Bài giảng Rối loạn nhân cách

1RỐI LOẠN NHÂN CÁCH Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2MỤC TIÊU HỌC TẬP  Nêu được định nghĩa rối loạn nhân cách  Nêu được nguyên nhân phân loại rối loạn nhân cách  So sánh được rối loạn nhân cách với bệnh phổ biến do căn nguyên tâm lý.  Nêu được dịch tễ học về rối loạn nhân cách trong cộng đồng  Mô tả được những biểu hiện rối loạn nhân cách thường gặp trong cộng đồng  Mô tả được cách xử trí rối loạn nhân cách trong cộng đồng 1. KHÁI NIỆM Nét tính cách Nét tính cách là kiểu hành vi không thay đổi hoặc kéo dài, một phần của nhân cách mà người ta có thể rút ra từ tổng thể hành vi của một người mà không bao giờ có thể quan sát được 3  Rối loạn nhân cách  Có thể gọi tính nết bệnh lý hoặc nhân cách bệnh lý hoặc nhân cách mất thăng bằng.  Rối loạn nhân cách bao hàm ba khái niệm đặc trưng:  + Xảy ra trong tuổi thơ hay tuổi thiếu niên  + Sự kéo dài theo thời gian và sự lan tỏa của hành vi không bình thường trong các tình thế của bản thân và xã hội.  + Gắn bó với một mức độ đau khổ không nhỏ của bản thân và những vấn đề nghề nghiệp hay xã hội. 4 2. DỊCH TỄ VỀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH TRONG CỘNG ĐỒNG Tỉ lệ mới mắc (Incidence) Tỉ lệ mới mắc của những rối loạn nhân cách rất khó xác định vì tính chất của chúng. Đây là những rối loạn mãn tính và triệu chứng xuất hiện lúc còn tuổi thơ hoặc tuổi thiếu niên ở một thời điểm không rõ ràng. 5 2. DỊCH TỄ VỀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH TRONG CỘNG ĐỒNG  Tỉ lệ mắc bệnh (Prévalence)  Khảo sát cộng đồng về những rối loạn nhân cách nói chung  Tỉ lệ mắc bệnh từ 0.1% (Đài Loan, Ấn Độ) đến 9,7% (Mahattan, New York). Tỉ lệ trung bình là 2,8%.  Những người này thường có tiền căn nghiện rượu, thất nghiệp và những vấn đề liên quan đến hôn nhân gia đình. Trên bình diện xã hội, tỉ lệ mắc bệnh cao rơi vào những người ở vùng đô thị và những nhóm người nghèo khó. Tỉ lệ mắc nói chung chia đều cho giới nam và giới nữ, nhưng đối với mỗi loại rối loạn nhân cách thì có khác biệt nhau về mặt giới tính 6 2. DỊCH TỄ VỀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH TRONG CỘNG ĐỒNG  Khảo sát trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu  Hiện nay có rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này. Trong một số công trình nghiên cứu chứng rối loạn nhân cách thường được dựa vào những nhóm chẩn đoán rất rộng như nhiễu tâm chẳng hạn, cho nên không thể định được tỉ lệ mắc bệnh chuyên biệt.  Năm 1960, Kessel tìm thấy một tỉ lệ mắc khoảng 5% trong số những người đến khám bác sĩ tổng quát.  Năm 1972, Cooper tìm được tỉ lệ mắc là 6% (7,1% là nam và 5,7% là nữ) trong một trung tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu với tổng cộng 115 bệnh nhân có những vấn đề tâm lý.  Những người có rối loạn nhân cách là những người sử dụng nhiều nhất những chăm sóc về y tế. 7 2. DỊCH TỄ VỀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH TRONG CỘNG ĐỒNG Khảo sát trong môi trường bệnh nhân bị tâm bệnh  Năm 1991, Mulder (Tân Tây Lan), đã thực hiện một cuộc khảo sát đối với tất cả các bệnh nhân tâm lý được điều trị nội trú (6447), tỉ lệ mắc đối với từng loại rối loạn nhân cách đều được phân bố một cách đồng đều (nước Anh chiếm 7,6% đối với tất cả bệnh nhân nhập viện).  Chẩn đoán thường là rối loạn nhân cách thể uể oải (12%), những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách thường ở người trẻ và ở nữ nhiều hơn nam (đàn ông thường bắt buộc nhập viện nhiều hơn đàn bà).  