Bài giảng Rắn cắn

Nam bộ), rắn lục (Đông Nam bộ), rắn hổ mèo (Bà Rịa-Vũng Tàu, Đồng Nai, Bình Thuận). 2. Các loại rắn Rắn thuộc lớp bò sát không chân, khoảng 2700 loài, trong đó có 410 loài rắn độc. Nước ta có khoảng 140 loài rắn, trong đó có khoảng 18 loài rắn độc ở đất liền và 13 loài rắn độc ở biển. 2.1. Họ rắn lục Sống trên bờ bụi như lục cườm, lục xanh, lục tím. Sống dưới đất như chàm quạp (còn gọi là lục Mã Lai, rất phổ biến ở Đông Nam Bộ, thừơng hoạt động vào ban đêm, rất độc), lục Russel (thường gây xuất huyết trầm trọng). 2.2. Họ rắn hổ Rắn hổ mang chúa: độc nhất. Rắn hổ mang (rắn hổ đất). Rắn cạp nong (rắn mai gầm). Rắn cạp nia. 2.3. Họ rắn biển Còn gọi là “con đẻn” có đuôi dẹp như mái chèo, sống ở biển và một số cửa sông. Nọc độc tác dụng lên hệ thần kinh như rắn hổ (bị tê chứ không đau, không chảy máu và gây tử vong 50%). 2.4. Họ rắn nước Rắn nước / Rắn bông súng. Rắn roi, có mọc độc ở sâu trong miệng nên cắn ít khi trúng da thịt hoặc trúng cũng ít nọc độc nên xem như không độc (rắn mỏ nhọn, rắn rồng, rắn ráo, rắn hổ ngựa, rắn hổ trâu). 2.5. Họ trăn Với khoảng 70 loài, gồm 3 nhóm: trăn Boa (Nam Mỹ), trăn Python, trăn nước Anaconda. 2.6. Nhóm rắn không độc Gồm các loài trăn, rắn lửa (rắn học trò), rắn nước ngọt. 3. Nhận diện các loại rắn độc Không có một qui luật đơn giản nào nhận diện rắn nào là rắn độc, rắn nào không độc. Tuy nhiên, chúng ta có thể dựa vào một số tính chất sau đây để phân biệt là rắn độc hay không độc. 3.1. Rắn độc Thường có màu sắc sặc sỡ hơn rắn không độc. Đầu hình tam giác, phủ bằng các vảy nhỏ, phân biệt rõ rệt với thân mình, có hố má ở 2 bên đầu-giữa mắt và mũi. Mặt bên đầu thiếu vảy má, vảy trước tiếp xúc với vảy mũi. Vảy đuôi đơn. Có 2 móc độc dài, phân biệt rõ với răng, mỗi móc độc có 1 ống độc hoặc rãnh nọc → nọc độc có thể đưa sâu vào mô con mồi. Riêng rắn hổ, có thể phóng nọc thành đám bụi trực tiếp vào mắt con mồi → gây độc. 3.2. Rắn lành Không có móc độc. Sau 2 giờ, nơi cắn không sưng phù, xuất huyết hay hoại tử. Sau 6 giờ, không có các triệu chứng toàn thân: xuất huyết hay thần kinh. 4. Thành phần nọc rắn Nọc rắn có hơn 20 thành phần khác nhau, chủ yếu là các men và độc tố polypeptides → triệu chứng lâm sàng. Bảng 1: Tóm tắt thành phần và tác dụng của nọc rắn Loại nọc Thành phần Tác dụng Men tiền đông Kích hoạt các bước khác nhau của quá trình đông cầm máu, hình thành sợi tơ huyết ↔ hệ tiêu huyết cơ thể bẻ gãy → không đông. Chất gây chảy máu Zinc metaloproteinase Tổn thương nội mô thành mao mạch → chảy máu toàn thân tự phát. Độc tố tế bào, hoại tử Proteolytic enzymes Phospholipase A2 Tăng tính thấm → phù nề cục bộ. Huỷ hoại màng tế bào và mô. Độc tố tiền synapse thần kinh Phospholipase A2 Tổn thương tận cùng thần kinh, nơi dẫn truyền acetylcholine vừa được giải phóng, can thiệp vào quá trình giải phóng acetylchilone. Độc tố hậu synapse thần kinh Polypeptides Tranh chấp thụ thể thần kinh tại tấm động thần kinh-cơ → liệt cơ. 5. Lâm sàng 5.1. Triệu chứng và dấu