Bài giảng Oxy liệu pháp

1 OXY LIỆU PHÁP 1. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Nhằm duy trì sự oxy hóa đầy đủ cho mô: - Cải thiện sự thiếu oxy máu - Giảm công thở - Giảm cơng cơ tim 2. SỰ CHUYÊN CHỞ VÀ GIAO OXY TRONG MÔ 2.1. Các dạng chuyên chở oxy - Dạng oxy hoà tan: chiếm 2- 3% tổng số oxy chuyên chở - Dạng kết hợp với Hb: + Một Hb gắn được 4 phân tử oxy. + Đường cong phân ly oxy- Hb, đường cong Barcroft. - Các yếu tố ảnh hưởng lên ái lực Hb với oxy : + Nhiệt độ tăng, pH giảm, CO2 tăng, chất 2,3 DPG tăng( có nhiều trong hồng cầu; tăng khi lên vùng cao , thiếu oxy, khi hoạt động;gắn vào Hb tại điểm gắn của oxy); hợp chất phosphate tăng ( thải ra trong mô lúc vận động) : đường cong Barcroft lệch phải, làm giảm ái lực Hb với oxy, nhả oxy cho mô dễ dàng. + Ngược lại; nhiệt độ giảm, pH tăng, CO2 giảm, chất 2,3 DPG giảm, hợp chất phosphate giảm ; hiện diện của HbF, COHb, met Hb : đường cong Barcroft lệch trái, tăng ái lực của Hb với oxy. - Dung tích hồng cầu và sự giao oxy cho mô: + Dung tích hồng cầu càng lớn thì lượng oxy được máu chuyên chở càng nhiều theo tỉ lệ 1,39 mlO2 /1g Hb. + Tuy nhiên nếu lượng hồng cầu quá nhiều thì độ quánh của máu tăng, làm giảm lưu lượng máu đến mô theo định luật Poiseuille: + Do đó cần một dung tích hồng cầu tối ưu, 40% , trị số sinh lý bình thường. - Đánh giá khả năng chuyên chở oxy của mô: + Phân áp oxy trong máu động mạch: PaO2 + Độ bão hòa của Hb đối với oxy: a. Độ bão hòa oxy chức năng : SpO2 SpO2 = ( O2 Hb x 100 ) / (O2 Hb + RHb) Tỉ lệ giữa nồng độ Hb gắn O2 và Hb có khả năng gắn O2 mà không tính đến các dyshemoglobin. SpO2 bình thường : 95- 97 %. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả SpO2 :[4] + Cử động của ngón tay. + Mạch yếu hay không có mạch. + Các chất nhuộm màu. + Không nhận ra các dyshemoglobin. + Khi Hb quá thấp ( < 5 g/ dl). 2 b. Độ bão hòa oxy theo tỉ lệ: FO2 Hb ( SaO2 ) - FO2 Hb = c O2 Hb / (c O2 Hb + c RHb + cMetHb + cCOHb + cSulfHb ). - Tỉ lệ giữa nồng độ Hb gắn O2 với tất cả loại Hb trong máu. - FO2 Hb bình thường : 94- 98 %. Lượng O2 trong máu :( oxygen content : ct O2 ) ct O2 = ( tHb × FO2 × 1,39) + ( pO2 × 0,003 ) Lượng O2 trong máu có thể tăng bằng cách tăng nồng độ O2 trong khí hít vào để tăng pO2 , tăng FO2 Hb , truyền máu để tăng Hb, hay giảm lượng dysHb. 3. CHỈ ĐỊNH OXY Chung : suy hô hấp độ II ( còn bù). Trong viêm phổi ( WHO ) : - Tím tái ( SaO2 < 90% và/ hoặc PaO2 < 60 mmHg). - Không uống được, bỏ bú. - Thở co lõm ngực nặng. - Thở nhanh > 70 lần / phút ( trẻ 2 tháng đến 5 tuổi ). -Grunting ( trẻ < 2 tháng). -Bức rức (cải thiện sau khi cung cấp oxy ).  Trường hợp khác : nhồi máu cơ tim cấp, chấn thương, hậu phẫu hoặc bất cứ tình trạng nào nghi ngờ có giảm oxy máu. 4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:[3] Khẩn trương tích cực nâng PaO2 lên mức bình thường. Thông đường thở trước khi cho thở O2 : hút đàm nhớt. Giữ khí thở có : - Độ ẩm : 80 – 90 %, nhiệt độ : 36,5- 370 C, áp suất : 1 atm. - Lưu lượng O2 thích hợp đảm bảo FiO2 phù hợp độ suy hô hấp : Suy hô hấp độ II có PaO2 ≥ 50mmHg, cần thở O2 với FiO2 : 40%. Suy hô hấp độ II có PaO2 < 50mmHg ,cần thở O2 với FiO2 : 50- 100%. Khi trẻ cải thiện ( nhịp thở giảm, hồng, bớt co kéo ngực) giảm từ từ FiO2 đến khi ngưng hẳn O2 . Bảo đảm nguyên tắc vô trùng: thay sonde mũi mỗi ngày, canula mỗi tuần. Lưu lượng cao : là hệ thống cung cấp vượt hay bằng nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân, không cần hít thêm khí trời. Đại diện của lưu lượng cao là mặt nạ Venturi. Lưu lượng thấp : là cung cấp O2 cao hoặc thấp không đủ nhu cầu, bệnh nhân phải tự hít thêm khí trời. Đại diện là : catheter mũi, canula mũi, mặt nạ có túi dự trữ hay không. 