Trong nhiều nơi khác, ví dụ tại trại giam, nhiều công trình đã cho thấy tỉ lệ mắc bệnh rất cao đặc biệt loại nhân cách chống đối xã hội (chiếm 75% trong tổng số).  Yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán là sự đáp ứng đối với điều trị tốt. 8 3. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN 9  Có thể phân các rối loạn nhân cách thành 3 nhóm  Nhóm “lạ đời” (étrange) , “kỳ quặc” (excentrique)  Bao gồm những nhân cách kiểu paranoia, dạng phân liệt, kiểu phân liệt.  Nhóm “kịch tính” (dramatique) hay “thất thường” (erratique)  Bao gồm những nhân cách kiểu hysterie, chống đối xã hội và giới hạn.  Nhóm “lo âu” (anxieux)  Bao gồm những nhân cách lẫn tránh, phụ thuộc, ám ảnh, thúc ép và thụ động hung hãn. 10  Những nét nhân cách bình thường có phần di truyền, trong khi những nét nhân cách không bình thường thì lại ít hơn. Một hành vi muốn được xem như một nét nhân cách phải tồn tại ít nhất 5 năm và được chẩn đoán trước tuổi 25  Ngoài ra những bệnh kéo dài, bệnh mãn tính cũng ảnh hưởng tới tính tình bệnh nhân dẫn đến tình trạng giống nhân cách bệnh lý. Mức độ thay đổi tính tình liên quan đến:  Đặc điểm của quá trình bệnh  Tuổi tác trước khi bệnh  Hoàn cảnh cá nhân và xã hội  Các sự liên quan này đều có ảnh hưởng bởi yếu tố tâm lý. 11  Nguyên nhân  Bệnh loạn thần kinh là những bệnh phổ biến nhất trong các bệnh do căn nguyên tâm lý, xác định không chỉ bằng tính chất mà còn dựa vào giai đoạn phát triển của bệnh mà nguyên nhân chủ yếu là do các sang chấn tâm lý cấp tính hay kéo dài, các sang chấn này tác động theo 3 cơ chế :  + Làm cho quá trình hưng phấn quá căng thẳng  + Làm cho quá trình ức chế quá căng thẳng  + Làm cho tính linh hoạt của các quá trình thần kinh quá căng thẳng (tức là quá trình hưng phấn phải chuyển nhanh qua quá trình ức chế và ngược lại)  Trong khi đó nguyên nhân của rối loạn nhân cách có thể do bẩm sinh, cũng có thể do mắc phải từ một chấn thương tâm lý. 12 SO SÁNH GIỮA LOẠN THẦN KINH VÀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH LOẠN THẦN KINH 1. Khởi bệnh dễ thấy sau một chấn thương tâm lý hay một nhân tố thuận lợi. 2. Biểu hiện bằng những triệu chứng bệnh lý 3. Người bệnh thường đấu tranh với bệnh, biết có bệnh nhưng không thắng được . 4. Tự đi chữa bệnh. RỐI LOẠN NHÂN CÁCH 1. Không có thời gian khởi bệnh mà có tính cách lâu dài. 2. Biểu lộ qua hành vi tác phong xử thế và quan hệ với người khác. 3. Người bệnh không nhận mình có bệnh mà thường nghĩ “do tánh tôi như thế” hoặc “trời sinh ra như thế” 4. Không chịu đi chữa bệnh. 13 4. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THƯỜNG GẶP Phạm tội  Theo Uỷ ban bảo vệ và chăm sóc trẻ em Việt Nam (9/1992): trẻ em phạm tội chiếm 10-15% tổng số người phạm pháp. Tại Hoa kỳ từ năm 1976 đến nay chiếm 11% và ngày càng tăng đang báo động. Hành vi phạm tội được định nghĩa theo các cách khác nhau tuỳ theo giới cầm quyền khác nhau. Tại Việt Nam, Ủy Ban Bảo vệ và chăm sóc trẻ em (9/1992) số trẻ em (dưới 15 tuổi) phạm tội chiếm tới 10-15% tổng số người phạm pháp: 12% là trộm cắp, 1,05% hiếp dâm, 0,9% giết người.  Thông thường, phạm tội là biểu hiện ứng xử chống đối xã hội khiến người đó vi phạm luật pháp, nó đi ngược lại với các quy tắc và quy định của xã hội là nó mang tính chất triệu chứng của xung đột cảm xúc ngấm ngầm. Loại hành vi thường xảy ra gồm từ những tội nhẹ như: ăn trộm vặt, phá hoại công trình văn hóa đến những tội nặng như ăn cắp xe ôtô, đốt phá, trộm đêm, và giết người.  