TS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NỘI DUNG  SIÊU ÂM DOPPLER TIM  QUA THÀNH NGỰC  QUA THỰC QUẢN  CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH  EBCT (CT thƣờng)  MDCT (CT đa dãy)  CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ TIM SIÊU ÂM DOPPLER TIM  Phát hiện dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim  Đánh giá chức năng tim  Đánh giá chức năng thất trái  Đánh giá chức năng thất phải  Phát hiện phình tách ĐMC ngực đoạn gần  Đánh giá hoạt động của các van tim  Tối ƣu hóa điều trị: thực hiện thủ thuật dƣới hƣớng dẫn của siêu âm. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH  Siêu âm Doppler qua thành ngực: – Dễ thực hiện, có thể làm nhiều lần, k/quả nhanh – Ưu tiên số 1 trong cấp cứu  Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống chỉ định) – Bệnh nhân đa chấn thương – Bệnh nhân sau phẫu thuật – Bệnh nhân thông khí nhân tạo – Đánh giá hoạt động của van nhân tạo CÁC HÌNH THỨC S DOPPLER MÆt c¾t 4 buång Mám timD-íi bê s-ên MÆt c¾t trôc däc C¹nh øc tr¸i MÆt c¾t trôc ngang SƠ ĐỒ MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY MÆt c¾t trªn hâm øc MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY TRÊN SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN  Phát hiện đƣợc dịch màng tim và biết cách chẩn đoán tình trạng ép tim  Phát hiện tình trạng giãn thất phải  Đo kích thƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và nhận định  Phát hiện rối loạn vận động vùng của thất trái, và đánh giá chức năng thất trái. YÊU CẦU TỐI THIỂU VỚI BÁC SỸ CẤP CỨU KHI LÀM SIÊU ÂM  Chẩn đoán dịch màng tim: khoảng trống siêu âm  Chẩn đoán tình trạng ép tim trên siêu âm:  Dấu hiệu đè xẹp thất phải, nhĩ phải  TM chủ dƣới giãn, không thay đổi theo hô hấp  Thay đổi sóng E van hai lá > 20% theo hô hấp Số lượng KTSA (sau TSTT thì TTr) Ước tính lượng dịch ÍT < 10 mm < 300 ml VỪA 10 – 20 mm 300 – 700 ml NHIỀU > 20 mm > 700 ml TRÀN DỊCH MÀNG TIM TDMT ít TDMT vừa TDMT nhiều ÉP TIM CẤP  Siêu âm tim hƣớng dẫn chọc dẫn lƣu màng ngoài tim  Đầu dò siêu âm đặt ở dƣới bờ sƣờn hoặc ở mỏm tim, giúp xác định vị trí chính xác và hƣớng đi của catheter.  Siêu âm cản âm đƣợc thực hiện khi:  Dịch máu đông  Nghi ngờ kim chọc đi qua vách tim vào trong buồng tim.  Sử dụng NaCl 9 ‰ + 0, 5ml không khí tạo bọt cản âm, bơm qua kim chọc dò trong khi đặt đầu dò siêu âm:  nếu bọt cản âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim mà xuất hiện trong buồng tim:  chọc quá sâu vào trong buồng tim:  nhẹ nhàng rút kim, dừng thủ thuật, hồi sức tích cực:  chuyển phòng phẫu thuật mở màng tim tối thiểu. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:  Phù phổi cấp ko rõ nguyên nhân, đau ngực, ngất  Tìm tiếng thổi mới xuất hiện, hoặc tiếng van nhân tạo  CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:  Dòng hở van tim trên Doppler màu  Thất trái: tăng động  Tăng áp lực ĐMP, TP có thể giãn, giảm động  Chênh áp qua van đo trên Doppler liên tục  Nguyên nhân: thƣờng phải làm S qua thực quản BỆNH LÝ CẤP CỨU CỦA VAN TIM NGUYÊN NHÂN:  Van tự nhiên  Hở van hai lá cấp do:  Đứt dây chằng cột cơ tự phát/do viêm NTMNK  Thủng lá van  Biến chứng cấp của NMCT  Hở van ĐMC cấp do:  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  Tách thành ĐMC Stanford A, chấn thƣơng  Van nhân tạo  Van cơ học: Tắc nghẽn van do cục máu đông, pannus, sùi. Hở cạnh van  Van sinh học: Hở cạnh van. Thoái hóa van. Sùi van. Đứt dây chằng VHL Hở van ĐMC do sùi Hở cạnh VHL cơ học CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM CẤP CỨU:  Không có sự tƣơng hợp giữa lâm sàng, ĐTĐ và các dấu ấn sinh học.  