Bài giảng Nghẽn động mạch. Ngoại biên cấp tính

Chẩn đ oán và đ iều trị NGHẼN ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CẤP TÍNH TS. Đỗ Kim Quế BV Thống Nhất Mở đ ầu TĐMNBCT là một cấp cứu ngoại khoa tim mạch với tần suất ngày càng t ă ng. Chẩn đ oán sớm và xử trí kịp thời mang lại kết quả tốt cho BN. Nhiều tr ư ờng hợp chẩn đ oán nhầm làm chậm trễ trong chẩn đ oán và xử trí. Kết quả 214 TH. Mở đ ầu 1628 Harvey mô tả TĐMNBCT. 1856 Virchow mô tả nghẽn đ ộng mạch do viêm nội tâm mạc. 1899 Welch mô tả biểu hiện L.sàng Greenspan(1934), Groth(1940) mô tả các TĐMNBCT do khối u. Mở đ ầu Sabanijev (1896), Handley(1907) phẫu thuật lấy khối tắc ĐM. 1911 Labey thực hiện thành công phẫu thuật lấy huyết khối gây tắc ĐM cấp. 1930 Heparin đư ợc sử dụng trong đ iều trị tắc đ ộng mạch Mở đ ầu 1934 Denk, Leriche, Fontain chủ tr ươ ng đ iều trị bảo tồn. 1963 Fogarty giới thiệu ống thông lấy khối tắc đ ộng mạch. Haimovici, Cormier, Devin nghiên cứu các rối loạn chuyển hóa do TĐMNBCT. Phân loại Nghẽn đ ộng mạch cấp tính: Hội chứng tắc đ ộng mạch cấp tính Có tổn th ươ ng ở tim hoặc mạch máu lớn trên đ ộng mạch bị tắc. Không có tổn th ươ ng lớp trong đ ộng mạch tại vị trí đ ộng mạch bị tắc. Phân loại Huyết khối đ ộng mạch cấp tính: Hội chứng tắc đ ộng mạch cấp tính Có tiền sử đ au cách hồi. Có tổn th ươ ng lớp trong đ ộng mạch tại chỗ tắc mạch.. Lâm sàng Đau Chi lạnh Thay đ ổi màu sắc da Mất mạch ngoại vi. Dị cảm. Liệt c ơ Lâm sàng Tiền sử bệnh van tim, c ơ tim thiếu máu. Có rung nhĩ. Chấn th ươ ng mạch trên đư ờng đ i đ ộng mạch. Sau các thủ thuật trên mạch máu. Cận lâm sàng Siêu âm doppler mạch máu. X quang đ ộng mạch. CT scan, Multi-slides. Hình ảnh Dupplex Hình ảnh Dupplex Hình ảnh X quang đ ộng mạch Hình ảnh X quang đ ộng mạch Tiến triển TĐMCT Sự tạo cục máu đ ông thứ phát. Aûnh h ư ởng trên mô thiếu máu Các rối loạn do tái t ư ới máu. Tự tiêu cục máu đ ông. Cục máu đ ông thứ phát Aûnh h ư ởng trên mô thiếu máu Vị trí tắc đ ộng mạch. Số l ư ợng và đ ộ lớn các vòng nối. Cung l ư ợng tim. Rối loạn do tái t ư ới máu Toàn thân: Trụy tuần hoàn Suy hô hấp Suy thận cấp Tại chỗ: Phù nề chi Hoại tử thứ phát . Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh Tuổi và giới 9598 Vị trí Chi d ư ới:179 Chi trên: 35 Nguyên nhân Nguyên nhân Thời gian Chẩn đ oán NĐMNBCT HC thiếu máu nuôi chi cấp tính Tiền sử bệnh van tim Tiền sử bệnh c ơ tim thiếu máu hoặc NMCT. Không dấu hiệu đ au cách hồi. Biểu hiện trên Điện tim Chẩn đ oán vị trí Dấu hiệu lâm sàng: Vị trí mất mạch. Giới hạn vùng chi thiếu