Bài giảng Nôn trớ trẻ em - Nguyễn Thị Thu Cúc

NÔN TRỚ TRẺ EMThs. BS.Nguyễn Thị Thu CúcBỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠMục tiêuTrình bày định nghĩa, giải phẫu sinh lý nôn trớ trẻ emTrình bày tiếp cận lâm sàng bệnh nhân bị nôn Nêu các nguyên nhân và xét nghiệm cận lâm sàng của nônNêu chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nônTrình bày xử trí và phòng bệnh nôn trớ trẻ em 1. Định nghĩa nôn trớ Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo sự co thắt của các cơ vân thành bụng.Cần phân biệt giữa nôn với trớ.Trớ: luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn, không có sự co thắt của các cơ vân mà căn nguyên đơn thuần thường do thực quản 2. Giải phẫu sinh lý nôn: Nôn liên quan đến một loạt các hoạt động liên quan đến thần kinh trung ương và trung tâm nônCác kích thích gây nôn bằng một trong hai cơ chế sau: (1) kích thích gây nôn hoạt hóa con đường thần kinh X hoặc giao cảm trong đường tiêu hóa để tác động trực tiếp lên trung tâm nôn. Ngoài kích thích hướng tâm từ đường tiêu hóa, trung tâm nôn có thể được hoạt hóa bởi các xung động từ vùng hầu, hệ thống tiền đình, tim, phúc mạc và võ não. (2) Gây nôn gián tiếp bằng cách kích thích CTZ. (á phiện, digitalis, thuốc chống ung thư, emetine, salycilate, nicotine, CuSO4, chích tĩnh mạch, chất đồng vận dopamine), tình trạng urê huyết cao, tình trạng giảm oxy máu, đái tháo đường nhiễm keton, các độc tố ruột của gram dương, say tàu xe.Từ trung tâm nôn, các xung động ly tâm chủ yếu là thần kinh tạng liên quan đến thấn kinh X, thần kinh hoành chi phối cho cơ hoành, và thần kinh tủy sống phân bố cho các cơ bụng là các cơ chủ yếu cho động tác nônvùng khởi động hóa cảm thụ quan (CTZ: Chemoreceptor trigger zone) 3. Tiếp cân lâm sàng một bệnh nhân nôn:Cần xác định 2 điểm chính sau: đặc điểm của nôn và hoàn cảnh xuất hiện nôn.3.1. Hỏi bệnh3.1.1. Đặc điểm của nônThời điểm xuất hiện nôn: mới đây hoặc từ lâu, từ lúc mới sanh hoặc sau một khoảng thời gian bình thường là 3 - 4 tuầnSố lần nôn: nôn ít lần cũng có thể biểu hiện bệnh lý nặng. Nôn nhiều lần, nôn tất cả mọi thứ là một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân cần phải nhập viện để theo dõi và điều trị tại bệnh việnCó tính chất thụ động hay nôn mạnh thành vòiCó liên quan đến bửa ăn, tư thế, hay ho. Đặc tính của chất nôn: thức ăn, có mật, có máu: Nôn thức ăn kèm với nhớt, hiếm hơn là nôn ra chất mật biểu hiện bằng màu vàng hoặc xanh lẫn trong chất nôn. Nôn ra máu làm cho chất nôn có màu đỏ tươi hay bầm, hay đen gợi ý bệnh lý nặng, cấp cứu.Kèm chán ăn hay vẫn ăn ngon như bình thường3.1.2. Hoàn cảnh xuất hiện nônTiền căn sơ sinhChế độ nuôi dưỡng: số lần bú, sữa mẹ hay sữa bình, loại sữa gì, có thay đổi chế độ ăn gần đây không?Bệnh cảnh nhiễm trùng kèm theo: tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, chán ăn, bí đại tiên, đau bụngCác