ĐTĐ hoặc các dấu ấn sinh học không rõ ràng để khẳng định hay loại trừ HC vành cấp.  Đau ngực cấp + huyết động không ổn định VAI TRÒ CỦA S CẤP CỨU:  Chẩn đoán vị trí rối loạn vận động vùng  Đánh giá mức độ nặng: RL vùng nặng, EF giảm  Phát hiện các biến chứng cơ học, hoặc bệnh phối hợp ĐAU NGỰC VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP S¬ ®å ph©n vï ng t - í i m¸ u c ña c ¸ c nh¸ nh § MV c hÝnh Trôc dµi c¹ nh øc Trôc ng¾n c¹ nh øc Bèn buång tim tõ mám Hai buång tim tõ mám § M liª n thÊt tr- í c § M mò § M vµnh ph¶i § M l.th.tr- í c + ph¶i § M l.th.tr- í c + mò Thµnh tr- í c TT NT TTTP NTNP TTTT TP TP Thµnh sau 3 4 5 26 12 13 15 9 10 15 14 7 1 8 912 11 10 8 1416 11 7 ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG VÙNG THẤT TRÁI Đứt cột cơ lá trƣớc VHL Thủng vách liên thất Vỡ thành tự do thất trái A.Chenzbraun, Emergency Echocardiography, 2009 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:  Phát hiện:  Tách thành ĐMC: vị trí, độ lan rộng  Huyết khối trong thành ĐMC  Loét thành ĐMC  Các thông số khác:  Mức độ giãn của ĐMC  Mức độ hở chủ (Stanford A)  Dịch màng tim, dịch màng phổi HỘI CHỨNG ĐMC CẤP European Journal of Echocardiography (2009) 10, i31–i39 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:  Phát hiện:  Giãn thất phải: ĐKTP/ĐKTT > 0,66 có độ đặc hiệu 85% trong chẩn đoán tắc mạch phổi  Rối loạn chức năng thất phải: thất phải giảm động  Huyết khối trong buồng tim phải  Các thông số khác:  Dấu hiệu McConnell: McConnell (+) có độ đặc hiệu 94% trong chẩn đoán tắc mạch phổi  Vách liên thất bị đè xẹp do tăng áp lực trong thất phải TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Dấu hiệu McConnell: Vùng mỏm thất phải co bóp, trong khi thành tự do của thất phải giảm động VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:  Phát hiện:  Ép tim cấp  Tách thành ĐMC cấp: lòng giả/lòng thật  Tắc mạch phổi cấp: giãn TP, huyết khối  Đặc biệt quan trọng:  Đánh giá hoạt động của tim, ở BN mất mạch, vô tâm thu  Cơ tim không còn hoạt động → giá trị dự báo tử vong 100%  Thƣờng xuyên sử dụng đối với bệnh nhi, do rất khó bắt mạch ở trẻ nhỏ. NGỪNG TUẦN HOÀN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CÁC KIỂU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH  Chụp cắt lớp vi tính chùm điện tử (electron beam CT) :  thời gian phát tia rất ngắn (50 – 100 ms)  loại bỏ các tác dụng nhiễu (artifact) lên chuyển động tim  độ dày lớp cắt mỏng (10 – 15mm), cho phép bao trùm toàn bộ quả tim chỉ trong vòng 1 - 2 lần nín thở.  Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (multidetector CT):  hệ thống cảm biến điện tử và bóng phát tia X quay liên tục với tốc độ cao, giúp nghiên cứu chính xác đặc điểm giải phẫu của tim và mạch máu,  có giá trị trong nghiên cứu hình thái động mạch vành, động mạch phổi CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU  Tắc động mạch phổi  Tách thành động mạch chủ  Nghi ngờ bệnh mạch vành CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI  Nguyên nhân tử vong tim mạch đứng