Bài giảng Nguyên lý và kỹ thuật siêu âm Dopple

âm phát ra gặp trên đường đi của nó. 02/08/2011 18 02/08/2011 19 • Khi chùm sóng âm xuyên qua hai mạch máu cạnh nhau (hai động mạch hoặc một động mạch và một tĩnh mạch) thì tốc độ ghi được là tốc độ trung bình của các tốc độ ở hai mạch máu. C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005 02/08/2011 20 CÁC HỆ THỐNG DOPPLER DOPPLER XUNG • Phát sóng dạng xung được dùng trong Doppler xung (pulsed wave-PW) với đầu dò có một tinh thể vừa có chức năng phát và nhận sóng phản hồi. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. p1-27. 2005 02/08/2011 21 • Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò, song chỉ những xung phản hồi từ vị trí đặt cửa sổ (gate, sample volume) là được ghi nhận và xử lý. 02/08/2011 22 TÍN HIỆU DOPPLER XUNG • Tín hiệu Doppler thu nhận được thể hiện dưới dạng âm thanh, dạng phổ và hình ảnh. • Dưới dạng âm thanh, ta có thể phân biệt được dòng chảy êm dịu, liên tục của tĩnh mạch ( ); dòng chảy phụt gọn, cách khoảng của động mạch ( ); dòng chảy phụt kéo dài, thô ráp của động mạch bị hẹp ( ). 02/08/2011 23 • Phổ Doppler gồm có 3 thành phần: – Thời gian (time): được mô tả theo trục X. – Tần số (frequency): được mô tả theo trục Y. – Biên độ (amplitude): được mô tả bằng độ sáng (brightness) của phổ. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999 02/08/2011 24 • Ta phóng đại một phổ Doppler để phân tích: – Hộp xanh chỉ một điểm thời gian trong chu kỳ tim. – Những hộp màu vàng biểu hiện độ lớn của các tần số riêng biệt. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999 02/08/2011 25 • Vào một thời điểm xác định (hộp hồng) các tín hiệu Doppler có tần số khác nhau được biểu hiện bằng những vị trí khác nhau trên phổ Doppler (các mũi tên). • Thông thường cứ mỗi 5-10ms, lại có tín hiệu Doppler được mã hoá để hình thành phổ Doppler. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999 02/08/2011 26 • Sự khác nhau về biên độ biểu hiện bằng độ sáng trên thang độ xám. Với cùng một tần số, biên độ sóng càng cao thì phổ càng sáng. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999 02/08/2011 27 • Theo qui ước, khi dòng máu đi về phía đầu dò thì ta có phổ dương (phía trên trục X); ngược lại, khi dòng máu đi xa đầu dò thì ta có phổ âm (phía dưới trục X). 02/08/2011 28 Tuy vậy, cần lưu ý rằng phổ Doppler có thể đảo ngược hoàn toàn nếu ta ấn vào nút “invert” trên bàn phím máy siêu âm! 02/08/2011 29 CÁC HỆ THỐNG DOPPLER DOPPLER MÀU (COLOR DOPPLER) • Đó là tín hiệu Doppler xung được mã hóa màu sắc phủ lên hình siêu âm hai chiều. • Trong khi ở Doppler xung chỉ có 1 vị trí đặt cửa sổ (gate), thì ở Doppler màu có rất nhiều vị trí đặt cửa sổ ở kế cận nhau trên vùng khảo sát. 02/08/2011 30 • Thông tin Doppler thu nhận được từ mỗi vị trí đặt cửa sổ được phân tích để xác định hướng dòng chảy và tốc độ trung bình. • Những thông tin