hiệu rắn cắn Khi không bị chích nọc độc Tổng trạng thường tốt, đôi khi có triệu chứng của sợ hãi (khó thở, cảm giác kim đâm đầu ngón tay-ngón chân, co giật, chóng mặt, chậm nhịp tim, sốc) hoặc triệu chứng do sơ cứu/điều trị sai lầm (garrot quá chặt gây đau, phù nề, hoại tử; nhỏ dịch thực vật vào mắt gây viêm kết mạc; đổ dầu vào đường hô hấp gây viêm phổi; cắt rạch không đúng gây nhiễm trùng, xuất huyết, hoại tử). Khi nọc độc đã chích vào cơ thể Đau ngay tức khắc do móc độc cắm vào mô (tăng nhịp mạch tại vết cắn, phù nề tại chổ → xung quanh, sưng hạch bạch huyết, cảm giác ngứa và tê rần nơi bị cắn hoặc quanh môi). Rắn cạp nong, cạp nia hoặc rắn biển: đau rất nhẹ và sưng phù tại chổ thoáng qua. Lâm sàng của nhiễm độc nọc rắn - Tại chỗ vùng bị cắn: có dấu móc độc, đau tại chỗ, chảy máu và bầm tím tại chỗ, sưng và viêm hạch lympho, sưng nề, đỏ nóng, nổi bóng nước, nhiễm trùng, áp xe, hoại tử. Nếu nọc phun vào mắt, sẽ xuất hiện ngay các triệu chứng: đau như kim chích, bỏng rát dữ dội liên tục, chảy nước mắt, ghèn trắng, kết mạc sung huyết, sưng nề mi mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ; có các biến chứng: loét giác mạc, sẹo giác mạc vĩnh viễn, viêm nội nhãn thứ phát. - Toàn thân: buồn nôn, nôn, khó chịu, đau bụng, yếu toàn thân, ngủ gà, mệt lả - Tim mạch: chóng mặt, ngất xỉu, sốc, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, phù phổi, - Rối loạn đông cầm máu: chảy máu từ vết thương, chảy máu hệ thống tự phát (chảy máu cam, chảy máu răng, ho ra máu, tiểu máu, đi tiêu phân đen, chảy máu âm đạo, xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết não). - Thần kinh: ngủ gà, liệt mềm hoàn toàn, bất thường về khứu giác, mất tiếng, khó nuốt - Thận: thiểu hoặc vô niệu, tiểu huyết sắc tố, dấu hiệu tăng urê máu (toan hô hấp, nấc, đau ngực do viêm màng phổi). - Vỡ cơ toàn thân: đau cơ, cứng hàm, myoglobine niệu, suy thận cấp. - Nội tiết: suy thượng thận cấp, sốc, giảm đường huyết; sau đó yếu mệt toàn thân, suy tuyến giáp, suy sinh dục. - Các biến chứng lâu dài của rắn cắn: mất mô do cắt lọc hoặc cắt cụt chi, loét kéo dài, nhiễm trùng, viêm cơ xương khớp kéo dài gây biến dạng; suy thận mãn, suy tuyến yên mãn, tiểu đường, suy giảm tinh thần kinh mãn tính. 5.2. Chẩn đoán Việc chẩn đoán rắn độc cắn cần phải thực hiện ngay càng sớm càng tốt. 5.2.1. Hỏi bệnh - Xác định loại rắn: người nhà mang theo con rắn hoặc mô tả hình dạng, địa phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn. - Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết tại chỗ; nói khó, liệt hô hấp. - Thời điểm rắn cắn. - Cách sơ cứu. 5.2.2. Khám lâm sàng - Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết. - Dấu hiệu sinh tồn. - Mức độ tri giác. - Dấu hiệu suy hô hấp. - Dấu hiệu xuất huyết. 