thứ 3 (sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ)  Tại Khoa điều trị tích cực: 7 – 27% BN tắc mạch phổi (tử vong do tắc mạch phổi chiếm ~ 12%) (1)  Đột tử: là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của ¼ BN bị tắc mạch phổi cấp (2) 1. Geerts W, Selby R. Chest 2003;124: 357S–63S 2. Heit JA. J Thromb Thrombolysis 2006;21:23–9 CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI  Khả năng lâm sàng bị tắc mạch phổi (Wells,Geneva)  XQ tim phổi:  Độ đặc hiệu thấp  Dễ nhầm với: viêm phổi, phù phổi, ARDS  D – dimers:  Độ đặc hiệu thấp (35 – 77%)  Siêu âm tim  Có giá trị chẩn đoán trong trƣờng hợp sốc, tụt áp  MDCT động mạch phổi  Vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán  Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (90 – 95%) Huyết khối lớn ở thùy dưới phổi trái, và ở nhánh xa NGHI TẮC MẠCH PHỔI, HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315. NGHI TẮC MẠCH PHỔI, HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315. KHÔNG CHỈ ĐỊNH CHỤP MDCT ĐỘNG MẠCH PHỔI  Chụp MDCT động mạch phổi có hại, hơn là mang lại lợi ích, nếu BN có các tiêu chuẩn sau:  Tuổi dƣới 50  Nhịp tim < 100 ck/m  SpO2 > 94%  Không ho máu  Không sử dụng hormon  Không có dấu hiệu lâm sàng của HKTM  Không mới bị chấn thƣơng hay phẫu thuật  Không có tiền sử HKTM hay tắc mạch phổi J Thromb Haemost 2008;6:772-80. Loại trừ tắc mạch phổi TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ  Thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi 40 – 70 tuổi (Nam gấp 2 – 5 lần so với nữ)  Cần chẩn đoán và xử trí cấp cứu:  Tách thành ĐMC type A: tử vong tăng 1 – 2%/giờ trong vòng 24 giờ đầu  Tách thành ĐMC type B: 10% tử vong trong vòng 30 ngày  Nguyên nhân:  Ngƣời trẻ: Marfan, van ĐMC hai lá, Bercet, có thai  Ngƣời > 50 tuổi: THA, bệnh van ĐMC CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ  Lâm sàng:  Đau ngực: đau xé, nhƣ dao đâm, lan lên vai, lƣng  5 – 10%: không đau/đau không đặc hiệu → cần cảnh giác  XQ tim phổi:  Trung thất giãn, quai ĐMC không đều, lệch khí phế quản  Không đặc hiệu → không đủ để khẳng định chẩn đoán  Chụp CT  Không xâm nhập, nhanh chóng, độ chính xác cao  Các dấu hiệu trên CT :  Lòng thật – lòng giả  Huyết khối trong thành ĐMC  Tổn thƣơng các nhánh của ĐMC Tách thành động mạch chủ Huyêt khối trong thành ĐMC CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ  Chụp CT (tiếp)  Yoshida: so sánh CT – kq phẫu thuật BN tách type A  Nhƣợc điểm: khó xác định đƣợc vị trí tách đầu tiên Dấu hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Vị trí tách đầu tiên 82 100 84 Tổn thƣơng các nhánh của quai 95 100 98 Dịch màng tim 83 100 91  Chụp MDCT:  Kỹ thuật dựng hình 3D giúp thấy rõ hơn nguyên ủy và đƣờng đi của vết rách  Hayter chụp MSCT 373 BN nghi tách ĐMC: Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác 99% 100% 99,5% Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2:499-506 Tách thành ĐMC Stanford B trên MDCT BỆNH MẠCH VÀNH  Tại Khoa điều trị tích cực và cấp cứu:  Chẩn đoán bệnh mạch vành có thể bị che khuất bởi các bệnh lý nền khác  Chụp ĐMV cản quang: không phải lúc nào cũng sẵn sàng  Hội chứng vành cấp: ĐTĐ + biến đổi men tim → chụp và can thiệp ĐMV cấp cứu  Các tình huống đau ngực khác:  Có thể không cần chụp ĐMV cản quang (1,46 triệu BN chụp ĐMV, chỉ có 670.000 BN đƣợc