triệu chứng khác ngoài đường tiêu hóa kèm theo Bệnh sử có chấn thương đầuThuốc đã hoặc đang sử dụng (điều trị bệnh khác hoặc điều trị nôn)3.2. Thăm khám lâm sàngTất cả các bệnh nhân nôn cần được thăm khám toàn diện, đặc biệt quan tâm đến thăm khám các dấu hiệu sau:3.2.1. Cơ quan tiêu hóaQuan sát bụng : bụng chướng hơi hay dịch, các sóng nhu động bất thường: dấu rắn bò, dấu Bouveret, vết mổ cũ.Sờ bụng: tìm khối u cơ môn vị trong hẹp môn vị phì đại, khối lồng trong lồng ruột, đề kháng thành bụng trong viêm phúc mạc, gan to, lách to, khối u, khám các lỗ thoát vị, thăm trực tràng.Gõ bụng: tìm dấu hiệu gõ đục vùng thấp (nếu có cổ chướng), tìm dấu mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng)3.2.2. Tìm dấu nhiễm trùng tai mũi họng, phế quản phổi, đường tiểu hoặc màng nãoKhám tai mũi họng, hô hấp: để tìm viêm tai, viêm họng, hoặc viêm phổi vì các bệnh lý này thường xuyên kèm với nôn ở trẻ em đặc biệt là nhủ nhi. Có khi nôn là triệu chứng khởi đầu duy nhất. Trước khi các triệu chứng của bệnh chính xuất hiện đầy đủ như đau tai, chảy nước hoặc mủ tai trong viêm tai, ho, sốt, phổi có ran, thở nhanh hay khó thở trong viêm phổi.Khám dấu hiệu màng não.Khám dấu hiệu nhiễm trùng tiểu: đau bụng, sốt, tiểu đục, gắt buốt, lắt nhắt, và xét nghiệm nước tiểu3.2.3. Cơ quan thần kinh Khám tri giác, dấu hiệu thần kinh định vị, dấu tăng áp lực nội sọ, đáy mắt, yếu liệt chi, co giật, co gồng, dấu màng não.3.2.4. Hậu quả lâm sàng của nôn Tìm các dấu hiệu mất nước: nếu có dấu hiệu này gợi ý tình trạng nôn cấp tính, và nặngTìm các dấu hiệu suy dinh dưỡng hoặc sụt cân gợi ý nôn kéo dài đã ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ4. Nguyên nhân nôn : 4.1. Chẩn đoán nguyên nhân nôn theo các dấu hiệu và triệu chứng kèm theoDựa vào chất nôn: Thức ăn không tiêu: giãn thực quản.Có máu (đỏ hoặc nâu đen): viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quảnLúc đầu có máu sau đó không có máu: hội chứng Mallory WeissCó mật: tắc ruộtSự gắng sức khi nôn Nôn mạnh thành vòi: hẹp môn vị hay tắc nghẽn dạ dày khác, bệnh chuyển hóaNôn không có gắng sức: trào ngược dạ dày thực quảnMối liên quan của nôn với thời gian trong ngày / bửa ănSáng sớm: tăng áp lực nội sọ, viêm xoangTrước hoặc sau bửa ăn: bệnh lý dạ dày tá tràng, tâm lýLiên quan của nôn với một số thức ăn đặc biệt.Dị ứng sữa bò, đậu nành, glutenNôn có tính cách chu kỳU tủy thượng thận, động kinhKèm theo các triệu chứng tiêu hóa khác.Buồn nôn: không kèm buồn nôn gợi ý tăng áp lực nội sọ, tắc nghẽn ruộtĐau rát thực quản: viêm thực quảnKhó nuốt: bệnh lý thực quảnTiêu chảy: viêm ruột, bán tắc ruột, ngộ độc thức ănTáo bón hay chướng bụng: tắc ruộtThấy nhu động ruột- dạ dày: tắc ruột, hẹp môn vị phì đạiKhối u bụng: tổn thương viêm hay uRối loạn vận động đường tiêu hóaVàng daViêm ganDấu hiệu và triệu chứng thần kinhBệnh chuyển hóa Bệnh hệ thần kinh trung ương