Bài giảng Rối loạn chuyển hoá nước và điện giải

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Mục tiêu: 1. Nêu được vai trò và sự trao đổi nước điện giải trong cơ thể. 2. Phân loại được mất nứơc, nêu được sự mất nước ảnh hưởng đến cơ thể. 3. Phân tích được các yếu tố gây phù. 4. Phân tích và tìm được các yếu tố chính gây phù trong suy tim, xơ gan, bệnh thận hư, vctc, viêm. Vai trò của nước - Làm môi trường cho mọi phản ứng hoá học, đồng thời trực tiếp tham gia một số phản ứng (thuỷ phân, oxy hoá,...) - Làm dung môi cho mọi chất dinh dưỡng, chất chuyển hoá, vận chuyển và đào thải chất đó trong cơ thể, đồng thời trao đổi chúng với ngoại môi. - Làm ma sát giữa các màng. - Duy trì lượng tuần hoàn. Do đó duy trì huyết áp. - Tham gia điều hoà nhiệt. Vai trò của điện giải - Tham gia vào nhiều hoạt động của cơ thể: Ca2+ dẫn truyền thần kinh Fe2+: Vận chuyển 02 Cl-: đối với dịch toan dạ dày - Quy định chủ yếu áp lực thẩm thấu của cơ thể quan trọng là Na+, K+,, Cl-, HPO4-,. - Tham gia hệ thống đệm của cơ thể, quyết định điều hoà độ PH nội môi. Cân bằng xuất nhập nước Hằng ngày ở môi người, lượng nước nhập và xuất dao động rất lớn từ 1.6 - 3.5l. Trungbình là 2.5l. * Nước nhập: Uống 1200ml ăn 1000ml Nội sinh 300ml Tổng cộng 2500ml * Nước thải: Phân 100ml Nước tiểu 1400ml Mồhôi,hơithở100ml Tổng cộng 2500ml Cân bằng xuất nhập muối - Nhập: Na+ từ muối ăn Ma++, K+, Ca++ từ rau quả, thịt, cá - Thải: Theo nước tiểu, mồ hôi. Sự phân bố của nước Nước chiếm 70% trọng lượng cơ thể và được phân bố như sau: - Khu vực nội bào : 50% - Khu vực gian bào : 15% - Lòng mạch :5% Giữa các khu vực này luôn luôn có sự trao đổi . Sự phõn bố cua cỏc chất điện giải Có sự khác biệt cơ bản giữa 3 khu vực của một số ion: Tuy vậy, nếu tính tổng số anion và cation trong từng khu vực thỡ ở mỗi khu vực chúng tương đương nhau. Tỡnh trạng này có được là do đặc điểm hoạt động của màng ngăn cách. ...... 10mEq29mEq28mEqHCO3 - 15mEq114mEq109mEqCl- 150mEq3.8mEq4mEqK+ 10mEq140mEq147mEqNa+ Tế bàoGian bàoLòng mạch Chất Trao đổi nước gian bào và lòng mạch Gian bµo B¹chm¹ch Mao ®éng m¹ch mao tÜnh m¹ch Ptt > Pk Ptt = Pk Ptt < Pk 40>28 28=28 16<28 a b c Ptt: ¸p lùc thuû tÜnh, Pk: ¸p lùc keo. Trao đổi gian bào và tế bào Màng tế bào ngăn cách giữa 2 khu vực này không để ion tự do khuếch tán qua. Vì vậy thành phần điện giải của hai khu vực nay khác hẳn nhau nhưng tổng lượng chúng lại tương tự nhau nên áp lực thẩm thấu 2 bên vẫn ngang nhau. Nếu áp lực thẩm thấu chênh lệch thì nước sẽ trao đổi đi để lập lại cân bằng về áp lực thẩm thấu. Điều hoà khối lượng nước và áp lực thẩm thấu *) Điều hoà thần kinh Chủ yếu thông qua cảm giác khát: TT khát của cảm giác khát là nhân bụng giữa nằm ở vùng dưới đồi. Tác nhân kích thích trung tâm này là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào. Thần kinh còn có cảm thụ với áp lực thẩm thấu và khối lượng nước ở các xoang tĩnh mạch lớn, vách nhĩ phải , thận ( tăng tíêt aldosterol) *) Điều hoà nội tiết - ADH: Tiết ra ở thuỳ sau tuyến yên,gây tái hấp thu nước ở ống lượn xa - Aldosterol: Hormon điều hoà bài tiết natri lớn nhất của vỏ thượng thận. Rối loạn chuyển hoá nước Mất nước Phù Phân loại mất nước Dựa vào lượng nước bị mất ở người lớn theo cân nặng 1kg = 1l. Dựa vào lượng điện giải mất kèm theo Dựa vào khu vực bị mất nước Dựa vào lượng nước bị mất ở người lớn theo cân nặng 1kg = 1l. Nếu 1 người 60kg: - Mất <4l (<10%): mất ở độ I - Mất 4 - 6l (10 - 15%): độ II - Mất 6 - 8l (15 - 20%): độ III - Mất >8l (20 - 