Bài giảng Ngoại - Chấn thương thận

CHẤN THƯƠNG THẬN Ths. Lê Quang Trung Phân môn Ngoại Niệu – Bộ môn Ngoại TQ  Chấn thương thận kín là trường hợp thận bị tổn thương nhưng thành bụng hay thành lưng không bị thủng (nghĩa là chấn thương kín).  Là cấp cứu hàng đầu trong niệu khoa, 10 – 15% trong chấn thương bụng kín.  Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông hay tai nạn lao động. ĐỊNH NGHĨA CƠ CHẾ  Trực tiếp : những chấn thương trực tiếp vào hố thắt lưng, hạ sườn, đè ép thận vào xương sườn, cột sống, tỷ lệ khoảng 85 – 90% VD : Xe cán ngang hông, bị đá mạng sườn, ngã dập hông lên bờ kè .. CƠ CHẾ  Gián tiếp : xảy ra bởi sự dừng đột ngột gây rung mạnh hoặc bị co kéo làm thận bị vỡ, hoặc có thể đứt cuống thận chiếm tỷ lệ 5 – 10%. VD : Thường gặp do té từ trên cao xuống ..  Chấn thương thận trong bệnh cảnh đa chấn thương (45 – 55%) PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG THẬN PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG THẬN  Theo AAST (2001) : có 5 mức độ - Độ I : Đụng giập thận, tỷ lệ 70-75%. - Độ II : Giập thận nhẹ, tổn thương sâu dưới 1cm, tụ máu khu trú quanh thận, tỷ lệ 10-15%. - Độ III : Giập thận nặng, tổn thương sâu trên 1cm, tụ máu lan rộng, tỷ lệ 5-10%. - Độ IV : Vỡ thận, thận bị vỡ thành nhiều mảnh, thường tụ máu rất nhiều, tỷ lệ 5-7%. - Độ V : Đứt cuống thận, có thể dẫn đến sốc do mất máu, tỷ lệ 1-3%. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Cơ năng : - Đau vùng lưng – bụng bên chấn thương. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thương tổn, và đau tăng lên khi khối máu tụ to ra. - Có chướng bụng và nôn. - Tiểu máu sau chấn thương là dấu hiệu khách quan trong chấn thương (90-95%). Tiểu máu có thể toàn bãi hay vi thể. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Cơ năng : Tiểu máu nhẹ hoặc vi thể có thể gặp trong : + Tổn thương ko thông thương với đài bể thận. + Đứt hoàn toàn bể thận, niệu quản. + Sốc do mất máu, truỵ tim mạch. + Đứt lìa khỏi cuốn thận.  Theo dõi tiểu máu có thể tiên lượng sự tiến triển của chấn thương thận. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Thực thể : - Bầm tím, xây xát vùng da bên chấn thương. - Khối máu tụ hố thắt lưng : vùng lưng đầy hơn bình thường, căng nề và đau, co cứng cơ. Theo dõi khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển và tiên lượng chấn thương thận. Nếu khối máu tụ lan rộng xuống dưới và qua rốn là tình trạng xuất huyết nặng  cần can thiệp ngay. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Toàn thân : - Trường hợp nặng sẽ có Sốc tỷ lệ 20-30%. + Có thể Sốc nguyên phát thoáng qua trong giai đoạn đầu sau chấn thương, do phản ứng thần kinh. + Có thể gặp Sốc mất máu thứ phát trong chấn thương thận độ III, IV biểu hiện : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt  truỵ mạch. Xét nghiệm thấy HC, Hct đều giảm mạnh. CẬN LÂM SÀNG Siêu âm : - Đánh giá hình thái thận, phát hiện tổn thương nhu mô thận, khối máu tụ và các tổn thương khác đi kèm. - Chẩn đoán tốt chấn thương thận độ I, II, III với tỷ lệ 80-85%, còn với độ IV cần kết hợp Doppler màu. CẬN LÂM SÀNG  Niệu đồ tĩnh mạch (UIV): - Giúp đánh giá chức năng, hình thể thận bị chấn thương và chức năng thận bên đối diện. - Chỉ chụp khi bệnh nhân ổn định, không sốc. - Hình ảnh ghi nhận : + Thận chấn thương chậm bài tiết, không bài tiết. + Sự thoát thuốc cản quang khỏi nhu mô thận, vỏ thận, khoang quanh thận. + Sự lệch đường đi của niệu quản. CẬN LÂM SÀNG  Cắt lớp vi tính (CT Scanner) : - Là pp lựa chọn đầu tiên với độ chính xác 92,5%. - Ghi nhận được nhiều hình ảnh cụ thể mức độ tổn thương thận : tình trạng dụng giập nhu mô thận, vỡ thận, tổn thương cuốn thận - Ghi nhận các tổn thương cơ quan khác đi kèm.  Chụp động mạch thận (Ateriography) : - Thực hiện khi nghi ngờ tổn thương động mạch cuốn thận như độ IV, V ko chụp được UIV. CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CÁC DẠNG LÂM SÀNG  Chấn thương thận thận đơn thuần.  