này được chuyển đổi thành tín hiệu màu chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều. 02/08/2011 31 • Tuỳ theo chất lượng của máy siêu âm, trên mỗi đường tạo ảnh có khoảng 32 đến 128 vị trí lấy mẫu (gate) hoặc nhiều hơn, do vậy để có được thông tin chính xác, ta để hộp màu (color box, sample volume) vừa đủ bao trùm vùng cần khảo sát. Khi để hộp màu quá lớn, máy phải chia sẻ khả năng xử lý dữ liệu, và do đó chất lượng hình ảnh và thông tin thu được sẽ kém đi. 02/08/2011 32 • Với đầu dò convex, ở vùng xa đầu dò, các vị trí lấy mẫu (gate) sẽ thưa ra do sự phân kỳ của chùm tia siêu âm, do vậy sẽ có những vị trí không có thông tin Doppler. Để khắc phục hiện tượng này máy sẽ làm phép tính trung bình của 2 vị trí lấy mẫu cạnh nhau để tạo thông tin Doppler cho vùng khuyết chen giữa. 02/08/2011 33 • Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ; ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh. 02/08/2011 34 Tín hiệu màu thu được sẽ chồng lên hình siêu âm 2D, cho ra hình siêu âm màu. 02/08/2011 35 Tuy vậy, cần lưu ý rằng màu sắc được mã hóa này có thể đảo ngược hoàn toàn nếu ta ấn vào nút “invert” trên bàn phím máy siêu âm! 02/08/2011 36 02/08/2011 37 TÍN HIỆU DOPPLER MÀU • Với dòng chảy lớp thì vận tốc khá đồng nhất, trong khi với dòng chảy cuộn xoáy thì có nhiều vận tốc và hướng chảy khác nhau; do đó nếu chỉ mã hóa hai màu xanh-đỏ thì sẽ bỏ sót thông tin mà tín hiệu Doppler đem lại. Để khắc phục điều này người ta mã hóa thêm các màu thể hiện bằng sơ đồ dưới đây (thêm màu vàng và màu lục lam): 02/08/2011 38 • Vì Doppler màu chỉ sử dụng tần số trung bình, nó có thể biểu hiện cả hướng (nhờ màu - color) và tần số trung bình (nhờ sắc màu - hue) của dòng chảy trong cùng một ô vuông (pixel). Arthur Fleischer,M.D et al. Color Power Doppler Ultrasound.1999. 02/08/2011 39 • Vì vận tốc trung bình ở giữa dòng (B) luôn luôn cao hơn vận tốc ở cạnh thành mạch (A và C), sắc màu (hue) ở giữa dòng sáng hơn hai bên tương ứng với vận tốc hoặc tần số trung bình cao hơn. 02/08/2011 40 CÁC HỆ THỐNG DOPPLER DOPPLER NĂNG LƯỢNG (POWER DOPPLER) • Doppler màu đánh giá tốt sự hiện diện và chiều của dòng chảy, tuy vậy nó không thể đánh giá được các mạch máu nhỏ li ti (mao mạch). Do đó không thể đánh giá tốt sự tưới máu tại các mô. • Doppler năng lượng ra đời, chỉ khảo sát độ lớn của tín hiệu Doppler mà không quan tâm đến chiều của dòng chảy. 02/08/2011 41 • Với Doppler màu, trong hộp màu (color box, sample volume) hiện diện đồng thời các vector vận tốc ngược hướng nhau, do vậy giá trị trung bình của vận tốc sẽ nhỏ đi, thậm chí bị triệt tiêu. • Với Doppler năng lượng thì hoàn toàn không phụ thuộc vào các vector vận tốc, do vậy nó có độ nhạy cao hơn nhiều so với Doppler màu, đồng thời nó cũng dễ có sảo ảnh do chuyển động hơn. 02/08/2011 42 • Khác với Doppler xung thể hiện tất cả các biên độ, Doppler năng lượng chỉ thể hiện biên độ trung bình (MEAN amplitude) và cho màu hồng trên hình thu được bất kể dòng máu đến hay đi xa đầu dò. Arthur Fleischer,M.D et al. Color Power Doppler Ultrasound.1999. 