25% lượng nước) thì nguy hiểm về rối loạn huyết động và chuyển hoá đều rất nặng và đã hình thành vòng xoắn bệnh lý. Dựa vào lượng điện giải mất kèm theo - Mất nước ưu trương: + Mất nước nhiều nhiều hơn mất điện giải. + Gặp: Mất nước trong sốt, đái nhạt, do mồ hôi,.. + Hậu quả: người bệnh khát nước dữ dội. + Điều trị: Uống, tiêm, truyền các dịch nhược trương. - Mất nước đẳng trương: Mất nước song song mất điện giải: + Gặp: ỉa lỏng, nôn, mất máu, mất huyết tương (bỏng). + Hậu quả: nếu mất nặng hoặc kéo dài sẽ dẫn tới truỵ tim mạch, rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc thần kinh. + Điều trị: bù dịch đẳng trương có nước, điện giải. - Mất nước nhược trương: Mất điện giải nhiều hơn mất nước làm dịch cơ thể bị ngược trương (do Na+ ngoại bào giảm). + VD: Suy thận trường diễn Truyền dịch ít Na+ (G 5%) quá nhiều cho người mất nước đẳng trương,.. + Hậu quả: nước ngoại bào vào tế bào gây phù tế bào. Dựa vào khu vực bị mất nước - Mất nước ngoại bào: Gặp nhiều nhất Kết quả: KLTH giảm, dẫn đến truy tim mạch, bài tiết thận giảm, nhiễm acid, nhiễm độc thần kinh, tổn thương gan, thận. - Mất nước nội bào: Nước kéo ra ngoài do tình trạng ưu trương ngoại bào (khi ứ muối hoặc mất nước ưu trương ở ngoại bào). VD: Không bù đủ nước trong sốt Giảm chức năng thận làm giữ lại Na+ Ưu năng thượng thận dẫn đến tăng tiết aldosterol Đái nhạt Kết quả: Khát: khi mất 2,5% dịch nội bào. Mệt mỏi, khô miệng, thiểu niệu khi mất 4-7%. Buồn ngủ, chuột rút, ảo giác, tăng thân nhiệt, mê man khi mất 7-14%. Một số trường hợp mất nước - Mất do ra mồ hôi: Lượng mồ hội thay đổi từ 0,2 - 2l/24h tuỳ thuộc vào thời tiết, điều kiện lao động. Dịch mồ hôi là dịch nhược trương Tuy nhiên, ra nhiều mồ hôi thì sẽ gây mất tương đối điện giải. Nếu bù chỉ riêng nước sẽ gây tình trạng nhược trương trong cơ thể : biểu hiện mà bản chất là do tình trạng gian bào nhược trương dẫn đến nước vào tế bào gây rối loạn chuyển hoá, tổn thương tế bào, giống như khi ngộ độc nước do truyền quá mức: mệt mỏi, vã nhiều mồ hôi, uể oải, nhức đầu, buồn nôn, tim đập nhanh, lú lẫn... • - Mất nước khi sốt: Tuỳ theo giai đoạn mà mất nước bằng con đường khác nhau. • + Giai đoạn sốt tăng và sốt đứng: mất nước chủ yếu qua hơi thở, có thể gấp 10 lần bình thường • + Giai đoạn sốt lui: mất nước do ra mồ hôi nhiều là chủ yếu . có thể vã 1-3 lít mồ hôi • Vậy trong sốt mất nước chủ yếu qua con đường hô hấp, mồ hôi, và gây tình trạng mất nước ưu trương. • - Mất nước do thận: Gặp trong bệnh đái nhạt: việc bù khối lượng nước và điện giải tương đối dễ dàng. - Mất nước do nôn: trong nôn bệnh nhân bị mất nước và muối nhưng khó bù lại bằng đường uống. Đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ do quá trình chuyển hoá vốn mạnh nên dễ dẫn đến những rối loạn nghiêm trọng. - Mất nước do tiêu chảy (ỉa lỏng) cấp: là tình trạng đại tiện nhiều lần, liên tiếp trong thời gian ngắn, khiến cơ thể mất nhiều nước qua phân Người lớn, nếu mất từ 5% trọng lượng cơ thể trở đi là bắt đầu có biểu hiện rối loạn ở trẻ nhỏ mức độ sẽ nặng dần khi trẻ bị mất từ 25 - 100g/kg. Trong tiêu lỏng những rối loạn quan trọng là: - Rối loạn huyết động học do mất nước làm khối lượng truần hoàn giảm: mạch nhanh, huyết áp giảm, khát, đái ít, thân nhiệt tăng - Nhiễm toan và nhiễm độc nặng do: + Máu cô thiếu oxy thừa cacbonic cộng với rối loạn hấp thu,... + Truỵ tim mạch, máu qua gan, thận ít nên giảm chức năng,... + Tình trạng mất muối kiềm của dịch tuỵ, dịch mật Biểu hiện: thở nhanh sâu, dịch dạ dày tăng co