Bài giảng Nhiễm trùng tiểu trẻ em

sinh : 0,1% , nam cao hơn nữ + Trẻ lớn : 7 – 10 tuổi 3. Yếu tố thuận lợi - đường vào – nguyên nhân * Đường vào: - Sơ sinh : theo đường máu - Trẻ lớn : ngược dòng. * Yếu tố thuận lợi: - Do độc lực vi khuẩn - Giảm sản xuất IgA niệu đạo - Bất thường bộ niệu : + Trào ngược bàng quang niệu quản chiếm 1/3 trường hợp nhiễm trùng tiểu. + Dị dạng + Hẹp bao quy đầu + Sỏi, u chèn ép. - Thủ thuật thông tiểu cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh. Nếu ống thông lưu càng lâu ngày thì nguy cơ mắc bệnh càng cao. - Ở trẻ nhũ nhi, vi khuẩn từ tã lót dính phân có thể đi vào đường tiểu - Thói quen lau hậu môn từ sau ra trước khi đại tiện cũng dễ mắc bệnh hơn. * Nguyên nhân gây bệnh: - Vi khuẩn : + Gram (-): - E.Coli : 51,7% - Klebsiella: 20,7% - Proteus : 10,5% - Pseudomonas : 8,1% - Enterococus : 2,5% 2 + Gram (+): Staphylococus : 2,5% 4. Chẩn đoán 4.1. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý Sơ sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn -Sốt hoặc hạ thân nhiệt -Bú kém ,bò bú -Biểu hiện nhiễm khuẩn huyết -Vàng da -Sụt cân -Sốt -Nước tiểu đục -Tiểu máu -Nôn -Tiêu chảy -Kém ăn -Trẻ quấy khóc khi tiểu tiện -Sốt có rét run -Đau bụng hoặc đau vùng sườn lưng -Tiểu tiện khó, đái rắt -Đái dầm -Nước tiểu đục. -Tiểu ra máu 4.2. Chẩn đoán theo vị trí 4.2.1 Nhiễm trùng tiểu trên: Viêm niệu quản, viêm đài bể thận. Được xếp loại bệnh nặng, biểu hiện bệnh tương đối rõ ràng bao gồm một số triệu chứng: sốt cao kèm lạnh run, hạ thân nhiệt, da xanh, sụt cân, đau vùng sườn lưng, tiểu màu đục hay màu đỏ đôi khi có shock. 4.2.2 Nhiễm trùng tiểu dưới: Viêm bàng quang, viêm niệu đạo. Triệu chứng điển hình: tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần mỗi lần một ít, không sốt, không ảnh hưởng toàn thân, tiểu màu trong, đục hoặc có màu đỏ. 4.3 Chẩn đoán theo cận lâm sàng: 4.3.1. Xét nghiệm nước tiểu: Hai dấu hiệu quan trọng là bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu. Để có giá trị và độ tin cậy cao cần phải lấy mẫu nước tiểu đúng qui cách. 4.3.1.1. Soi nước tiểu: lấy mẫu nước tiểu vào sáng sớm - Bạch cầu trong nước tiểu thường không đại diện hoàn toàn vì: + 50% nhiễm trùng tiểu mà không có bạch cầu, ngay cả viêm đài bể thận. + Có nhiều nguyên nhân không phải nhiễm trùng tiểu mà vẫn có bạch cầu trong nước tiểu: viêm ruột thừa, nhiễm siêu vi. - Vì vậy: nếu có bạch cầu trong nước tiểu chỉ là yếu tố gợi ý nhiễm trùng tiểu, cần phải kết hợp cận lâm sàng khác . - Vi trùng trong nước tiểu >100 vi trùng trong quang trường X400. Coi như tương đương cấy có ≥ 105 khóm vi trùng. Tiêu chuẩn bạch cầu niệu khi có NTT PP xét nghiệm Số lượng bạch cầu -Xét nghiệm cặn thông thường( soi tươi) -Cặn Addis -Soi tươi PP Webb – Stansfeld ≥ 10 bc /vi trường (x400) ≥10000 bc /phút ≥ 30 bc /mm3 nước tiểu tươi, không li tâm 3 4.3.1.2. Cấy nước tiểu * Có 4 phương pháp lấy nước tiểu. - Túi hứng nước tiểu: cách này tỉ lệ bội nhiễm 30 - 60%, chỉ dùng cho trẻ nhỏ chưa biết đi tiểu tự