Bản thân người phạm tội thường là thất bại trong những nỗ lực học tập, thể thao, giao tiếp... và để bù đắp lại sự thất bại đó họ phản ứng bằng các hành vi chống đối xã hội. Hành động như vậy, bản thân tạo ra cái vòng luẩn quẩn thất bại liên tiếp, trừ phi ai đó can thiệp và giúp đỡ, bằng không họ cứ tiếp tục cuộc đời tội lỗi.  Điều mấu chốt để ngăn ngừa sự phát sinh loại phản ứng không lành mạnh này là cần giáo dục thanh thiếu niên trong cộng đồng, xã hội:  + Phải biết sát nhập vào nhân cách của mình các quy tắc. Quy định của xã hội đóng vai trò chỉ huy hành vi cuả mình.  + Phải biết trì hoãn việc thoả mãn các nhu cầu riêng.  + Phải biết xử lý phản ứng tự nhiên cuả mình đối với hụt hẫng theo các cách xã hội có thể chấp nhận được. 14 4. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THƯỜNG GẶP Nghiện ma túy  Người dùng ma túy phần lớn là thử nếm mùi với các chất ma túy là để thỏa mãn tò mò, để biểu lộ chống đối hay dũng cảm hoặc để đồng nhất hóa với băng nhóm.  Họ tìm đến ma túy là để chọn một giải pháp cho các vấn đề của cuộc sống để khỏi lao vào cuộc đấu tranh vô vọng và để có được niềm an ủi và lòng thanh thản không thể tìm thấy trong các quan hệ với người khác. Tưởng rằng sẽ tốt hơn nào ngờ ma túy càng khiến tình hình càng tồi tệ. Người nghiện ma túy cảm thấy mình càng ngày càng không thành đạt, càng thấy bị những người khác không ưa và xa lánh. Họ đã vượt ra khỏi các ranh giới được xã hội chấp nhận và các giới hạn của sự thích nghi lành mạnh.  Hiện nay có chiều hướng dùng bất cứ gì có trong tầm tay - không chỉ cần sa, LAD [acid lisergic diethilamide] và héroine mà còn có cả các thuốc kháng histamine, các barbituric, amphetamine, các thuốc trấn an, thuốc cảm, thuốc kích thích tim, các thuốc hít và thuốc xông...  Gần đây người ta càng quan tâm đến sự gia tăng nghiện rượu [có thể dễ kiếm hơn, rẻ tiền hơn]. Theo Maria RittaTouri (1988) Trong số 10.116 sinh viên Phần Lan (tuổi trung bình 22) thì có 66% nam và 44% nữ có uống rượu bia mỗi tháng 1 lần hay nhiều hơn.  Nếu người nghiện không ai giúp đỡ thì ắt họ phải sống cuộc đời nghèo túng khổ sở, ứng xử chống đối xã hội, tù tội và tự sát. 15 4. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THƯỜNG GẶP Hành vi tình dục lệch lạc  Tà dâm (perversion sexuelle) là những hành vi không được xã hội và luân lý chấp nhận, là những lệch lạc liên quan đến những giai đoạn tiền sinh dục. Những lệch lạc này đưa đến những hành vi tình dục cổ sơ hay thoái lui thay thế cho những điều kiện bình thường của sự thỏa mãn tình dục và sự cực khoái.  Đôi khi nó lại là một triệu chứng các xáo trộn cảm xúc ngấm ngầm nghiêm trọng hơn như trầm nhược hay tâm lý phân liệt. Đôi khi nó là một biểu hiện của sự phản kháng và thù địch chống lại ảnh hưởng quá cứng nhắc và gây ức chế về phía cha mẹ hoặc từ xã hội 16 4. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THƯỜNG GẶP  Biểu hiện tà dâm  Rối loạn đối tượng  * Luyến ái đồng tính  * Loạn dâm với trẻ em  * Loạn dâm với súc vật  * Loạn dâm với tử thi  (Trường hợp cực đoan sẽ đưa đến loạn tâm lý ) 17 4. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THƯỜNG GẶP Rối loạn Mục đích * Ác dâm (sadisme) * Tự hành hạ (masochisme) * Tính bái vật (fétichisme), * Chứng phô bày (exhibitionnisme) * Tật nhìn trộm (voyeurisme) 18 4. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THƯỜNG GẶP  Trầm nhược và tự sát  Trầm nhược thường xuất hiện sau thất bại liên tiếp vì lý do kỳ vọng quá cao do cha, mẹ, thầy, cô hay bản thân đặt lên vai mình. Trầm nhược cũng có thể là một phản ứng đối với sự mất mát thực thể hay huyễn tưởng: mất một người thân, mất tình yêu, hay mất lòng tự trọng.  