5.2.3. Đề nghị cận lâm sàng - Công thức bạch cầu, Hct, tiểu cầu đếm. - Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu hay nghi do rắn chàm quạp hoặc rắn lục. Nếu không có điều kiện thực hiện xét nghiệm đông máu nên dùng xét nghiệm cục máu đông toàn thể trong 20 phút bằng cách lấy vài ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm thủy tinh, để yên ở nhiệt độ phòng. Sau 20 phút nghiêng ống nghiệm, nếu máu không đông chứng tỏ bệnh nhân bị rối loạn đông máu do rắn chàm quạp hoặc rắn lục cắn, loại trừ rắn hổ. - Chức năng gan thận, ion đồ. - Khí máu nếu có suy hô hấp. - Tổng phân tích nước tiểu. Tại một số nước, phương pháp Enzyme immunoessay được sử dụng để phát hiện độc tố của rắn từ dịch tiết nơi vết cắn, nước tiểu, hoặc máu, có kết quả nhanh sau 25 phút, giúp xác định chẩn đoán rắn độc cắn và chọn huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu. 5.2.4. Chẩn đoán xác định Dẫm đạp lên con rắn và bị cắn, thấy đau/tê ở chi và thấy con rắn bò đi, hoặc có dấu móc độc nơi vết cắn, đang rỉ máu. Rắn lục / rắn chàm quạp Tại chổ: đau rát, sưng phù lan nhanh trong vòng 5-15 phút, xuất hiện các bóng nước xuất huyết → hoại tử khô sau vài tuần. Toàn thân: xuất huyết là triệu chứng chính (chấm, mảng xuất huyết, chảy máu chân răng,), sốc xảy ra muộn và thường là nguyên nhân chính gây tử vong. Ngoài ra, có thể gặp các triệu chứng như nôn, buồn nôn, nhức đầu, đau bụng, tiêu chảy xuất hiện vài phút sau khi bị rắn lục cắn; suy thận do hoại tử vỏ hay tuỷ thận; vàng da, vọp bẻ, co giật, đồng tử co. Xét nghiệm: giảm fibrinogen và tiểu cầu; tăng bạch cầu đa nhân, tăng creatininkinase. Rắn hổ Tại chổ: ít đau rát và sưng phù như rắn lục, chủ yếu là cảm giác tê cóng, yếu cơ tại vùng bị cắn sau 10-15 phút. Toàn thân: liệt là triệu chứng chính (liệt hầu họng → khó nói, khó nuốt, ứ đàm dãi; liệt vận nhãn → sụp mi, dãn đồng tử, nhìn đôi; liệt cơ hô hấp → khó thở, ngưng thở; liệt tứ chi, co giật, hôn mê → tử vong). Bảng 2: Bảng phân biệt các loại rắn độc Loại rắn Tại chổ Toàn thân Xét nghiệm Hổ đất Đau, phù Hoại tử lan rộng 30 phút – vài giờ sau: tê, nói-nuốt khó, sùi bọt mép, liệt cơ hô hấp Cạp nong, cạp nia Đau tại chổ Ít/không hoại tử Liệt cơ hô hấp thường sau 1 – 4 giờ Hổ mèo Đau tại chổ Hoại tử Lừ đừ, liệt cơ hô hấp  co giật Xét nghiệm đong máu Myoglobin niệu Chàm quạp Đau Hoại tử lan rộng Chảy máu không cầm Bóng nước có máu/loét Bầm máu Xuất huyết DIC Đông máu Rắn lục Tương tự chàm quạp nhưng ít hơn Rắn biển Đau  sưng 1 – 3 giờ sau: mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận 5.2.5. Chẩn đoán phân biệt Rắn lành cắn: theo dõi trong 12 giờ - Tại chỗ: đau, phù không lan, không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết. - Không dấu hiệu toàn thân. - Test đông máu bình thường: là 1 xét nghiệm độ nhạy cao phân biệt. 6. Xừ trí Nguyên tắc - Sơ cứu ban đầu. - Khám lâm sàng và chẩn đoán loại rắn cắn. Nếu không xác định được loại rắn thì xử trí theo hướng rắn độc. Nếu là rắn lành thì chỉ cần rửa sạch vết thương, kháng sinh, SAT và theo dõi trong 24 giờ. - Điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn. - Điều trị triệu chứng hỗ trợ. - Phục hồi chức năng và di chứng. 