chủ. Để tránh tạp nhiễm, cần rửa sạch vùng âm đạo và lấy nước tiểu ngay khi trẻ đi tiểu, túi hứng để quá 40 phút mà trẻ không tiểu, bỏ thay túi khác. Nếu trẻ chưa tiểu có thể áp dụng phương pháp của Boem và Haygnes: đặt trẻ nằm sấp trên lòng bàn tay và lấy ngón trỏ của bàn tay gõ nhẹ vào vùng xương cụt để kích thích phản xạ đi tiểu (S1 - S2). - Lấy giữa dòng: là cách ưa chuộng nhất, mức độ tạp nhiễm 10 - 20%. Khi cấy nước tiểu số khóm >105 khóm / ml nước tiểu. Nhưng nếu bệnh nhân có uống nước trước đó hay dùng kháng sinh rồi thì số khóm có thể <105. - Lấy bằng ống thông bàng quang: Đặt sonde được dùng khi bệnh hôn mê, sơ sinh, liệt bàng quang do chấn thương. Cách này có khuyết điểm là có thể đẩy vi trùng từ ngoài vào đường tiểu gây nhiễm trùng ngược dòng. Kích thước các loại sonde + Sơ sinh: ống bơm sữa số 5 + Trẻ lớn hơn: ống sonde số 8 + Từ 3 tuổi trở lên: sonde số 10 & 12 - Chọc hút bàng quang qua da: + Chỉ định đối với trẻ bị tắc đường tiểu dưới cổ bàng quang, sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân. + Khuyết điểm: khối máu tụ ở bàng quang, nhọt mủ thành bọng đái, viêm quanh bàng quang. + Cách làm: phải xác định vị trí bàng quang bằng sờ, gõ và siêu âm, sau đó dùng kim 21 hay 22 và ống chích 10 ml, sát trùng da, điểm chuẩn là 2cm trên xương mu ở đường giữa hút ra 1 – 2 ml nước tiểu là đủ, nếu không có nước tiểu có thể thực hiện sau khi cho bé ăn, uống 15 - 20 phút. * Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ: - Thông qua một trong 4 phương pháp lấy nước tiểu trên, đựng nước tiểu trong lọ vô trùng cấy liền vì ở nhiệt độ 370c sau hai giờ vi khuẩn sẽ tăng lên. Nếu không cấy kịp có thể cho mẫu nước tiểu vào trong tủ lạnh ở nhiệt độ 40 C trong một tuần lượng vi khuẩn sẽ không tăng. - Lấy nước tiểu buổi sáng tốt hơn, vì buổi chiều hoặc tối số vi khuẩn sẽ thấp hơn do nước tiểu loãng. Kết quả cấy dương tính khi số lượng vi khuẩn lớn hơn 105 khóm/ml, theo cách lấy nước tiểu giữa dòng. Tóm lại trong 4 cách lấy nước tiểu, lấy nước tiểu giữa dòng là ưa chuộng nhất. * Tác nhân gây bệnh: - Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn đường một gram (-) 75 - 90% là E. Coli, kế đó là Klebsiella, Proteus, Staphylococcus albus Theo thống kê Khoa Vi Sinh - Viện Nhi Hà Nội trong 7 năm (1990 - 1997) có 840 mẫu cấy nước tiểu dương tính với ≥105 khóm /ml nước tiểu, tần suất vi khuẩn: E. Coli: chiếm 51,7% Pseudomonas: 8,1% 4 Klebsiella: 20,7% Enterococus: 2,5% Proteus: 10,5% Staphylococus: 2,5% Tiêu chuẩn vi khuẩn niệu/ml Cách lấy nước tiểu Cấy: số khóm vi khuẩn/ml nước tiểu Không NK Nghi ngờ Nhiễm khuẩn Chọc dò bàng quang <10 ≥10 Đặt ống thông bàng quang <103 103 - 104 ≥104 Nước tiểu giữa dòng <104 104 - 105 ≥105 Túi hứng nước tiểu <104 104 - 105 ≥105 - Chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiểu dựa vào một trong 3 cách sau: + Bạch cầu niệu tăng + Cấy nước tiểu dương chẩn đoán xác định NTT. + Bạch cầu niệu tăng, cấy nước tiểu (-), nếu có dùng kháng sinh trước đó, có biểu hiện lâm sàng gợi ý hoặc có yếu tố nguy cơ vẫn có thể chẩn đoán được NTT. + Bạch cầu niệu bình thường, chỉ có cấy vi khuẩn (+), không có biểu hiện lâm sàng, cấy nước tiểu lần 2 kết quả như lần trước thì được xem như NTT không triệu chứng. 