bóp, nôn • - Nhiễm độc thần kinh do tình trạng thiếu oxy não và các sản phẩm độc từ máu. Thần kinh bị nhiễm độc sẽ tác động trở lại tuần hoàn, hô hấp, chuyển hoá... và hình thành vòng xoắn bệnh lý, Bệnh càng nặng, nếu không có sự can thiệp kịp thời sẽ biểu hiện vật vã, buồn ngủ, nặng hơn nữa là hôn mê ỈA LỎNG CẤP Mất nước RL hấp thu, G/máu giảm Mất muối Khối lượng tuần hoàn giảm Máu cô (thiếu O2) Rối loạn chuyển hoá Nhiễm toan Giãn mạchThoát huyết tương Truỵ tim mạch HA giảm Chức năng gan, thận giảm ứ sản phẩm độc, toan Nhiễm độc thần kinh Tích nước, phù: 1. Ngộ độc nước 2. Phù, thũng Phù là tình trạng tích nước quá mức bình thường trong gian bào. Thũng là khi có nước trong hốc tự nhiên (màng phổi, màng tim,..) Ngộ độc nước Hiếm xảy ra vì khả năng của thận có thể đặc thải nước quá khả năng hấp thu của tiêu hoá. Xảy ra: - Khi thầy thuốc bù dịch sai phác đồ - Khi truyền dịch quá nhiều cho bệnh nhân mê man mất nước Biểu hiện: buồn nôn, nhức đầu, mệt mỏi trí não lâu dài, do dịch truyền vào gây TT nhược trong ngoài tế bào làm nước vào tế bào, tế bào bị trương phồng và tổn thương Cơ chế gây phù - Tăng áp lực thuỷ tĩnh. Gặp: Suy tim phải, suy tim trái. Chèn ép tĩnh mạch (viêm , có thai, garô,...) Xơ gan,.. - Giảm AL thẩm thấu keo huyết tương (80% do albuin) Gặp: Phù suy dinh dưỡng, xơ gan, suy kiệt, ung thư, bỏng,.. - Tăng tính thấm mạch (với Prôtein). Gặp: Phù dị ứng, viêm, côn trùng đốt,.. - Tăng ALTT gian bào gây ưu trương giữ nước Gặp: Viêm cầu thận cấp, suy thận, hội chứng Cohn (tăng tiết aldosterol) - Viêm tắc bạch mạch Gặp: Viêm bạch mạch kéo dài,tắc ống bạch huyêt, bệnh giun chỉ, - Mật độ mô: Không có cơ chế gây phù mà chỉ làm cho phù biểu hiện sớm hay muộn, rõ rệt hay không. VD: Mi mắt thần kinh lỏng lẻo sẽ thấy khi phù nhẹ,.. Các loại phù - Phù nội bào: Xảy ra khi mất nhiều Na+ , ứ nước ngoại bào,.. dẫn đến nhược trương ngoại bao, nước di chuyển vào trong tế bào Gặp: Suy thượng thận, bù dịch nhược trương khi mất điện giải đáng kể,.. - Phù ngoại bào + Phù cục bộ: Không tăng số lượng tuyệt đối nước trongcơ thể mà chỉ có sự phân bố lại nước. Gặp: Phù viêm, phù dị ứng, phù phổi cấp + Phù toàn thân: Tăng số lượng tuyệt đối nước trong cơ thể. Có thể theo dõi phù bằng các trọng lượng. Gặp: Phù tim, phù gan, phù suy dinh dưỡng. Như vậy mỗi loại phù có một loại cơ chế chính gây phù và phù kèm theo với sự phối hợp của các cơ chế khác trong một bệnh cảnh toàn thân. Như vậy mỗi loại phù có một loại cơ chế chính gây phù và phù kèm theo với sự phối hợp của các cơ chế khác trong một bệnh cảnh toàn thân. + Suy tim + Viêm cầu thận cấp + Hội chứng thận hư + Xơ gan + Suy dinh dưỡng Rối loạn cân bằng điện giải. (tham khảo sgk) CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. MẤT NƯỚC: PHÂN LOẠI VÀ HẬU QUẢ? 2. TRÌNH BÀY CÁC CƠ CHẾ GÂY PHÙ VÀ CHO VÍ DỤ? 3. PHÂN LOẠI PHÙ. CHO VÍ DỤ? 4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TÔ GÂY PHÙ (CHÍNH, PHỤ) TRONG CÁC BỆNH SUY TIM, HỘI CHỨNG THẬN HƯ, XƠ GAN? 5. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ GÂY PHÙ (CHÍNH, PHỤ) TRONG CÁC BỆNH VIÊM CẦU THẬN CẤP, SUY DINH DƯỠNG? 6. NÊU VÀ PHÂN TÍCH MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP MẤT NƯỚC? TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. SÁCH SINH LÝ BỆNH HỌC . BỘ MÔN SINH LÝ BỆNH - MIỄN DỊCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI, XUẤT BẢN NĂM 2007. 2. SINH LÝ HỌC. BỘ MÔN SINH LÝ HỌC , TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI, XUẤT BẢN NĂM 2007.