Bài giảng Quản lý Bệnh nhân Nghiện CDTP - Nâng cao hiệu quả điều trị

Quản lý Bệnh nhân Nghiện CDTP: Nâng cao hiệu quả điều trị TS. Kevin P. Mulvey, Cố vấn Điều trị Lạm dụng chất gây nghiện Cục Quản lý Lạm dụng chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần Trung tâm Điều trị Lạm dụng chất gây nghiện Khoa Các liệu pháp hóa dược PEFPAR Vietnam MulveyKP@state.gov Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả bối cảnh về mức độ của vấn dề và tại sao Điều trị lạm dụng chất lại quan trọng đối với vấn đề HIV và cho Việt Nam 2. Hiệu quả dự phòng/ Hiệu quả điều trị có nghĩa là gì 3. Nhận biết rằng điều trị nghiện rượu và ma túy có thể giúp giảm lây nhiễm HIV 4. Thảo luận biện pháp cải thiện hiệu quả điều trị? 1. Mô tả bối cảnh về mức độ của vấn đề và tại sao Điều trị lạm dụng chất lại quan trọng đối với HIV và cho Việt Nam HIV trong nhóm Tiêm chích ma túy Mathers et al. 2008 HIV trong nhóm TCMT Tỉ lệ (%) TCMT trong dân cư chung tuổi 15-64 Tỉ lệ (%) HIV trong nhóm TCMT Số người TCMT nhiễm HIV (1,000) UNODC 2013 HIV và TCMT • 1 trong 8 trường hợp nhiễm HIV tại Hoa Kỳ có liên quan tới TCMT • 1 trong 3 trường hợp nhiễm HIV ngoài châu Phi cận Sahara có liên quan tới TCMT. • Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT cao hơn 22 lần so với tỉ lệ này trong dân cư chung. • Sử dụng BCS trong nhóm TCMT < MSM và Phụ nữ bán dâm CDC 2012; UNAIDS 2008; UNAIDS 2012 Bệnh nhân nhiễm HIV và Rối loạn sử dụng CGN • Thường ít khả năng: – Tham gia và duy trì trong chăm sóc HIV – Được điều trị ARV1 – Được xét nghiệm tải lượng virus2 – Tuân thủ điều trị ARV3 – Được sàng lọc lipid4 • Nhiều nguy cơ: – Có các triệu chứng liên quan đến HIV5 – Tỉ lệ nhập viện cao6 – Chất lượng cuộc sống giảm sút7 – Được chăm sóc kém hơn8 – Tử vong9 1 Anderson R, HSR 2000; 2 Laine C, JAIDS 2003; 3 Lawrence P, HIV Med 2007; 4 Korthuis JAIDS 2004; 5 Mathews WC Med; Care 2000; 6 Fleishman JA, Med Care 2005, 7 Korthuis AIDS Pt Care 2008; 8 Korthuis JAIDS 2012; 9 Wood CMAJ 2003 Tại sao cần quan tâm tới tình hình tại Việt Nam? Đại dịch HIV – TCMT tại Việt Nam Người TCMT (n=336,000) Người nhiễm HIV (n=248,245) MOH (2012) 2009 – 2010 IBBS Results; VAAC (2013) Annual report; Nguyen (2013) – Courtesy Dr. Todd Korthuis 26% người nhiễm HIV có TCMT (1-56% tại từng tỉnh) 62% báo cáo có tiền sử TCMT khi bắt đầu điều trị ARV Ước tính tỉ lệ lây nhiễm HIV tại Việt Nam tới 2015 20,000 25,000 30,000 n h i ễ m m ớ i 0 5,000 10,000 15,000 IDU FSW Client Low Risk Female Low Risk Male S ố n h i ễ m m ớ i MOH (2012) EPP 2011 - 2015 PNBD KH Phụ nữ nguy cơ thấp Nam giới nguy cơ thấp TCMT Sử dụng bao cao su 78 79 77 66 70 64 80 100 % 52 54 51 0 20 40 60 Total <25 yr 25+ yr Total <25 yr 25+ yr Total <25 yr 25+ yr FSWs (with most recent client) MSM (anal sex with male partner) Male IDUs (at last sex) PNBD (với KH gần đây) TCMT (trong lần QHTD gần nhất) (QHTD hậu môn với KH nam) www.aidsdatahub.org Dùng chung bơm kim tiêm 1 tháng6 tháng MOH (2012): 2009 – 2010 IBBS Results Tỷ lệ vào điều trị điển hình tại Hoa Kỳ 2013 CDTP khác Khác/không theo dõi được Falkowski 2014 Rượu Người nghiện ma túy có hồ sơ quản lý tại Việt Nam 2013 MOLISA 2013 Thuốc phiện Thuốc kê đơn Khác Tại sao cần ưu tiên người sử dụng ma túy? MSM không TCMT MSM TCMT Kato et al. 2013 Người TCMT PNBD không TCMT PNBD TCMT KH nam của PNBD Phụ nữ nguy cơ thấp 2. Hiệu quả dự phòng/ điều trị có nghĩa là gì? HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ • Có ba cấp độ hiệu quả: –Hệ thống –Chương trình –Cá nhân HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ • Hiệu quả về Hệ thống: Đo lường ở cấp độ hệ thống để đánh giá hoạt động của các dịch vụ điều trị. • Hiệu quả về Chương trình: Đo lường tại cấp độ chương trình điều trị để đánh giá hoạt động của các dịch vụ điều trị • Hiệu quả về Cá nhân: Đo lường được sử dụng ở cấp độ cá nhân và đo sự thay đổi trên cá nhân, trong hành vi và hoạt động của bệnh nhân qua thời gian. • HIỆU QUẢ VỀ HỆ THỐNG Mô hình phân tầng trong chăm sóc HIV: Hiệu quả về hệ thống Quay trở lại điều trị www.medscape.org Duy trì trong điều trị Chẩn đoán HIV Chuyển gửi điều trị Được nhận ART Tuân thủ điều trị ART Hiệu quả điều trị Người TCMT được xét nghiệm HIV trong 1 năm vừa qua: Hiệu quả về hệ thống • Hoa Kỳ 25-49% • Việt Nam 25-49% • Canada 75-100% • Malaysia 75-100% • Rào cản về kinh tế? • Kỳ thị đối với người bệnh? • Tiếp cận xét nghiệm? UNAIDS 2012 Mô hình phân tầng trong chăm sóc HIV: Việt Nam và Hoa Kỳ 71% 90% 29% 79% Linked to HIV care Aware of infectionBiết mình bị nhiễm Chuyển gửi tới điều trị HIV 24% 36% 35% 14%* 19% 25% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Have viral suppression Retained in HIV care Receive ART Vietnam IDU U.S.A. Nhận điều trị ART Duy trì trong điều trị ART Giảm tải lượng virus CDC Fact Sheet, July 2012; Nguyen et al. PLoS One 2013; Cuong et al. Scand J Infect Dis 2011 • HIỆU QUẢ VỀ CHƯƠNG TRÌNH Hiệu quả về Chương trình: Tác động của chương trình Trao đổi BKT VAAC, UNW, UNAIDS, PEMA 2010 Dự phòng HIV trong nhóm sử dụng ma túy: Hiệu quả về Chương trình Degenhardt et al. 2010 Hiệu quả về Chương trình: Methadone thúc đẩy điều trị HIV Uhlmann et al. 2010 Hiệu quả về Chương trình: Bỏ lỡ cơ hội? Wolff et al. 2010 HIỆU QUẢ VỀ CHƯƠNG TRÌNH: Tuân thủ điều trị Nguyen et al (2013) Hướng tới người sử dụng ma túy • Giảm tỉ lệ nhiễm mới • Cứu nhiều người hơn • Giảm chi phí về lâu dài Kato et al. JAIDS 2013 • HIỆU QUẢ VỀ CÁ NHÂN Hiệu quả cấp độ cá nhân khách hàng Figure 18: Proportions of patients with drug use over time 35 Combined drug use status 28.97 16.34 12.95 18.2919.88 18.39 0 5 10 15 20 25 30 3 months 6 months 9 months 12 months 18 months 24 months VAAC, MOH 2009-2012 HIỆU QUẢ CẤP ĐỘ CÁ NHÂN KHÁCH HÀNG VAAC, MOH 2009-2012 Table 11: Mental health status over time (from patient’s interview) Before (%) After (%) 3 months 6 months 9 months 12 months 18 months 24 months Difficulty concentrating or remembering 51.19 30.86 34.86 31.61 32.22 35.09 35.25 Anxiety, severe tension 32.26 9.35 7.46 6.67 5.99 5.52 5.07 HIỆU QUẢ CẤP ĐỘ CÁ NHÂN KHÁCH HÀNG Depression, hopelessness 44.87 10.43 9.03 7.23 7.40 6.27 5.07 Sev r los of interest 28.91 8.71 7.47 7.00 7.16 5.01 5.07 Hallucinations, hearing things 11.50 3.33 3.45 3.21 3.40 3.13 2.94 Difficulty controlling violent behavior 18.46 6.88 7.68 5.28 5.63 5.01 4.94 Thoughts of suicide 15.34 1.08 1.22 0.46 0.23 0.25 0.53 Attempted suicide 5.29 0.32 0.11 0 0 0.25 0.13 VAAC, MOH 2009-2012 HIỆU QUẢ CẤP ĐỘ CÁ NHÂN KHÁCH HÀNG VAAC, MOH 2009-2012 Nếu nghiện là một bệnh, chúng ta cần điều trị nghiện như là điều trị bệnh. Nghiện là một bệnh mạn tính • Điều trị duy trì bằng Methadone – 15%-35% không tuân thủ sau 1 năm điều trị • Tiểu đường – 12% bỏ điều trị sau 1 lần khám – 33% bỏ điều trị sau mỗi 6 tháng – 40% tái phát trong giai đoạn 6-12 tháng • Cao huyết áp – 25% không tuân thủ sau 1 năm điều trị – 45% không tuân thủ sau 3 năm điều trị • Tăng lipid máu – 70% không tuân thủ sau 2 năm điều trị Graber et al. 1992; Perreault et al. 2005; Jackevicius et al. 2002; Sees et