5. Chẩn đoán bệnh hệ thống tiết niệu gây nên nhiễm trùng tiểu Trong những trường hợp NTT tái phát nhiều lần nên tìm các bệnh của hệ thống tiết niệu kèm theo. Phương pháp tốt nhất cho chẩn đoán đó là chẩn đoán hình ảnh. 5.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm hệ tiết niệu. - Chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. (Voiding cystourethrogram) (VCUG): - Chụp bộ niệu với thuốc cảng quang tĩnh mạch. - Chụp nhấp nháy thận. - Chụp cắt lớp điện toán trường hợp cần thiết. 5.2 Phân độ trào ngược theo phân độ quốc tế 5 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Luồng trào ngược vào niệu quản không dãn Luồng trào ngược vào bể thận không dãn Luồng trào ngược vào niệu quản và bể thận dãn vừa Luồng trào ngược vào niệu quản và bể thận dãn to Luồng trào ngược vào niệu quản dãn to ngoằn ngoèo và bể thận dãn lớn. Độ trào ngược càng cao, tổn thương thận càng nhiều, đô trào ngược gián tiếp cho biết mức độ bất thường của phần nối bàng quang niệu quản. Luồng trào ngược có thể tiên phát hay thứ phát, luồng trào ngược bàng quang niệu quản là hậu quả cuả sự biến dạng giải phẩu của phần nối bàng quang - niệu quản. 5.3. Bảng phân loại luồng trào ngược bàng quang- niệu quản. Kiểu trào ngược Nguyên nhân 1-Tiên phát. 2-Tiên phát phối hợp với phần nối dị dạng niệu quản bàng quang 3-Thứ phát do tăng áp lực trong bàng quang. 4-Thứ phát do quá trình viêm . 5-Thứ phát do qui trình phẫu thuật chỗ nối niệu quản- bàng quang -Thiểu năng bẩm sinh của van bàng quang –niệu đạo -Thoát vị niệu quản với niệu quản đôi Niệu quản lạc chỗ Túi thừa cận niệu quản -Bệnh thần kinh bàng quang Rối loạn chức năng không phải do bệnh thần kinh bàng quang. Tắc nghẽn lối ra bàng quang. -Viêm bàng quang do vi khuẩn nặng Dị vật Sỏi bàng quang Viêm bàng quang lâm sàng. 6. Biến chứng - Viêm thận bể thận - Apxe quanh thận. - Nhiễm trùng huyết có thể shock - Suy thận mãn thừơng do trào ngược bàng quang niệu quản. 7. Tiêu chuẩn nhập viện 7.1. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm theo - Biểu hiện toàn thân (sốt cao, lạnh run) - Trẻ <12 tháng tuổi - Trẻ không thể uống thuốc được 7.2. Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật đường tiểu (siêu âm, thăm khám) 7.3. Nhiễm trùng tiểu kèm thất bại kháng sinh uống 7.4. Nhiễm trùng tiểu tái phát 6 8. Điều trị Để việc điều trị đạt được kết quả tốt, trước hết phải chẩn đoán đúng và điều trị theo đúng phác đồ, đủ thời gian. 8.1. Điều trị nội khoa Chọn kháng sinh ít độc nhất, có chỉ định cho trẻ em và đúng hàm lượng, đúng thời gian. 8.1.1. Nhiễm trùng tiểu dưới - Điều trị ngoại trú . - Uống nhiều nước . - Kháng sinh: chọn loại kháng sinh: Cotrim 48mg/kg/ngày Nalidixic acid (Negram) 50 mg/kg/ngày Cephalexin 50-100 mg/kg/ngày Nitrofurantoin 4-10mg/kg/ngày