02/08/2011 43 • Với Doppler năng lượng, màu được mã hóa để biểu hiện có hay không có dòng chảy. Nó không cho biết hướng của dòng chảy. 02/08/2011 44 02/08/2011 45 CÁC HỆ THỐNG DOPPLER DUPLEX SONOGRAPHY • Sự kết hợp hình ảnh siêu âm hai chiều (cung cấp thông tin về cấu trúc giải phẫu, vị trí đặt cửa sổ, góc α) và Doppler xung (cung cấp thông tin về dòng chảy) được gọi là Duplex sonography. 02/08/2011 46 CÁC HỆ THỐNG DOPPLER TRIPLEX SONOGRAPHY • Sự kết hợp hình ảnh siêu âm hai chiều (cung cấp thông tin về cấu trúc giải phẫu, vị trí đặt cửa sổ, góc α), Doppler màu và Doppler xung (cung cấp thông tin về dòng chảy) được gọi là Triplex sonography. 02/08/2011 47 HIỆN TƯỢNG VƯỢT NGƯỠNG (ALIASING PHENOMENON) • Trong Doppler xung có một yếu tố gọi là tần số lập lại xung (Pulse Repetition Frequency-PRF): PRF=C/2d +C: Tốc độ sóng siêu âm trong cơ thể. +d: Chiều sâu của mạch máu. • Như vậy PRF là số lần mỗi giây mà chùm siêu âm đi-về giữa đầu dò và mạch máu. 02/08/2011 48 • PRF được tính bằng kHz. • Các tín hiệu Doppler xung chỉ được thu nhận tốt khi có tần số bằng hoặc thấp hơn PRF/2. Tần số giới hạn này gọi là tần số NYQUIST. • Khi tín hiệu Doppler xung có tần số vượt tần số NYQUIST thì sẽ xảy ra hiện tượng vượt ngưỡng. Lúc này phổ Doppler xung sẽ bị cắt cụt, Doppler màu sẽ xuất hiện thêm sắc vàng ngoài hai màu xanh - đỏ. 02/08/2011 49Joseph A.Kisslo,MD. Basic Echo-Doppler 02/08/2011 50 Aliasing phổ Aliasing màu 02/08/2011 51 • Hiện tượng này được giải thích như sau: Ví như ta có 1 bánh xe, trên bánh xe có đánh dấu 1 điểm. Ta quay bánh xe theo chiều kim đồng hồ với tốc độ ¼ vòng/giây. • Nếu ta ghi nhận hình ảnh một lần mỗi giây (tương đương với tần số lập lại xung – PRF) thì điểm đánh dấu sẽ chuyển động theo chiều kim đồng hồ, cách nhau 900 . 02/08/2011 52 • Nếu ta ghi nhận hình ảnh với tần suất chậm hơn, chỉ một lần cho mỗi 3 giây (tương đương với tần số lập lại xung – PRF) thì sẽ có hiện tượng lạ xảy ra: Trong lúc bánh xe quay theo chiều kim đồng hồ thì điểm đánh dấu lại chuyển động ngược chiều kim đồng hồ, cách nhau 900. 02/08/2011 53 KỸ THUẬT SIÊU ÂM DOPPLER • Để có một kết quả siêu âm Doppler đáng tin cậy, các BS làm siêu âm Doppler cần phải biết cách điều chỉnh các nút chức năng của máy để cho ra kết quả tốt nhất. • Ngoài ra, chất lượng của máy cũng là điểm đáng lưu ý vì nó ảnh hưởng không ít đến kết quả siêu âm. • Tuy vậy, ta cần phải nắm vững kỹ thuật siêu âm Doppler để cho ra kết quả tốt nhất. 02/08/2011 54 • Các kỹ thuật bao gồm: – Kỹ thuật tránh hiện tượng vượt ngưỡng. – Điều chỉnh thang tốc độ màu. – Điều chỉnh độ lọc thành. – Điều chỉnh góc α. – Điều chỉnh kích thước và hướng cửa sổ. – Điều chỉnh kích thước và hướng của hộp màu. – Điều