al. 2000 Nhóm tự lực có phải là điều trị? • Không – Hội Tâm lý học Hoa Kỳ, Hội Tâm thần học Nghiện Hoa Kỳ, Hội Y học nghiện Hoa Kỳ – Nhóm AA (người nghiện rượu vô danh) là nhóm tự lực • Nhóm tự lực góp phần vào điều trị Nhóm hỗ trợ của bệnh nhân ung thư Nhóm luyện tập tim Nghiện CDTP và tử vong • Phân tích toàn cầu trên 100,000 người nghiện • Tỉ lệ tử vong cao hơn 15 lần so với người cùng độ tuổi và giới không nghiện – Quá liều – Tai nạn/ chấn thương – Tự sát • Tỉ lệ tử vong cao hơn 3.5 lần nếu không điều trị • Tỉ lệ tử vong cao hơn 2.4 lần nếu không điều trị bằng thuốc Dagenhardt et al. 2011 Điều trị Hành vi đơn thuần • Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy có hiệu quả • Điều trị sử dụng Quản lý hành vi và Củng cố tích cực tốt hơn tư vấn đơn thuần • Có các phương pháp điều trị không sử dụng thuốc có hiệu quả – 83% thất bại trong vòng 2 năm Farrell 2010; Pescor, 1943; Vaillant 1973 Điều trị Methadone • Điều trị methadone thời gian ngắn – 80% thất bại trong vòng 2 năm • Sau khi ra khỏi chương trình methadone – Tỉ lệ tử vong ↑ 9 lần trong 2 tuần đầu tiên – Tỉ lệ tử vong ↑ 3.5 lần trong 2 năm đầu tiên Vaillant 1973; Sees 2000; Cornish 2010; Woody 2007 Methadone là biện pháp dự phòng HIV MacArthur et al. BMJ 2012 Các bệnh lý kèm theo nghiện chất Điều trị sớm giúp giảm nguy cơ nhiễm viêm gan C và HIV 90% 100% HCV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 50 Tuoi vao dieu tri MMT Piccolo et al. 2002 Điều trị sử dụng thuốc và Mang thai • Cải thiện chất lượng thai kỳ – Được chăm sóc tiền sản tốt hơn – Sinh con đúng thời hạn • Cải thiện sức khỏe bào thai – Sinh đúng thời hạn – Đạt được các mốc phát triển – 60% có hội chứng cai sơ sinh cần giảm liều • Trẻ bú mẹ là tốt nhất • Tiếp tục điều trị thuốc cho mẹ sau sinh • NÂNG CAO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ “Biết thôi không đủ; cần áp dụng. Muốn thôi không đủ, cần thực hiện.” -Goethe NÂNG CAO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Các cấp độ Cải thiện Chất lượng Chủ đề Cấp độ tổ chức Cấp độ chương trình Cấp độ cá nhân Cải thiện Tập trung vào hệ thống Tập trung vào dự án cụ thể Tập trung vào cấp độ công việc hàng ngày Kế hoạch cải thiện chất lượng Gắn với kế hoạch chiến lược Đo lường chất lượng gắn với kế hoạch chiến lược cấp Gắn với chất lượng hoạt động cả năm của cá nhân 48 chương trình Đánh giá chất lượng Tính đáp ứng với một nhu cầu của cộng đồng Chất lượng của quá trình qua thời gian Chất lượng công việc hàng ngày Quá trình Cắt ngang toàn bộ chương trình và hoạt động Cung cấp dịch vụ Công việc hàng ngày Mục tiêu cải thiện chất lượng Kế hoạch chiến lược Kế hoạch chiến lược cấp độ từng chương trình Đánh giá chất lượng hoạt động của cá nhân Mô hình Cải thiện chất lượng Chúng ta muốn thực hiện việc gì? (MỤC TIÊU) Làm sao để biết thay đổi có phải là tiến bộ hay không? (ĐO LƯỜNG) Hành động Lập kế hoạch 49 Chúng ta có thể thay đổi gì để cải thiện chất lượng? (Ý TƯỞNG) Thực hiện Nghiên cứu ĐÁNH GIÁ Ý tưởng & Thay đổi với Chu kỳ học hỏi và cải thiện Kết luận • Nghiện CDTP là một bệnh mạn tính • Cán bộ điều trị nên thực hiện quy trình sàng lọc • Ba loại thuốc được chứng nhận điều trị nghiện CDTP – Methadone – Buprenorphine – Naltrexone • Điều trị sử dụng thuốc (MAT) giảm tỉ lệ tử vong • MAT giảm HIV và viêm gan C • MAT là tiêu chuẩn điều trị • Giáo dục về quá liều và phân phát naloxone nhằm phòng tránh tử vong do quá liều CÂU HỎI? Trân trọng cảm ơn • PEPFAR • SAMHSA • VAAC • DSEP/MOLISA • USAID • CDC • NIDA • VHATTC • FHI360 • UCLA • OHSU