Bài giảng Nguyên tắc sử dụng Corticoid

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID GV: Ths.CAO THỊ KIM HOÀNG ĐTG: Y năm thứ 5 TG: 2 TIẾT Mục tiêu 1. Trình bày được tác dụng, tai biến, chỉ định sử dụng corticoid. 2. Trình bày được nguyên tắc sử dụng corticoid. 3. Vận dụng được các corticoid trong điều trị. TUYẾN THƯỢNG THẬN Mineralo corticoid Gluco corticoid Androgen 1. Tác dụng corticoide • Tác dụng chính - Kháng viêm - Chống dị ứng - Ức chế miễn dịch Phospholipid Phospholipase A2 CORTICOID Acid arachidonic NSAID Cyclooxygenase NSAID Lypooxygenase Endoperoxid vòng Leucotrien Gaây vieâm Prostaglandin Thromboxan Gaây vieâm Keát taäp tieåu caàu Cô cheá taùc ñoäng cuûa moät soá thuoác khaùng vieâm • Các tác dụng khác + Tăng đường huyết + Tăng dị hoá protein, chậm hoá sẹo + Tái phân bố mỡ + Giữ H2O và Na, mất K+, H+ qua nước tiểu. + Loãng xương + Hưng phấn, mất ngủ. Tăng cảm giác thèm ăn + Tăng tạo chất surfactant ở phổi + Tăng phát tiển hệ thống men ở hệ tiêu hoá và gan + Ức chế tổ chức sụn làm trẻ em chậm lớn + Loét dạ dày tá tràng  nếu dùng GC chung với NSAID +Trên mắt, làm tăng trương lực nhãn cầu làm lắng động mucopolysaccarid ở thuỷ tinh thể. + ức chế trục hạ đồi-tuyến yên  làm giảm tiết cortisol nội sinh. ĐIỀU HOÀ SẢN XUẤT CORTISOL Sốt, stress tâm lý, hạ đường huyết, hạ HA.. Nhịp sinh lý 2. Tai biến corticoid • Tai biến sớm - Loét dạ dày hay gặp ở người có tiền sử loét dạ dày, suy dinh dưỡng hoặc phối hợp với thuốc chống viêm không steroid. - Bùng phát bệnh tâm thần - Giảm sức đề kháng. • Tai biến muộn - Tái phân bố mỡ - Loãng xương: gãy xương dài, xẹp đốt sống, hoại tử vô trùng ở đầu xương đùi. - Trẻ em bị chậm lớn ngay cả khi dùng liều thấp. - Đục tuỷ tinh thể, glaucom. - Tăng huyết áp, phù do giữ natri và nước - Hạ kali máu - Bệnh nhân ĐTĐ tiềm ẩn có thể bị ĐTĐ lâm sàng. - Có khuynh hướng dễ bị đông máu. • Tai biến khi ngưng thuốc (thời gian sd thuốc kéo dài) - Tái phát các triệu chứng: do giảm liều nhanh - Suy thượng thận: triệu chứng STT bị che lấp khi đang dùng thuốc, STT sẽ lộ rõ khi có stress hoặc ngưng thuốc đột ngột. - Sau khi ngưng corticoid, phải có thời gian tuyến thượng thận mới phục hồi trở lại, tối thiểu là sau 1 tuần lễ và dù có phục hồi thượng thận chỉ có thể tiết đủ hormon trong tình trạng sinh lý bình thường và vẫn có thể suy thượng thận khi có stress. • Triệu chứng suy vỏ thượng thận cấp: - triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn, và đau bụng) - mất nước, hạ natri máu, tăng kali máu - hạ G/ huyết - suy nhược, thờ ơ, sốt cao, hôn mê - hạ huyết áp. Nguyên tắc điều trị STTC • Tiêm cortisol (hydrocortison) • Truyền dung dịch mặn ngọt đẳng trương • Giải quyết nguyên nhân thúc đẩy STTC • Cách sử dụng corticoid liều cao dài ngày - Uống 1 lần buổi sáng. - Giảm liều từ từ. - đến liều tương đương prednisolon 0.3mg/kg/ngày chuyển sang liều cách nhật. - Giảm đến liều sinh lý giảm chậm hơn - Có stress phải chuyển sang dùng hydrocortison liều gấp 2- 4 lần liều sinh lý hay hơn nữa trong vài ngày cho đến khi qua tình trạng stress. - sử dụng các GC có thời gian tác dụng tb • Biến chứng do sử dụng corticoid tại chỗ - Tiêm corticoid vào khớp . Viêm khớp có mủ xảy ra 2-3 ngày sau tiêm thuốc . Viêm khớp vô trùng xảy ra dưới 24 giờ sau khi tiêm thuốc vào khớp. Do đó chống chỉ định tiêm corticoid vào các khớp lớn như khớp vai, khớp háng. - Corticoid dạng xông hít dễ bị nhiễm nấm Candida hầu họng. + Khắc phục tác dụng phụ này bằng nhiều cách như ống bơm thuốc có buồng đệm, súc miệng sau khi xịt thuốc + dùng thuốc ở dạng tiền dược (ciclesonid) chưa