máu nuôi. Dupplex và X quang đ ộng mạch. Hình ảnh Dupplex Chẩn đ oán nguyên nhân Do bệnh van tim: Dấu hiệu bệnh van tim trên LS. Siêu âm tim. Do bệnh c ơ tim thiếu máu: Tiền sử đ au thắt ngực. Dấu hiệu TMCT hoặc NMCT trên ECG. Siêu âm tim và men tim Chẩn đ oán nguyên nhân Phình đ ộng mạch Túi phình đ ộng mạch trên vị trí đ m tắc. Không bệnh lý tim. X ơ vữa đ ộng mạch: Không có bệnh tim. Mảng x ơ vữa trên siêu âm hoặc XQ đ m Mảng x ơ vữa khi mổ. Hình ảnh XQ đ m Mức đ ộ thiếu máu nuôi chi Ch ư a đ e doạ hoại tử : Chi lạnh, tái nhợt nh ư ng không tím. Tín hiệu Doppler ở đ m và tm xa (+) . Đe doạ hoại tử: Tím, giảm cảm giác và vận đ ộng. Tín hiệu Doppler ở đ m. (-) , tm. (+) . Hoại tử chi: Mất cảm giác và vận đ ộng. Tín hiệu Doppler ở đ m và tm xa (-) . Ph ươ ng pháp đ iều trị Chỉ đ ịnh phẫu thuật Phục hồi l ư u thông mạch máu: Ch ư a hoại tử . Đoạn chi: Hoại tử chi. Điều trị phẫu thuật Lấy khối nghẽn đ ộng mạch bằng ống thông Fogarty là PT đơ n giản và hiệu quả. Bóc lớp trong đ m hoặc cầu nối cho những TH có hẹp nặng / tắc do XVDM kèm theo. Cắt túi phình và phục hồi l ư u thông cho những TH có phình đ m. Ph ươ ng pháp phẫu thuật Phẫu thuật lấy khối tắc đ ộng mạch Phẫu thuật lấy khối tắc đ ộng mạch Phẫu thuật ghép đ ộng mạch Điều trị phẫu thuật Chụp XQ đ ộng mạch trong mổ giúp: Rút ngắn thời gian chẩn đ oán . Đánh giá hệ thống mạch máu. Phòng ngừa hội chứng tái t ư ới máu. Sử dụng Heparin duy trì aPTT 60 - 90”. X quang đ ộng mạch trong mổ Kết quả khí máu và ion đ ồ Ph ươ ng pháp đ iều trị Điều trị Heparin cho những tr ư ờng hợp thể trạng quá nặng và tắc đ ộng mạch xa. Thuốc tiêu sợi huyết cần nghiên cứu thêm. Wasselle, Garcia, Ye: Chỉ hỗ trợ PT. Ouriel, Norem, Alavaikko: Dùng trực tiếp vào đ ộng mạch. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Ư U ĐIỂM: Tránh RLCH đ ột ngột. Giải quyết huyết khối trong các mạch máu nhỏ. NH Ư ỢC ĐIỂM: Chỉ có tác dụng với huyết khối Đòi hỏi theo dõi sát sao. Hiệu quả không chắc chắn. Kết quả Kết luận NĐMNBCT còn là thách thức với các PTV TM vì tỉ lệ TV và đ oạn chi cao. Chẩn đ oán chủ yếu dựa vào LS. Lấy khối nghẽn mạch bằng ống thông Fogarty là PP đơ n giản và hiệu quả. Sử dụng kháng đ ông là hết sức quan trọng. Điều trị tốt những bệnh lý nguyên nhân. Algorithm for management Suspect AAO Distal pulse return Limb not salvageble (muscle rigor..) Amputation Limb salvageable Arterial embolectomy No distal pulse Heparin therapy angiogram Severe occlusive diseases Bypass Residual clot No lesion Accessible Thrombolysis Re embolectomy Inaccessible