chỉnh gain phổ và gain màu. 02/08/2011 55 KỸ THUẬT TRÁNH HIỆN TƯỢNG VƯỢT NGƯỠNG 1. Chuyển dịch đường nền (baseline) lên trên hoặc xuống dưới tùy thuộc phổ thu được. 2. Tăng PRF: máy thu tín hiệu nhiều lần trên đường đi về của sóng âm. 3. Giảm ∆F bằng cách giảm tần số đầu dò (với đầu dò đa tần số), đổi đầu dò có tần số thấp hơn. 02/08/2011 56 Chỉnh baseline để tránh aliasing phổ. 02/08/2011 57Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 58 Chỉnh color baseline để tránh aliasing màu. Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 59 02/08/2011 60 PRF=3731 Hz PRF=14286 Hz Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 61 02/08/2011 62 PRF = 04 kHz PRF = 10 kHz 02/08/2011 63 PRF = 06 kHz, di chuyển đường nềnPRF = 04 kHz 02/08/2011 64 02/08/2011 65 PRF quá cao: bỏ sót tín hiệu màu ở cạnh thành mạchPRF đúngPRF quá thấp: Aliasing Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When. 2nd Edi. 2005 02/08/2011 66 ĐM chày sau, đoạn xa, PRF=2500 Hz PRF được điều chỉnh giảm xuống 1000 Hz Doppler xung cho thấy dòng chảy có PSV rất thấp, 10,3 cm/s Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When. 2nd Edi. 2005 02/08/2011 67 Đầu dò 7-7,5 MHz Đầu dò 2,8-3,5 MHz 02/08/2011 68 Người ta dựa vào hiện tượng vượt ngưỡng để nhận biết chỗ hẹp của mạch máu ! 02/08/2011 69 ĐIỀU CHỈNH THANG TỐC ĐỘMÀU (color velocity scale) - Nếu thang tốc độ màu đặt thấp hơn vận tốc trung bình của dòng máu thì ta không thể phân biệt được đâu là dòng bình thường đâu là dòng cuộn xoáy tốc độ cao. - Nếu thang tốc độ màu đặt cao hơn vận tốc trung bình của dòng máu thì hiện tượng aliasing có thể biến mất, lúc đó ta sẽ bỏ sót chỗ hẹp. - Ở chỗ mạch máu gần tắc tốc độ dòng máu rất thấp, lúc này ta cần giảm thang tốc độ màu xuống thật thấp (có máy có thể giảm đến 1 cm/s) để tránh dương tính giả của tắc mạch. Nếu vẫn không thấy được dòng chảy thì cần phải làm thêm CTA, MRA hoặc Angiography trước khi kết luận tắc mạch hoàn toàn. - PRF và thang tốc độ màu có liên hệ mật thiết với nhau, ta tăng tốc độ màu bằng cách tăng PRF và ngược lại. 02/08/2011 70 02/08/2011 71 02/08/2011 72 Thang tốc độ màu - 69.2cm/s Æ + 69.2cm/s: mất phổ màu (quá cao). Thang tốc độ màu - 2.3cm/s Æ + 2.3cm/s: Aliasing (quá thấp). Thang tốc độ màu -30.7cm/s Æ + 30.7cm/s (chỉnh đúng). Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 73 Huyết khối tĩnh mạch cửa ? (các đầu mũi tên) Sau khi điều chỉnh thang tốc độ màu từ 20cm/s xuống 7cm/s, ta thấy xuất hiện phổ màu trong lòng TMC (các đầu mũi tên) 02/08/2011 74 Chỉnh thang tốc độ màu quá cao (maximum velocity=77cm/s) Chỉnh thang tốc độ màu vừa phải (maximum velocity=32cm/s) Chỉnh thang tốc độ màu quá thấp (maximum velocity=08cm/s) Paul L Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound. 2nd Edi. 2006 02/08/2011 75 02/08/2011 76 02/08/2011 77H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 02/08/2011 