6.1. Tại hiện trường, tuyến y tế cơ sở Nguyên tắc làm chậm quá trình hấp thu nọc độc vào cơ thể. - Trấn an bệnh nhân. - Đặt bệnh nhân nằm vị trí và tư thế an toàn. - Rửa sạch vết thương. - Bộc lộ nơi bị cắn bằng cách vén hay cởi bỏ quần áo. - Nếu là rắn hổ cắn thì cần bất động chi bị cắn nhưng nếu là rắn lục cắn thì chống chỉ định bất động chi. Băng ép bằng băng chun dãn, rộng khoảng 10 cm, dài khoàng 4.5 m, băng từ ngọn đến gốc chi, vừa đủ chặt sao cho có thể để vừa ngón tay vào được → cố định chi bằng nẹp gỗ. - Bất động và đặt chi bị cắn thấp hơn tim để làm chậm hấp thu độc tố. - Chuyển ngay bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm, càng an toàn và tiện nghi càng tốt. - Vấn đề rạch da và hút ngày nay không được khuyến cáo vì có thể gây nhiễm trùng, gây chảy máu tại chổ hoặc gia tăng khả năng hấp thu nọc độc vào cơ thể. 6.2. Tại bệnh viện Nếu bệnh viện quận-huyện không có các phương tiện hồi sức như máy thở, huyết tương tươi, máu tươi, huyết thanh kháng nọc rắn thì nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Ở tuyến tỉnh-trung ương, cần đặt ra các câu hỏi sau: phần nào của cơ thể bị cắn? bị cắn khi nào? con rắn gì cắn? Bước 1: Khám lâm sàng và hồi sức nhanh. Khám lâm sàng: vết cắn, dấu hiệu nhiễm độc thần kinh, liệt hô hấp và hành tuỷ, sốc, rối loạn đông máu, dấu huỷ cơ. Hồi sức nhanh Suy hô hấp - Thường do rắn hổ. - Xử trí: thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở. - Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ. Sốc - Thường là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết. - Xử trí: hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc Lactate Ringer 20 ml/kg nhanh, vận mạch. Rối loạn đông máu, DIC - Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 mL/kg khi Hct <30%. - Huyết tương đông lạnh 10 – 20 mL/kg khi có DIC - Kết tủa lạnh khi Fibrinogen < 0,5 g/L. - Vitamine K1 5 – 10 mg TM. Bước 2: Xác định loại rắn (xác con rắn được mang tới bệnh viện, sự mô tả của nạn nhân-thân nhân, triệu chứng lâm sàng). Bước 3: Cho huyết thanh kháng nọc rắn (đơn giá hoặc đa giá) khi chắc chắn rắn độc cắn hoặc nghi ngờ rắn độc cắn kèm 1 trong 2 điều kiện: (1) Có biểu hiện lâm sàng toàn thân của rắn độc cắn như bất thường thần kinh, suy thận cấp, Hb niệu; hoặc tại chổ như sưng nề hơn ½ chi bị cắn, sưng nề tới ngón tay-ngón chân → lan rộng nhanh, sưng nề-đau hạch lympho dọc theo chi bị cắn. (2) Có rối loạn đông máu nặng như xuất huyết tự phát da-niêm, DIC hoặc xét nghiệm máu không đông sau 20 phút. - Tốt nhất là cho huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đỏ). Chọn huyết thanh kháng nọc rắn loại nào tuỳ thuộc vào: xác định loại rắn; biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và loại rắn độc thường gặp ở địa phương. - Ít có tác dụng chéo của các huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả chung trong 1 họ rắn độc. - Nên cho sớm trong 4 giờ đầu, sau 24 giờ ít hiệu quả. Nên cho trước khi truyền huyết tương tươi hay các yếu tố đông máu để ngăn chặn hiện tượng DIC. Cách