5. PHƯƠNG PHÁP CUNG CẤP: 5.1 Catheter mũi: 3 - Ống kích thước 8- 10 F cho FiO2 30% với lưu lượng 4- 8 lít/ phút nhưng FiO2 không tăng bao nhiêu khi lưu lượng > 5 lít/ phút. - Đo 2/3 chiều dài từ trái tai đến cánh mũi. - Khi đặt quá sâu sẽ kích thích phản xạ gây nôn, tăng nguy cơ hít sặc. Ưu điểm Nhược điểm Còn một mũi trống Dễ cố định Dễ sử dụng. FiO2 thấp hơn. Dễ kích thích hầu họng. Dễ cản trở nuốt. Dễ bị tắc nghẽn do đàm. Khí không được sưởi ấm ở mũi hầu. Làm khô màng nhầy mũi khi lưu lượng > 6 lít/ phút. 5.2 Canula mũi: Ống có 2 râu khoảng 1cm đặt vào 2 mũi. Ưu điểm : - FiO2 nồng độ cao hơn catheter. - Ít bị kích thích hầu họng hơn. - Không cản trở ăn bằng miệng. - Khí được sưởi ấm qua hầu họng. Khuyết điểm: - Hai mũi bị cản trở. - Khó cố định. - Làm khô màng nhầy mũi khi lưu lượng > 6 lít/ phút Đối với trẻ > 1 tuổi, FiO2 được tính theo công thức: FiO2 = 20 + 4n (với n: số lít oxy thở vào, n≤ 6l/p) Nếu số lít oxy nhiều hơn nữa, FiO2 cũng không tăng thêm. Đối với trẻ < 1 tuổi, FiO2 được tính như sau: Số lít oxy/ phút FiO2 0,25 lít 30 – 35 % 0,5 lít 40- 45% 0,75 lít 60% 1 lít 65% Nếu số lít oxy nhiều hơn nữa vẫn không tăng thêm. 5.3 Mặt nạ không có túi dự trữ ( mặt nạ đơn thuần) : Khi thở mặt nạ lưu lượng oxy phải > 5 lít / phút để tránh tình trạng bệnh nhân hít lại CO2 . Khi bắt đầu hít vào, khí lấp đầy mặt nạ có FiO2 cao, trong giai đoạn sau, bệnh nhân lấy thêm khí trời qua các lổ bên của mặt nạ. Số lít oxy/ phút FiO2 6 lít 40% 7 lít 50% 8 lít 60% 4 5.4 Mặt nạ có túi dự trữ ( thở lại một phần) : Gồm mặt nạ và túi dự trữ 1 lít. Khí thở ra có thể vào túi dự trữ vì không có van ngăn giữa mặt nạ và túi dự trữ. Vì có sự pha loãng khí từ các lổ thở ra và khí trong túi nên FiO2 cao nhất chỉ đạt khoảng 60%. 5.5 Mặt nạ có túi dự trữ ( không thở lại ) : Tương tự như mặt nạ thở ra nhưng có 2 hệ thống van một chiều: Không cho khí thở ra vào túi dự trữ. Không cho khí trời vào mặt nạ qua các lổ. Số lít oxy/ phút FiO2 6 lít 60% 7 lít 70% 8 lít 80% 9 lít 90% 10 lít 95- 99% 5.7 Mủ chụp: ( hood) Mủ nhựa trong suốt bao từ đầu đến cổ trẻ. Có nhiều kích cỡ. Thường dùng cho trẻ sơ sinh và nhủ nhi. Nếu có lổ ở phần trên gọi là hood hở, nếu không gọi là hood kín. Có dụng cụ như khía gắn với nguồn oxy ở mặt bên hood để phân tán đều oxy trong hood. Lưu lượng khí đưa vào phải: - > 5 lít/ phút đối với hood sơ sinh. - > 6 lít / phút đối với hood trung bình. - > 8 lít / phút đối với hood lớn để đủ sức đuổi CO2 ứ đọng do khí thở ra. FiO2 : 28- 40 % khi lưu lượng oxy vào hood 5- 8 lít/ phút. 40- 85 % khi lưu lượng oxy vào hood 8- 12 lít. 5 Ưu điểm: -Không xâm nhập. -FiO2 cao hơn so với canula cùng lưu lượng. Nhược điểm: -Gây cảm giác cách ly. -Dễ đọng hơi nước, khó nhìn trẻ. -Khi săn sóc đầu cổ trẻ phải mở hood làm ngắt nguồn cung cấp oxy . Khi đậy trở lại phải sau 5 phút FiO2 mới trở về trị số ban đầu. - Khi lưu lượng khí bị giảm < 5 lít/ phút hay luồng khí bị ngắt mà không phát hiện kịp thời sẽ gây giảm oxy máu và tăng CO2 máu. Hao phí cao ( dụng cụ và oxy ). 