can thiệp tại Hoa Kỳ)(1)  Vai trò của các phƣơng pháp CĐHA không xâm nhập 1. American Heart Association; heart disease and stroke statistics 2005 update VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT  Chụp CT (electron beam CT)  Đánh giá tình trạng bệnh mạch vành qua mức độ vôi hóa của ĐMV  Nhƣợc điểm:  Nhiều đoạn ĐMV không quan sát và phân tích đƣợc  Mức độ hẹp không đánh giá đƣợc chính xác  Kết quả không đáp ứng đƣợc kỳ vọng ở Khoa cấp cứu Tác giả Số BN Độ nhạy Độ đặc hiệu Reddy 23 88 79 Budoff 52 78 91 Achenbach 125 92 94 Vôi hóa động mạch vành trên CT VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT  Chụp MDCT (multidetector CT) 64, 128, 256 dãy  Tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán không xâm nhập bệnh lý mạch vành  Độ tin cậy cao trong chẩn đoán tình trạng hẹp ≥ 50%  Tƣơng quan chặt với chụp ĐMV cản quang  Nhƣợc điểm (với MDCT 64 dãy): nhịp tim > 70ck/p, hoặc không đều → kết quả không chính xác Tác giả Độ nhạy % Độ đặc hiệu % Mollet 97 – 100 92 - 99 Ehara 90 94 Raff 97 95 VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT  Chụp MDCT (multidetector CT) (tiếp)  Tại phòng cấp cứu, MDCT có thể chỉ định cho BN đau ngực có nguy cơ BMV thấp, ĐTĐ + men tim không biến đổi, lâm sàng ổn định  BN có kết quả bình thƣờng → ra viện sớm → rút ngắn thời gian và chi phí nằm viện Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu GT dự báo (+) GT dự báo (-) Rubinshtein: 58 BN 100% 92 % 87% 100% Hẹp ĐM liên thất trước trên MDCT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CÁC KIỂU CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ  Cộng hƣởng từ hạt nhân không sử dụng bức xạ ion hóa hay thuốc cản quang để dựng hình tim mạch, mà hình ảnh thu đƣợc dựa trên sự khai thác từ tính của các nhân nguyên tử.  Phụ thuộc vào chỉ định thăm dò tim mạch, mà sử dụng các kỹ thuật cộng hƣởng từ khác nhau :  Hình ảnh chuỗi xung proton phản hồi (spin echo) : đƣợc áp dụng để đánh giá về hình thái giải phẫu tim mạch.  Hình ảnh độ chênh phản hồi (gradient echo) : đƣợc áp dụng trong thăm dò huyết động nhƣ đánh giá luồng thông trong (ngoài) tim, mức độ tổn thƣơng van tim, chức năng thất trái, thất phải CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU  Tách thành động mạch chủ  Nghi ngờ bệnh mạch vành CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH  Vai trò của cộng hƣởng từ trong cấp cứu:  Đánh giá tƣới máu cơ tim  Kwong: 161 BN tại phòng cấp cứu, nghi ngờ hội chứng vành cấp (đau ngực > 30 phút, ĐTĐ bất thƣờng nhƣng không đủ tiêu chuẩn) (1):  MRI tim đƣợc thực hiện trong vòng 12 giờ  Tiêu chí đánh giá: tƣới máu cơ tim, vận động vùng, khả năng sống còn  Kết quả: Độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 85% trong chẩn đoán  Nhƣợc điểm của cộng hƣởng từ:  Thời gian đánh giá/ Nhân lực / Sự sẵn sàng thực hiện 1. Circulation 2003;107:531–7. TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ  MRI đƣợc chỉ định cho BN nghi ngờ tách thành ĐMC nhƣng:  Không sử dụng đƣợc thuốc cản quang để chụp MDC  Hình ảnh phát hiện trên MRI:  Tách thành ĐMC  Huyết khối thành ĐMC  Loét trong thành ĐMC  Nhƣợc điểm:  Chỉ làm đƣợc MRI ở BN tình trạng ổn định, do thời gian chụp và phân tích kết quả kéo dài. Độ nhạy 95 – 100% Độ đặc hiệu 94 – 98% Tách thành ĐMC Stanford B trước (A,B) và sau khi đặt stent graft (C)