sử dụng - Làm test trước khi truyền (dung dịch 1% tiêm trong da, sau 15 phút đọc kết quả) và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. - Adrenalin 1‰ 0,005 – 0,01 mL/kg TDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu huyết thanh kháng nọc rắn. - Pha mỗi lọ kháng huyết thanh với 25 ml dung dịch Normal saline, truyền 1 lọ trong vòng 30 phút qua bơm tiêm. Liều bắt đầu tùy theo hướng dẫn của nhà sản xuất thường ít nhất 3 lọ. Tổng liều không thể xác định trước được vì tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn trong cơ thể. Có thể lập lại sau 2-6 giờ nếu vẫn còn triệu chứng nặng hay rối loạn đông máu nặng. - Nếu tuyến trước có đặt garrot hoặc băng ép, chỉ mở băng sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn. Theo dõi: đáp ứng tốt (tổng trạng khá hơn, chảy máu và liệt có thể cải thiện trong vòng khoảng 30 phút, đông máu về bình thường sau 3-9 giờ, huyết động học ổn định trong vòng 60 phút, tán huyết và ly giải cơ vân có thể mất đi trong vòng một vài giờ → màu nước tiểu trở về bình thường). Theo nghiên cứu của Viện Vaccin và Sinh phẩm y tế Nha Trang, đối với huyết thanh kháng nọc rắn hổ, thời gian hồi phục trung bình của các triệu chứng chính sau khi tiêm huyết thanh là: hết sụp mi sau 13 giờ, hết giãn đồng tử sau 9 giờ, hết liệt chi sau 13 giờ, hết liệt cơ sườn sau 10 giờ, hết liệt cơ hoành sau 12 giờ, hết liệt cơ hô hấp sau 15 giờ (đồng thời, nạn nhân qua cơn nguy kịch); với huyết thanh kháng nọc rắn lục, việc cải thiện tình trạng chảy máu thể hiện rất rõ, hạn chế được tình trạng rối loạn đông máu do nọc rắn gây nên. Bước 4: Điều trị hỗ trợ (kháng sinh phổ rộng, SAT; điều chỉnh rối loạn nước- điện giải, thăng bằng kiềm toan; săn sóc vết thương hàng ngày; xem xét chỉ định oxygen cao áp trong trường hợp vết thương có hoại tử cơ nặng, rộng; dinh dưỡng thích hợp). Bước 5: Điều trị tại chổ (cắt lọc, rửa vết cắn → thay băng; đôi khi đoạn chi nếu nhiễm trùng quá nặng, thường chỉ nên làm sau 7 ngày khi đã điều chỉnh được rối loạn đông máu; chèn ép khoang → mở khoang giải áp sớm). Nếu bị rắn hổ phun nọc độc vào mắt thì tưới rửa mắt bằng nước/dung dịch sạch nào sẵn có với lượng lớn, nhỏ adrenalin 0.5% giúp giảm viêm và giảm đau, kháng sinh nhỏ mắt để ngừa viêm nhãn cầu hoặc mờ giác mạc. Bước 6: Phục hồi chức năng và điều trị di chứng (nếu có). 7. Phòng ngừa Thông tin, tuyên truyền rộng rãi cho người dân biết về các loài rắn độc ở địa phương (nơi sinh sống, thời gian thích hợp cho chúng hoạt động,). Cảnh giác khi đi lại vào ban đêm (phải có đèn, đuốc soi đường; mặc quần áo dày-đi ủng cao; dùng cây khua đập trước,). Không ngủ trên nền nhà; trẻ con nên tránh xa vùng nghi có nhiều rắn; hạn chế đi vào bụi rậm, thò tay vào các hang hốc, Phát quang lối đi, nơi ở. Tránh đùa giỡn với rắn: cầm bằng tay, hăm doạ-tấn công rắn, Đề phòng các tai biến khi điều trị, nhất là tai biến sốc phản vệ do huyết thanh kháng nọc rắn. * Tài liệu tham khảo 1. Phan Đức Bình (2001), “Điểm mặt những con r