Thể đa chấn thương : - Phối hợp với bệnh cảnh đa chấn thương 45-60% thường gặp là chấn thương bụng, sọ não . - Lưu ý các triệu chứng chấn thương thận có thể bị che lấp bởi chấn thương khác như bệnh nhân có hôn mê, sốc nên cần khám toàn diện.  Chấn thương trên thận bệnh lý : Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận độc nhất DIỄN BIẾN – BIẾN CHỨNG  Diễn biến tốt : - Đau giảm, tiểu máu nhạt dần, khối máu tụ ko to thêm, tình trạng ổn định  Diễn tiến không tốt : - Bệnh tiến triển nặng thêm, tiểu máu nhiều. - Khối máu tụ to ra và lan qua rốn. - Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng.  Cần điều trị nội khoa tích cực, truyền máu. Nếu không giảm, cần can thiệp phẫu thuật. DIỄN BIẾN – BIẾN CHỨNG  Biến chứng : - Viêm tấy quanh thận - Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận. - Ứ nước thận do viêm xơ chít hẹp niệu quản. - Nang giả niệu - Xơ teo thận sau chấn thương gây THA. - Hiếm gặp : giả phồng động mạch thận, rò động – tĩnh mạch thận. THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị nội khoa : Chấn thương thận độ I, II, III điều trị bảo tồn thận là chính. - Bệnh nhân nằm bất động tại giường. - Hồi sức, truyền dịch và điện giải. - Truyền máu nếu mất máu nhiều (Hct giảm). - Dùng kháng sinh toàn thân phổ rộng. - Dùng thuốc giảm đau, thuốc cầm máu - Theo dõi kết hợp lâm sàng và siêu âm. THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị ngoại khoa : - Nguyên tắc : bao tồn nhu mô thận tối đa, lập lại đường bài tiết, dẫn lưu lấy hết khối máu tụ. - Phẫu thuật cấp cứu không trì hoãn : + Chấn thương thận có chấn thương cơ quan khác đi kèm  mổ càng sớm càng tốt. + Chấn thương thận độ IV, V chỉ định mổ khẩn. + Nếu có Sốc thì vừa hồi sức vừa mổ. THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ  Điều trị ngoại khoa : - Phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn : + Điều trị nội khoa không ổn định, diễn tiến nặng, khối máu tụ tăng, sốc .. + Xuất hiện biến chứng : khối máu tụ nhiễm trùng, áp xe hoá, rò nước tiểu .. + Tiểu máu tái phát nặng mà không thể điều trị nội khoa.  Thường mổ trong tuần thứ 2. VỠ BÀNG QUANG NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân - Do chấn thương trực tiếp vào cùng dưới rốn khi bàng quang đang căng đầy nước tiểu - Do vỡ xương chậu hoặc tách rời khớp mu  Cơ chế - Vỡ bàng quang trong phúc mạc - Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG  Triệu chứng lâm sàng - Vỡ bàng quang trong PM + Đau bụng hạ vị sau khi chấn thương + Buồn nôn hoặc nôn ra thức ăn + Rối loạn tiểu tiện : mắc tiểu nhưng tiểu rất ít hoặc không tiểu được. + Không có cầu bàng quang + Nếu để lâu có triệu chứng VPM toàn thể + Đặt thông tiểu không ra nước tiểu. LÂM SÀNG  Triệu chứng lâm sàng - Vỡ bàng quang trong ngoài PM + Phần lớn BN vào CC với tình trạng sốc nặng do vỡ xương chậu, mất máu + Đau bụng dữ dội dưới rốn lan ra bẹn, bìu . + Rối loạn tiểu tiện + Nếu có giọt máu miệng sáo  đứt niệu đạo + Không được đặt sonde niệu đạo - BQ + Khám : bụng chướng, mềm, khối máu tụ trên xương mu, triệu chứng gãy xương chậu CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng - Siêu âm bụng : + Dịch ổ bụng (VBQ TPM) + Dịch ngoài PM ( VBQ NPM) + Có thể vị trí vỡ bàng quang + Hình ảnh máu cục trong BQ - XQ Bụng không chuẩn bị + Dấu hiệu dịch ổ bụng : mờ vùng thấp + Dấu hiệu gãy xương chậu CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng - Chụp bàng quang ngược dòng + Chỉ tiến hành khi BN không sốc, đã làm hết CLS trên nhưng không xác định được VBQ + Chất cản quang lan toả vùng thấp quanh bàng quang ( VBQ NPM) + Chất cản quang lan khắp bụng (VBQ TPM) - Chụp CT Scanner : chẩn đoán khá chính xác. XỬ TRÍ  Chống sốc : Nếu BN vào CC với tình trạng sốc do đau hay mất máu.  Chỉ định mổ cấp cứu không trì hoãn - VBQ TPM : mổ hở hoặc nội soi, khâu lại bàng quang và rửa sạch ổ bụng - VBQ NPM : mổ hở, khâu lại BQ, lấy máu tụ, khâu nối lại niệu đạo nếu bị đứt, phối hợp thêm với CTCH nếu gãy khung chậu