78 Thang tốc độ màu chỉnh quá thấp Thang tốc độ màu chỉnh quá cao Thang tốc độ màu chỉnh đúng 02/08/2011 79 Thang tốc độ màu thấp Æ thấy được dòng chảy hẹp, ngoằn ngoèo Æ Chẩn đoán chính xác là gần tắc chứ không phải là tắc hoàn toàn. Thang tốc độ màu cao Æ bỏ sót dòng chảy vận tốc thấp ? H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 02/08/2011 80 02/08/2011 81 ĐIỀU CHỈNH ĐỘ LỌC THÀNH (wall filter): - Ta dùng chức năng lọc thành (wall filter) nhằm mục đích loại bỏ tín hiệu tần số thấp do thành mạch chuyển động tạo thành. Thế nhưng khi độ lọc thành đặt quá cao, dòng chảy gần thành có tốc độ thấp sẽ bị bỏ sót. - Độ lọc thành được biểu thị ở vùng giữa thang tốc độ màu. - Trên máy, độ lọc thành kết hợp cùng với PRF trên một nút chức năng. Khi ta tăng PRF, độ lọc thành tăng theo và ngược lại. - Ở các máy tốt hơn, ngoài nút chức năng PRF, độ lọc thành còn được điều chỉnh riêng biệt: +Với các máy này, khi ta giảm PRF thì độ lọc thành giảm theo và ngược lại. + Nhưng khi ta chọn điều chỉnh riêng độ lọc thành thì PRF không bị ảnh hưởng. 02/08/2011 82 Máy có nút chức năng chung cho PRF và độ lọc thành, ta xoay nút theo chiều kim đồng hồ nếu muốn điều chỉnh tăng PRF và wall filter và ngược lại. 02/08/2011 83 Điều chỉnh PRF từ 3.4kHz xuống 1,7kHz, vận tốc màu giảm từ 25cm/s xuống 12cm/s, đồng thời độ lọc thành cũng giảm từ 262Hz xuống còn 135Hz. 02/08/2011 84 Máy có nút chức năng PRF và nút chức năng riêng cho độ lọc thành Máy đang hiển thị nút đo chức năng PRF, ta xoay nút theo chiều kim đồng hồ nếu muốn điều chỉnh tăng PRF và ngược lại. 02/08/2011 85 Để điều chỉnh riêng độ lọc thành, ta nhấn nút điều chỉnh, máy sẽ chuyển sang điều chỉnh độ lọc thành (wall filter). Ta xoay nút theo chiều kim đồng hồ nếu muốn điều chỉnh tăng và ngược lại. 02/08/2011 86 Điều chỉnh độ lọc thành (wall filter) từ 790Hz xuống 262Hz, PRF và vận tốc màu không thay đổi. 02/08/2011 87 Phổ hẹp van ĐMC, wall filter được điều chỉnh (mũi tên) để loại bỏ các tín hiệu có vận tốc thấp. 02/08/2011 88 Wall filter đặt quá cao Æ mất tín hiệu màu cạnh thành mạch Giảm wall filter Æ không mất tín hiệu màu cạnh thành mạch 02/08/2011 89 Phổ đảo dòng ở TMC do tăng áp lực TMC. Huyết khối TMC (các mũi tên) ? Giảm vận tốc màu, giảm độ lọc thành xuống thấp Æ xuất hiện dòng chảy trong TMC Æ không có huyết khối. 02/08/2011 90 ĐIỀU CHỈNH GÓC α Để tính chính xác vận tốc dòng chảy thì góc α luôn luôn < 600 (độ sai số chấp nhận được). 02/08/2011 91 • Hình dưới đây minh họa tầm quan trọng của việc lấy góc α: – Được biết vận tốc thực sự của dòng máu qua van ĐMC là 2m/s. – Khi góc α = 100, vận tốc đo được là 1,97m/s. – Khi góc α = 300, vận tốc đo được là 1,73m/s. – Khi góc α = 600, vận tốc đo được là 1,00m/s. Joseph A.Kisslo,MD. Basic Echo-Doppler 02/08/2011 92 02/08/2011 93 02/08/2011 94 ĐIỀU CHỈNH KÍCH THƯỚC VÀ HƯỚNG CỦA CỬA SỔ - Cửa sổ quá nhỏ sẽ bỏ sót tín hiệu