có hoạt tính ở hầu họng, chỉ phát huy hoạt tính khi xuống đến phổi. - Corticoid bôi trên da có thể gây mỏng da, nứt da, nhăn da, trầm trọng thêm tình trạng bị mun trứng cá, mất sắc tố da từng phần, che đậy nhiễm khuẩn, dễ nhiễm nấm da. - Corticoid bôi trên da vẫn có thể ức chế trục hạ đồi tuyến yên. 3. Chỉ định sử dụng corticoid • Dùng corticoid liều thay thế - Suy thượng thận cấp và mạn - Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh • Dùng corticoid trên liều sinh lý, ngắn ngày: mục đích chống viêm, chống dị ứng cấp. - Dị ứng cấp, bệnh huyết thanh - Phù thanh quản cấp - Phù não - Phối hợp với kháng sinh trường hợp nhiễm trùng. - Chống shock Dùng corticoid liều cao (tương đương prednisolon 1-2mg/kg/ngày), dài ngày: mục đích chống viêm, ức chế miễn dịch. • Bệnh tự miễn. • Bệnh do nguyên nhân MD • Một số bệnh ung thư • Lồi mắt nặng trong bệnh Basedow • Viêm gan mạn • Ức chế miễn dịch để ghép tạng • Dùng corticoid trong một số trường hợp khác - Trẻ sinh non - Thai phụ doạ sinh non. * Chú ý dùng corticoid cho thai phụ + Nếu muốn cung cấp thuốc cho mẹ, không nên chọn những corticoid có fluor (qua nhau thai) + Nếu cung cấp thuốc cho bào thai nên chọn những corticoid có fluor. 4. Chống chỉ định dùng corticoid • Tiểu đường . Lao phổi • Tâm thần . Tăng huyết áp • Suy tim ứ huyết . Suy thận nặng • Loét dạ dày . Loét giác mạc • Mụn trứng cá . Tiêm vaccin sống • Suy giáp 5. Những nguyên tắc chung khi sử dụng corticoid • Cân nhắc sử dụng corticoid đúng chỉ định • Lựa chọn corticoid phù hợp với chỉ định. • Liều dùng phụ thuộc chỉ định, mức độ nặng nhẹ của bệnh, đường dùng thuốc. • Thời gian dùng thuốc là yếu tố quan trọng nhất để tiên đoán độc tính của corticoid. + Dùng thời gian dài ngưng thuốc phải giảm liều từ từ. Bắt buộc theo dõi bệnh nhân 1 năm sau khi ngừng thuốc, bổ xung corticoid khi có stress. + Dùng thời gian ngắn < 2 tuần, ngưng không cần giảm liều. • Chia liều dùng + Nếu dùng thời gian dài: Lý tưởng nhất là uống liều duy nhất vào buổi sáng để làm giảm nguy cơ suy vỏ thượng thận nhưng chỉ áp dụng với bệnh nhẹ đã ổn định. + Dùng thời gian ngắn < 2 tuần chia thuốc liều nhỏ chủ yếu uống vào buổi sáng. • Tất cả trường hợp nhiễm trùng khi điều trị corticoid phải phối hợp với kháng sinh. • Một số biện pháp phối hợp khi dùng C để làm giảm tác dụng phụ + Chế độ ăn: ít muối; đường; mỡ, nhiều kali; canci; protid. + Bổ sung K+ nếu cần + Ngừa loãng xương - mỗi ngày đi bộ khoảng 30 phút nếu tình trạng bệnh lý cho phép. - Bổ sung Ca++ và Vitamine D, biphosphat nếu dùng dài ngày. - Trên phụ nữ tắt kinh có thể dùng hormon thay thế hoặc tiêm durabolin 25mg mỗi 2 tuần. + Bệnh nhân ĐTĐ sử dụng corticoid phải điều trị ĐTĐ bằng insulin + Nên khám mắt định kỳ trong thời gian sử dụng corticoid, nhất là trẻ em vì nếu bị đục nhân mắt, ngưng thuốc cũng khó hồi phục. + Không được nhỏ mắt các chế phẩm chứa corticoid khi mắt bị nhiễm virus, nấm, loét giác mạc vì có thể làm thủng giác mạc. + Nên uống corticoid lúc no và phối hợp với các thuốc ức chế tiết dich vị. So sánh tác dụng của một số corticoid tổng hợp Thuốc Liều tương đương kháng viêm giữ Na+ tác động tại chỗ Thời gian tác dụng ngắn (8 – 12 giờ) Cortisol (Hydrocortison) Cortison (Corten) 20 25 1 0.8 1 0.8 1 0 Thời gian tác dụng trung bình (12 – 36 giờ) Fludrocortison (Florinef) Prednison (Cortancyl) Prednisolon (Hydrocortancyl) 6 α Metylprednisolon (Medrol) Triamcinolon (kenacort) * 5 5 4 4 10 4 4 5 5 125 0.8 0.8 0.5 0 10 0 4 5 5 Thời gian tác dụng dài (36 – 72 giờ) Betamethason (Celeston) Dexamethason (Decadron) 0.6 0.75 25 25 0 0 10 10