6. TIẾN HÀNH: Chọn phương pháp cung cấp oxy: tuỳ thuộc - Tình trạng suy hô hấp. - Mức FiO2 mà dụng cụ có thể cung cấp. - Ưu và nhược điểm của dụng cụ. - Tuổi bệnh nhân. - Sự thích nghi với dụng cụ. Thực hiện cung cấp oxy cho bệnh nhân : - Thông đường thở. - Hút đàm nhớt. - Nằm đầu cao hay tư thế dễ chịu. - Chọn và đặt dụng cụ cung cấp oxy vào bệnh nhân. - Đánh giá sự thích nghi cuả trẻ với dụng cụ. - Mở khóa nguồn oxy, điều chỉnh lưu lượng kế theo chỉ định. Đánh giá đáp ứng sau thở oxy: Dựa vào: - Cải thiện lâm sàng : tri giác, môi hồng, nhịp thở, co lõm ngực, mạch, huyết áp. - SpO2 . - Khí máu động mạch. Nguyên tắc : dùng lưu lượng oxy thấp nhất đủ cải thiện lâm sàng và SaO2 đạt 95%. 7. TAI BIẾN: 7.1.Viêm loét, chảy máu mũi. 6 7.2. Tắc sonde. 7.3. Nhiễm trùng. 7.4. Chướng bụng. 7.5. Vỡ phế nang: do áp lực khí quá cao. -Bình thường : áp suất phế nang căng tối đa 15- 20 cmH2O ở trẻ sơ sinh, 20- 40 cmH2O ở trẻ nhỏ. - Khi bóp bóng bằng ngón trỏ và cái , áp lực khoảng 15 cmH2O, mỗi ngón còn lại tạo thêm khoảng 5 cmH2O . - Lưu lượng oxy không làm tăng nhiều áp lực đường thở, phế nang. 7.6.Ngộ độc oxy: khi PaO2 > 150 mmHg kéo dài hơn 24 giờ. Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ( ARDS) : với đông đặc phổi, phù mô kẻ, tăng sản tế bào biểu mô phế nang, giảm tiết surfactant và hình thành bệnh màng trong. Xẹp phổi do hấp thu: - Bình thường có 75% thể tích khí phế nang là nitơ. - Khi cho bệnh nhân thở oxy 100%, phế nang sẽ mất nitơ hoàn toàn sau 30 phút gây xẹp một số phế nang do oxy thay thế hết khí nitơ trong phế nang và sau đó nhanh chóng khuếch tán vào máu do khuynh áp. Trong khi đó do cải thiện tình trạng thiếu oxy tại chổ gây tăng tưới máu phế nang. Kết quả tạo shunt trong phổi : càng tăng FiO2 càng giảm PaO2. Hai yếu tố làm tăng nguy cơ xẹp phổi do hấp thu là: FiO2 > 50 %. Có các phế nang bị tắc một phần. Độc tính oxy: khi chuyển hóa oxy bị tách ra và hình thành gốc tự do, tạo ra những sản phẩm độc của oxy. - Chúng ta cần lưu ý: FiO2 ( %) Kết quả 30- 40 Tổn thương xuất hiện sau 10-14 ngày và hầu hết đều hồi phục 40- 60 Tổn thương xuất hiện sau 6-10 ngày và đa số hồi phục. 60- 80 Tổn thương xuất hiện sau 4-6 ngày và phần lớn không hồi phục 80- 100 Tổn thương xuất hiện sau 24- 48 giờ và không hồi phục Ức chế thông khí: Bình thường thông khí được kiểm soát bởi các hóa thụ thể: - Trung tâm: đáp ứng gián tiếp với tăng PaO2 . - Ngoại biên : ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh, đáp ứng gián tiếp với giảm PaO2 . Trong bệnh lý làm tăng CO2 mãn tính , thụ thể trung tâm đã bị xơ hóa chỉ còn hóa thụ thể ngoại biên và sự giảm O2 máu là kích thích duy nhất cho hệ hô hấp. Do đó nếu thở oxy với FiO2 cao sẽ đưa PaO2 > 60 mmHg và gây ức chế thông khí. Bệnh võng mạc ở trẻ sanh non: Ở trẻ sanh non tháng 50% kéo dài gây co mạch máu võng mạc , cuối cùng hoại tử và hình thành các mạch máu mới có khuynh hướng xuất huyết gây sẹo võng macï và có thể gây mù. 7 Nguy cơ này xảy ra trong vòng 1 tháng đầu sau sinh, sau thời điểm này các mạch máu võng mạc đã trưởng thành. 8 9 10