Thời gian điều trị 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể thay đổi kháng sinh. Triệu chứng đáp ứng: số lần đi tiểu giảm, hết đau buốt. 7.1.2. Nhiễm trùng tiểu trên Trong viêm đài bể thận là một trường hợp nhiễm trùng nặng nên cần phải dùng kháng sinh phối hợp bằng đường tĩnh mạch để đạt nồng độ cao tại mô. - Ampicilline 100 mg/kg /ngày - Cefotaxim 100mg/kg/ngày + Gentamycin 2,5 - 5 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị 10 -14 ngày. Theo dõi điều trị: sau khi sử dụng kháng sinh có đáp ứng trẻ hết sốt, không còn lạnh run, bớt đau lưng, cấy nước tiểu (-) sau 72 giờ. 7.1.3. Điều trị nhiễm trùng tiểu tái phát Do vi trùng kháng thuốc hay do tắc nghẽn do sỏi hay trào ngược bàng quang niệu quản.Thời gian điều trị kéo dài 6 tháng có thể đến 2 năm phải kết hợp với ngoại khoa để điều trị các dị tật đường tiểu. Tuỳ theo kết quả chẩn đoán bằng UIV, chụp bàng quang - niệu quản khi tiểu. 7.2. Điều trị ngoại khoa Một số nguyên nhân gây nhiễm trùng tiểu tái phát : - Hẹp khúc nối bồn thận - niệu quản. - Van niệu đạo sau thường nằm dứơi lồi tinh ụ núi. - Hẹp miệng niệu đạo kết hợp hẹp bao qui đầu .v..v Riêng đối với trào ngược bàng niệu quản giai đoạn I-II thường tự hết. Độ III 50% cần phẩu thuật, độ IV ,V cần phẫu thuật sớm. 8. Tiến triển-theo dõi 8.1. Tiến triển 8.1.1. Nhiễm trùng tiểu cấp không biến chứng, nếu được điều trị đúng sẽ khỏi hẳn, không để lại di chứng. 8.1.2. Tái phát (Relapse) có thể bị nhiều lần, do cùng một loại vi trùng. Trong trường hợp này cần tìm kỹ lại các nguyên nhân gây tái phát (sỏi, u chèn ép, dị dạng đường tiểu). 7 8.1.3. Tái nhiễm (Reinfection): do một loại vi trùng khác. 8.1.4. Viêm đài bể thận mãn (Chronic bacterial pylonephritis) là nhiễm trùng kéo dài ở đường tiết niệu do điều trị nhiễm trùng tiểu không đúng cách và không tìm ra nguyên nhân gây tái phát. 8.1.5. Viêm đài bể thận cấp (Acute bacterial pylonephritis) có thể gây biến chứng nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng đưa đến tử vong. 8.2. Theo dõi NTT được theo dõi bằng cấy nước tiểu từ 1-2 tháng / năm . Bởi vì có 50% tái phát mà không có triệu chứng. 9. Tiên lượng - NTT dưới dự tốt hơn. - NTTtrên dự hậu xấu . Cần chẩn đoán và điều trị NTT tái phát cho đúng cách, ngược lại thì dể dàng dẫn đến suy thận mãn chiếm tỉ lệ 15%. 10. Dự phòng Cấp 0: - Vệ sinh đường tiểu hàng ngày bằng xà phòng tắm - Khi đi tiêu phải được vệ sinh bằng xà phòng - Không cho trẻ con ngồi chơi dưới đất - Phải mặc quần thường xuyên. - Tẩy giun định kỳ (giun móc) . - Vệ sinh khi đi tiểu cho trẻ gái phải vệ sinh theo chiều từ trước ra sau mông, không được rửa hướng về phía trước. Cấp I: Điều trị những dị tật đường tiết niệu triệt để. Cấp II: Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu đủ liều, đủ thời gian. Cố gắng tìm ra những yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng tiểu nếu chưa phát hiện được trước đó. Cấp III: Điều trị biến chứng suy thận mãn, viêm đài bể thận mãn. Tóm lại: Nhiễm trùng tiểu trẻ em