Doppler. - Cửa sổ đúng: + Với khảo sát hệ tĩnh mạch, các động mạch nhỏ: cửa sổ lấy hết đường kính mạch máu (cố gắng thu nhận tối đa tín hiệu dòng chảy). + Với khảo sát các động mạch lớn: cửa sổ lý tưởng chiếm 1/3 đường kính mạch máu và đặt ở 1/3 giữa của lòng mạch (loại bỏ tín hiệu dòng chảy thấp ở hai bên thành mạch). + Riêng với cuống rốn, cửa sổ được đặt bao trùm cả ĐM lẫn TM rốn: vì trong một số tình trạng bệnh lý điều này giúp ta phát hiện phổ TM rốn đập. - Để chẩn đoán hẹp mạch máu ta phải chỉnh hướng của cửa sổ song song với hướng của dòng chảy (chứ không phải song song với thành mạch) để cho trị số PSV và EDV đúng nhất. Tuy nhiên, với khảo sát Doppler trong sản-phụ khoa thì ta thường quan tâm đến trị số RI, trị số này không bị ảnh hưởng bởi hướng của cửa sổ cho nên ta không cần điều chỉnh. 02/08/2011 95A. Colignon et al. Manuel de Diagnostic Echo-Doppler des Thromboses Veineuses Profondes. 1994 02/08/2011 96 Cửa sổ lý tưởng chiếm 1/3 đường kính mạch máu lớn và đặt ở 1/3 giữa của lòng mạch. 02/08/2011 97 02/08/2011 98 02/08/2011 99 02/08/2011 100 02/08/2011 101 Vận tốc dòng chảy trước khi chỉnh góc: 18cm/s Chỉnh góc quá thấp (300) Æ vận tốc dòng chảy thấp hơn so với thực tế. Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 102 Vận tốc dòng chảy trước khi chỉnh góc: 18cm/s Chỉnh góc quá cao (700) Æ vận tốc dòng chảy cao hơn so với thực tế. Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 103 Vận tốc dòng chảy trước khi chỉnh góc: 18cm/s Vận tốc dòng chảy sau khi chỉnh góc đúng (song song với dòng chảy): 29,3cm/s Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 104 Góc của cửa sổ không song song với dòng chảy, PSV=356cm/s (sai) Góc của cửa sổ song song với dòng chảy, PSV=155cm/s (đúng) 02/08/2011 105 Góc của cửa sổ song song với thành mạch, PSV=198cm/s (sai). Góc của cửa sổ song song với dòng chảy, PSV=376cm/s (đúng). Paul L Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound. 2nd Edi. 2006 02/08/2011 106 Góc của SV song song với dòng chảy cho kết quả PSV của ICA là 161cm/s, tương ứng với hẹp > 50-69% (chính xác). SV: sample volume (cửa sổ). Góc của SV song song với thành mạch cho kết quả PSV của ICA là 229cm/s, tương ứng với hẹp > 70% (không chính xác). H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 02/08/2011 107 SV đặt đúng vị trí (A) trên một ĐM cảnh trong ngoằn ngoèo. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 02/08/2011 108 02/08/2011 109 ĐIỀU CHỈNH VỊ TRÍ, KÍCH THƯỚC VÀ HƯỚNG CẠNH BÊN CỦA HỘP MÀU - Hộp màu đặt càng sâu càng dễ bị hiện tượng vượt ngưỡng, do vậy cố gắng thay đổi hướng tiếp cận kết hợp với xoay trở bệnh nhân, sao cho vùng cần khảo sát không quá xa đầu dò. - Hộp màu càng lớn thì hình ảnh thu được có độ phân giải dọc càng kém, do vậy chỉnh hộp màu vừa đủ bao trùm vùng cần khảo sát. - Chỉnh hướng cạnh bên của hộp màu tạo góc α < 600 so với hướng của dòng chảy (vì hướng của chùm tia siêu âm chính là hướng cạnh bên của hộp màu). 