có tăng áp lực nội sọ: u não, xuất huyết não, viêm màng não.Dấu hiệu và triệu chứng cơ quan khácTim mạch: tăng huyết áp, suy tim.Tiết niệu: viêm đài bể thận, thận ứ nước, sỏi thậnHô hấp: viêm phổi, viêm họng, viêm taiTụy: viêm tụy4.2. Chẩn đoán nguyên nhân theo thời điểm xuất hiện4.2.1. Nôn mới xuất hiệnNếu có triệu chứng nhiễm trùng kèm theo: Viêm dạ dày ruộtViêm màng nãoViêm mũi họng, viêm taiViêm tiểu phế quản, ho gàNhiễm trùng tiểuNếu không có triệu chứng nhiễm trùng kèm theoỞ trẻ sơ sinh:Teo tá tràng, ruột non hay ruột già, tắc ruột phân suLiệt ruột hay viêm phúc mạc phân suXoắn ruột do ruột quay bất toànBệnh HirschsprungỞ trẻ nhũ nhiNguyên nhân ngoại khoaHẹp môn vị phì đại (khởi đầu)Lồng ruột cấpThoát vị bẹn nghẹtViêm ruột thừa cấpNguyên nhân thần kinhViêm màng nãoMáu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứngU não (hiếm), nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ khácNgộ độc hoặc nhạy cảm với: Vitamin A, D, Salicylate, Nalidixic acid, Tetracycline, Erythromycine, Augmentine4.2.2. Nôn dai dẳng, tái đi tái lạiNguyên nhân chuyển hóa: hiếm và nôn thường nằm trong bệnh cảnh gợi ýTăng sinh thượng thận bẩm sinhKhông dung nạp fructoseTăng galactose máuBệnh acid amineNguyên nhân tiêu hóaChế độ ăn sai lầm (loại sữa, số lần ăn hay bú, cách pha sữa, cách ăn dặm)Tâm lý (bị ép ăn, chán ăn)Dị ứng protein sữa bò. Nôn có thể là triệu chứng duy nhất. Thông thường các triệu chứng của bệnh đa dạng (phát ba, thở khò khè, cơn xanh tái, sốc). Dù đơn độc hay phối hợp nhau các triệu chứng này xảy ra đến ngay lúc bú thì rất gợi ý chẩn đoánHẹp phì đại môn vịTrào ngược dạ dày thực quảnHẹp môn vị do phì đại lớp cơBệnh này nếu chẩn đoán được thì điều trị có kết quả tốt. Bệnh thấy ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Bệnh được phát hiện khoảng 2 hay 3 tháng đầu mới sinh, nhất là giữa 2 - 4 tuầnTuy là bệnh bẩm sinh những triệu chứng nôn có một khoảng “thời gian trống” không nôn trung bình từ 3 tuần lễ đến 1 tháng. Nhìn chung bệnh không biểu hiện tính chất cấp cứu, nhưng có thể trở nên nguy cấp, do nôn tái đi tái lại nhiều lần.Lâm sàng : Nôn - Nôn nhiều lần- Nôn ngay sau khi ăn- Nôn thành vòi- Chất nôn không có mật, có sữa vón cục của bữa ăn hôm trước.Trong trường hợp nặng, có thể nôn ra máu và đi tiêu ra máu khi bị viêm dạ dày xuất huyết hay chảy máu từ một ổ loét. Điển hình là một nhủ nhi háu ăn, táo bón, bộ mặt lo âu, và có cảm giác đau khổ4.3. Chẩn đoán nguyên nhân theo tuổi Bảng4.1. Sơ lược một số nguyên nhân nặng thường gặp theo lứa tuổi: Sơ sinhNguyên nhânĐặc điểmTrẻ sơ sinhDò khí quản – thực quảnTăng tiết nước bọt, tím và sặc khi bú, bụng chướngHẹp môn vị phì đạiTrẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, không bị ngay sau khi sanh, sau ít nhất 2 tuần tuổi, chất ói không có mật, khối gò hình quả trám khi di chuyển trên bụngTắc tá tràngHình hai mức khí