thường hay bị bỏ quên vì triệu chứng rất mơ hồ, thường được phát hiện muộn nhất là nhiễm trùng tiểu trên. Để hạn chế hậu quả trên người thầy thuốc luôn luôn đi tìm những yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng tiểu đặc biệt NTT tái phát nhiều lần và cẩn thận trong điều trị (liều lượng thời gian, chọn kháng sinh thích hợp cho từng thể bệnh). * Tài liệu tham khảo: 1. Bệnh viện nhi đồng 1 (2009), Phác đồ điều trị Nhi khoa, tr. 291 – 295. 2. ĐHY Hà Nội (2009), “Nhiễm trùng tiêu”, Bài giảng Nhi Khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 168 - 175 . 3. ĐHYD TPHCM (1998), “ Nhiễm trùng tiêu”, Bài giảng Nhi Khoa tập 2, tr. 903 - 918 . 4. Nguyễn Công Khanh (2001), Tiếp Cận Chẩn Đoán Nhi Khoa, tr. 258 - 265. Nghiên cứu trường hợp 1: 8 - SV nghiên cứu tại nhà - Thảo luận lớp 15 phút I- Mục tiêu: 1- Chẩn đoán được NTT dưới 2- Biết đề ra những cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán 3- Xử trí tốt NTT dưới 4- Thực hành tốt các biện pháp dự phòng II- Nội dung: -Bệnh nhân nam, 2 tuổi. -Vào viện 6/3/05, với lý do: tiểu khó và nước tiểu đỏ - Bệnh sử: Bệnh ở nhà 2 ngày khởi đầu bé tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần tiểu một ít, đến ngày thứ 2 số lần tiểu nhiều hơn > 10 lần kèm theo khóc mỗi khi tiểu, nước tiểu màu đỏ tươi nên mẹ đưa bé đến BV Ô Môn khám và chẩn đoán: TD Polip bàng quang sau đó chuyển bé đến BV NĐCT. - Tiền sử: Bé bị một lần tiểu khó và mua thuốc tây uống vài ngày lại khỏi cách đây 2 tháng. - Khám lúc nhập viện: Tổng trạng tốt CN=12,3 kg, T=370C, không phù, HA= 85/50mmHg Tim đều rõ, phổi trong, bụng mềm gan mấp mé bờ sườn. Bộ phận sinh dục: bao qui đầu hẹp, đầu tiểu phù nề, đỏ. III- Câu hỏi: Bước 1: 1- Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt trường hợp trên. 2- Các xét nghiệm hổ trợ cho chẩn đoán. Bước 2: Sau khi xử dụng kháng sinh Bactrim 1 ngày , bé bị nổi nhiều mẫn đỏ ở da và ngứa nhiều. Hãy nhận xét triệu chứng trên và xử trí. Bước 3: Bệnh nhân điều trị sau 7 ngày thì hết tiểu khó, nước tiểu trong, đầu tiểu hết phù nề, nhưng bao qui đầu hẹp khít.Xử lý tình huống nầy và đưa ra cách đề phòng tránh NTT tái phát. Nghiên cứu trường hợp 2: -SV nghiên cứu tại nhà -Thảo luận tại lớp 10 phút I- Mục tiêu: 1- Chẩn đoán được NTT trên. 2- Thực hiện tốt các cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán NTT trên. 3- Áp dụng điều trị tốt NTT trên. 4- Thực hành tốt các biện pháp phòng bệnh. II- Nội dung: 9 Bệnh nhân nữ , 8 tuổi Vào ngày 13/4/05 với lý do: Nứơc tiểu đục - Bệnh sử: Bệnh nhân trên đã điều trị tại BVNĐ CT cách đây 1 tháng với chẩn đoán : Viêm não và được xuất viện 7 ngày, bé sốt cao kèm theo lạnh run, ngày sốt 3 lần, mẹ có mua thuốc cho bé uống nhưng không hết sốt, đến ngày thứ 3 mẹ thấy nước tiểu đục và có mùi tanh nên gia đình đưa bé trở lại BV. - Tiền sử: chưa bị tiểu đục lần nào. - Khám lúc hập viện: Bé lơ mơ, mắt vô thần, 4 chi tăng trương lực cơ và cử động bất thường Sốt cao 400 C, tim đều rõ, thở đều, phổi trong Bụng m