02/08/2011 110 02/08/2011 111 02/08/2011 112 Hộp màu quá lớn Hộp màu vừa đủ Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 113 Hướng cạnh bên của hộp màu vuông góc với dòng chảy Æ góc α = 900Æ Hầu như không có tín hiệu màu. M. A. Mansour et al. Vascular Diagnosis. 2005. Elservier 02/08/2011 114 02/08/2011 115 02/08/2011 116 α là góc nhọn được tạo thành bởi hướng của dòng chảy giao nhau với hướng cạnh bên của hộp màu. hướng dòng chảy hướng cạnh bên hộp màu αhướng dòng chảy hướng cạnh bên hộp màu α Hướng cạnh bên của hộp màu gần như vuông góc với dòng chảy Æ Không đúng. (Lưu ý rằng màu của dòng chảy cũng biểu thị sai). Hướng cạnh bên của hộp màu tạo một góc < 600 với dòng chảy Æ Đúng. 02/08/2011 117 Hướng cạnh bên của hộp màu (cũng chính là hướng của chùm tia) gần như vuông góc với dòng chảy Æ Không đúng. Hướng cạnh bên của hộp màu (cũng chính là hướng của chùm tia) tạo một góc < 600 với dòng chảy Æ Đúng. 02/08/2011 118 Hướng cạnh bên của hộp màu (cũng chính là hướng của chùm tia) vuông góc với dòng chảy Æ Không đúng. Hướng cạnh bên của hộp màu (cũng chính là hướng của chùm tia) tạo một góc < 600 với dòng chảy Æ Đúng. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 02/08/2011 119 Nếu chỉnh hướng cạnh bên của hộp màu sai, thì hình ảnh thu được sẽ có phổ màu không chính xác, điều này dẫn đến nhận định sai về hướng của dòng chảy (Khi nhận định hướng của dòng chảy luôn luôn phải so sánh với chiều hướng trên thang tốc độ màu). Với những mạch máu chạy gần như song song với mặt da, thì ta ấn nhẹ đầu dò ở một phía để cho mạch máu không còn song song với mặt da nữa (với hai hình trên, đầu dò ấn nhẹ ở phía đầu bệnh nhân). Khi khảo sát trên một đoạn mạch máu, việc điều chỉnh hướng cạnh bên của hộp màu phải linh hoạt sao cho tạo một góc nhỏ nhất so với hướng của dòng chảy. 02/08/2011 120 Cần phải đánh giá đúng hướng của dòng chảy, bởi vì trong một số tình trạng bệnh lý, dòng chảy có thể bị đảo ngược (retrograde flow). Việc đánh giá đúng hướng của dòng chảy giúp ích rất nhiều trong biện luận chẩn đoán. Dòng chảy thuận dòng (antegrade flow) là dòng chảy bình thường có hướng từ tim ra ngoại vi. Dòng chảy đảo ngược (retrograde flow) là dòng chảy có hướng từ ngoại vi về trung tâm, chỉ gặp trong các tình trạng bệnh lý. 02/08/2011 121 ĐIỀU CHỈNH GAIN PHỔ VÀ GAIN MÀU Nếu gain phổ hoặc gain màu quá thấp sẽ bỏ sót tín hiệu, nếu quá cao sẽ bị hiện tượng soi gương (Doppler phổ) hoặc lem màu (Doppler màu). 02/08/2011 122 02/08/2011 123 Phổ hở van 3 lá, gain quá thấp Phổ van ĐMC, gain quá cao 02/08/2011 124 Chỉnh gain phổ Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 125 Nhưng khi gain phổ được chỉnh quá cao sẽ xuất hiện hình ảnh soi gương qua đường nền. 02/08/2011 126 02/08/2011 127 Gain màu quá cao: lem màu Gain màu quá thấp: mất tín hiệu, cho hình ảnh giả huyết khối trong TM cửa. Gain màu vừa đủ: tín hiệu trám đều trong lòng TM cửa. Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675 02/08/2011 128 Gain màu quá cao: không thấy chỗ hẹp vì màu bị lem che khuất mảng xơ vữa. Gain màu vừa đủ: phát hiện mảng xơ vữa và chỗ hẹp. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 02/08/2011 129 Để định vị mạch máu, ta luôn luôn bắt đầu bằng lát cắt ngang qua trục của mạch máu. Lý tưởng là mạch máu ở đường giữa màn hình (midline). Từ lát cắt ngang ta xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ để lấy lát cắt dọc. Nếu mạch máu chạy song song với mặt da, thì ta ấn nhẹ cạnh bên đầu dò để mạch máu không còn song song với mặt da. 02/08/2011 130 PHÂN TÍCH PHỔ DOPPLER • Phổ Doppler phản ánh huyết động của dòng chảy. – Thì tâm thu, do lực co bóp của quả tim, vận tốc dòng chảy tăng cao. Để đo vận tốc tối đa của dòng máu đạt được, người ta dùng khái niệm vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity-PSV). – Thì tâm trương, tuy rằng tim không co bóp, nhưng dòng chảy vẫn được duy trì do sự co bóp của thành mạch, dòng chảy có vận tốc thấp hơn. Để đánh giá dòng chảy trong thì tâm trương, người ta đo vận tốc cuối tâm trương (end diastolic velocity). W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005 02/08/2011 131 • Người ta tính chỉ số kháng (resistance index) để đánh giá kháng lực của mạch máu. • RI = (A-B)/A W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005 02/08/2011 132 • Dòng chảy trở kháng thấp (low-resistance flow): – ĐM cung cấp máu cho các cơ quan (trọng yếu) trong cơ thể (ĐM gan, lách, thận, ĐM cảnh trong, ĐM cột sống) là những dòng chảy trở kháng thấp với phổ giảm dần từ đỉnh tâm thu kéo dài suốt kỳ tâm trương. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005 02/08/2011 133 • Dòng chảy trở kháng cao (high-resistance flow): – ĐM cung cấp máu cho các chi là những dòng chảy trở kháng cao với phổ đảo ngược tiền tâm trương, dòng chảy thấp giữa tâm trương và không có dòng chảy cuối tâm trương, tạo nên sóng 3 pha. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005 02/08/2011 134 Dựa vào phương trình liên tục, ta suy ra rằng: khi diện tích dòng chảy càng giảm thì vận tốc dòng chảy càng tăng W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases. 2005 02/08/2011 135 • Để hiểu được các dòng chảy ta cần phải phân biệt dòng chảy lớp (laminar flow) và dòng chảy cuộn xoáy (turbulent flow). • Dòng chảy lớp thấy được ở các mạch máu có vách song song và nhẵn (smooth), nhờ vậy các hồng cầu ở cùng một vùng sẽ chuyển động với cùng một vận tốc và cùng hướng. • Tuy vậy, do có sự ma sát với thành mạch, dòng chảy ở cạnh thành mạch luôn luôn hơi thấp hơn dòng chảy ở trung tâm. • Phần lớn dòng chảy của hệ tim-mạch (bao gồm tim và các mạch máu lớn) là dòng chảy lớp và hiếm khi có vận tốc > 1,5m/s. 02/08/2011 136 • Dòng chả