dịchTeo, hẹp ruộtNước ối nhuốm mậtRuột xoay bất toànNôn từng đợtViêm ruột hoại tửTrẻ đẻ non, kèm đi tiêu máu, giảm tiểu cầu, X quang có bóng hơi trong thành ruộtXuất huyết nội sọSanh non, sanh khó, siêu âm não (+)Bệnh HirschsprungChậm phân su, X quang đại tràng cản quangNguyên nhân khácCho ăn sai, viêm màng não, suy thượng thận, bệnh chuyển hóa (như galactosemie)Bảng 4.2. Sơ lược một số nguyên nhân nặng thường gặp theo lứa tuổi: Nhũ nhi và trẻ lớnNguyên nhânĐặc điểmNhũ nhi và trẻ lớnLồng ruột cấpTiêu phân máu, đau quặng bụng, sờ bụng có khối lồngViêm ruột thừaĐau hố chậu phải, đề kháng thành bụngTrào ngược dạ dày thực quảnCó thể có triệu chứng hô hấp nổi bật, sụt cânHội chứng ReyeBệnh não, gan thoái hóa mỡ, có bằng chứng nhiễm siêu vi và sử dụng aspirinNgộ độcKiềm, theophylline digoxinViêm tụy cấpCó thể bó sót ở trẻ em, đau bụng, nôn nhiều, amylase máu và nước tiểu tăng cao, do virus, sỏi, chấn thươngTụ máu dưới màng cứngCó thể liên quan đến ngược đãi trẻ hay chấn thương đầuDị vật thực quảnChụng X quangNguyên nhân khácViêm dạ dày, viêm phổi, viêm gan siêu vi, u não, bệnh xơ nang, bệnh chuyển hóa (như bệnh không dung nạp fructose)5. Xét nghiệm cận lâm sàngXét nghiệm cận lâm sàng cần làm dựa trên các chẩn đoán phân biệt đặc ra sau khi thăm khám lâm sàng toàn diện5.1. Sinh hóa Công thức máu toản phầnTổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểuIon đồ máu, dự trữ kiềmTùy theo trường hợp: urê, creatinine, SGOT, SGPT, GGT, bilirubin, amylase, lipaseSoi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng 5.2. Chẩn đoán hình ảnhX quang bụng không sửa soạnSiêu âm bụng trong trường hợp hẹp môn vị phì đại, viêm tụyChụp cản quang thực quản – dạ dày tá tràng để xác định bất thường giải phẩuNội soi đường tiêu hóa trên khi nghi ngờ viêm nhiễm ống tiêu hóa cần lấy mẫu cấy như nhiễm Helicobacter pylori, Giardia, viêm dạ dày5.3. Đo nhu động ruột đường tiêu hóa (Manometry) có lợi trong các trường hợp rối loạn vận động tiêu hóa trên nguyên phát hay thứ phát gây nôn6. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nônTrước mộ bệnh nhi vào viện vì nôn cần đánh giá tình trạng toàn thân hậu quả nặng hay nhẹ của nôn để cho trẻ nhập viện ngay, điều trị cấp cứu mặc dù là điều trị triệu chứng hay có thể tiếp tục theo dõi tại nhàBảng 6.1. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nônMức độ nặng cần nhập viện ngayMức độ vừa có thể trì hoãn đượcTình trạng toàn thân- Sốt bị ảnh hưởng – gầy sút, mất nước rõ- Da tái xám, thóp lõm hoặc thóp phồng- Rối loạn tri giác, hoặc trương lực cơ- Bình thường không bị ảnh hưởng- Không có biểu hiện mất nước- Cân nặng không thay đổi- Không sốt hoặc sốt nhẹBụng- Đau bụng- Trướng bụng- Tiêu chảy, phân máu- Bí trung đại tiện- Bụng mềm không đau bụng- Trung tiện, đại tiện đều đặn bình thườngNôn- Bắt đầu dữ dội- Nôn thường xuyên liên tục- Nôn mật, máu, phân- Không dung nạp thức ăn tuyệt đối- Bắt đầu từ từ- Nôn cách quãng- Nôn ra thức ăn- Trẻ vẫn thèm ănXử tríCần nhập viện điều trị và chẩn đoán cấp cứu ngayCần khám bệnh theo dõi để chẩn đoán ngyên nhân, chưa cần nhập viện cấp cứu7. Điều trị7.1. Xử trí cấp cứu (tại ngay nơi trẻ nôn)Khi trẻ nôn, đặt trẻ đầu thấp nghiêng bên để chất trong dạ dày ra ngoài không đổ ngược lại đường hô hấp gây hít sặc vào thanh, khí, phế quản.Sau khi nôn nếu trẻ có nôn ra mũi, nhanh chóng làm sạch mũi bằng hút mũi trực tiếp bằng miệng hoặc bằng ống hút nối với máy hút (tại cơ sở y tế) đưa sâu vào hầu họng và sâu hơn nữa nếu cần để khia thông đường thởDấu hiệu ổn định là bé khóc to, hồng hào, trương lực cơ tốtNếu bé vẫn không khóc, tím, giảm trương lực cơ thì hút mũi tiếp, dốc ngược, vỗ lưng kích thích thở, và chuyển nhanh đến phòng cấp cứu gần nhất7.2. Điều trị nguyên nhân: Điều trị chủ yếu hướng về nguyên nhân gây nôn, nếu xác định được7.3. Điều trị nâng đỡĐiều trị các biến chứng của nôn như mất nước, mất điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, suy dinh dưỡngĐiều trị tâm lý trong các nguyên nhân tâm lýTrong trường hợp nôn có mật, hoặc nghi ngờ tắc ruột cần đặt sonde dạ dày, và hút, nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch và hội chẩn ngoại khoaSử dụng thuốc chống nôn có ích cho những bệnh nhân nôn dai dẳng để giảm các hậu quả chuyển hóa và dinh dưỡng. Tuy nhiên không nên sử dụng những thuốc này mà không biết rõ ràng nguyên nhân nôn, chống chỉ định thuốc chống nôn ở trẻ em bị nôn thứ phát của viêm dạ dày ruột, bất thường giải phẫu, cấp cứu ngoại khoa và các tổn thương sọ não. Thuốc chống nôn có ích trong trường hợp say tàu xe, điều trị chống ung thư, buồn nôn và nôn hậu phẫu, hội chứng nôn chu kỳ, và các rối loạn vận động đường tiêu hóa. Các thuốc chống nôn có thể dùng cho trẻ em là Promethazine, Dimenhydrinate, Metoclopramide, Domperidone 8. Phòng bệnh: hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc, dinh duỡng trẻ. Đối với trẻ bú mẹ, tốt nhất cho bú nhiều lần, nghĩa là không để cho trẻ bú quá noTrẻ đã được ăn dặm nên cho ăn thức ăn đặc, chia nhiều bữa trong ngày, không ăn no quá. nên cho trẻ ăn bằng thìaTư thế nằm sau bửa ăn : đối với trẻ bú mẹ sau khi cho bú, cho nằm đầu và thân cao 450 tránh tư thế nằm ngửa. Nằm nghiêng bên trái trong 10 phút để cho không khí thoát vào tá tràng, sau đó chuyển sang bên phải để cho thức ăn đi qua môn vị dễ dàng.Kết luậnNôn là một triệu chứng rất thường gặp ở trẻ em. Đặc biệt là trẻ nhỏ. Nôn là triệu chứng của nhiều bệnh lý khác nhau tại đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa. Nôn dai dẳng phải được luôn luôn xem là bất thường và phải được tìm kiếm nguyên nhân. Nên chuyển viện trong trường hợp nôn tất cả mọi thứ, nôn có sụt cân, kèm theo đau bụng nặng, xuất huyết tiêu hóa, kèm các bằng chứng của bụng ngoại khoa hoặc các bất thường thần kinh.