Người trầm nhược được mô tả là buồn rầu, ủ rủ, không tiếp xúc được, chán nản mệt nhọc ...  Tự sát là hình thái nghiêm trọng nhất của sự bộc phát các tình cảm hung tính và giận dữ đánh vào bản thân và trừng phạt những người khác đồng thời.  Hành động tự sát có thể là một quyết định nung nấu từ lâu muốn kết thúc một cuộc đời vô vọng, hoặc có thể là một phản ứng xung động bất ngờ đối với một tình trạng căng thẳng [stress] tràn lan. 19 5. KHẢO SÁT VÀ THĂM DÒ CHUNG VỀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH Giai đoạn I: Trước thực nghiệm - Trước khi trò chuyện, phần mở đầu của thực nghiệm, người làm thực nghiêm phải tham khảo trước bệnh án, nắm được một số thông tin cần thiết về bệnh nhân: tuổi, văn hóa, nghề nghiệp, thời gian và các triệu chứng bệnh v.v. - Vào đầu câu chuyện một cách hết sức tự nhiên, tạo điều kiện cho bệnh nhân tự kể về mình, có các câu hỏi gợi ý, thăm dò. - Luôn duy trì theo hướng đã định ban đầu song cũng linh hoạt, biết khai thác sâu những chi tiết quan trọng (có thể trong bệnh án chưa đề cập tới). - Yêu cầu bệnh nhân nhận xét về trí nhớ, chú ý, khả năng làm việc và về sức khoẻ, bệnh tật của bệnh nhân. 20 5. KHẢO SÁT VÀ THĂM DÒ CHUNG VỀ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH Giai đoạn hai: Sau thực nghiệm - Xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân về “test tâm lí”. - Làm sáng tỏ thêm một số chi tiết (nếu cần thiết). - Sử dụng kết quả thực nghiệm như là một phương tiện để tiến hành liệu pháp tâm lý cá nhân. 21 6. TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRONG CỘNG ĐỒNG  Bất cứ công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu nào để đạt hiệu quả cao thì chăm sóc tâm lý càng quan trọng cho bất cứ rối loạn nhân cách xảy ra trong cộng đồng. Trong đó chúng ta cần xem xét yếu tố:  Các triệu chứng công khai của hành vi người bệnh.  Sự phát triển nhân cách của mỗi cá nhân.  Bạn bè chung quanh đang có ảnh hưởng đến người bệnh  Tác động qua lại của gia đình người bệnh. 22 Test tâm lý MMPI (Minnesota Multiphasic Personlity Inventory) Là một bộ 550 câu hỏi khác nhau về sức khoẻ, thể lực tâm trí và các lĩnh vực khác của nhân cách. Nghiệm thể chọn một trong 3 cách trả lời: “đồng ý “, “không đồng ý” hoặc “không rõ”. Kết quả câu trả lời được qui ra điểm. Tùy theo giới tính, điểm thô ban đầu được qui ra điểm chuần T và được biểu thị trên 10 thang lâm sàng và 3 thang phụ của thiết đồ (profile). 23 Test tâm lý MMPI (Minnesota Multiphasic Personlity Inventory) 10 thang lâm sàng gồm: HS – Nghi bệnh (Hypochondriasis) D - trầm cảm (Depression) Hy – (Hysteria) Pd – biến đổi nhân cách (Personality Deviation) Mf – Giới tính (Masculinity – femininity) Pa – Paranoia Pt – Suy nhược tâm lý (Psyschasternia) Sc _Tâm lý phân liệt (schizophrenia) 24 Test tâm lý MMPI (Minnesota Multiphasic Personlity Inventory) Ma – Hưng cảm nhẹ (Hypomania) Si – Hướng nội xã hội (Social Introvention) 3 thang phụ (thang hiệu lực) gồm: L – Nói dối ; F – Tin cậy; K – Điều chỉnh T 80 70 60 50 L F K Hs P Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si 25 Kết quả trình bày trên thiết đồ nhân cách: Trục tung biểu thị điểm T, trục hoành là 3 thang phụ và 10 thang lâm sàng. Điểm T = 50 được xem như là trong giời hạn bình thường. T > 70 hoặc < 30 được coi là bệnh lí. Ba thang đầu (Hs, P, Hy) là nhóm thang loạn thần kinh, nhóm thang cuối (Pt, Sc và Ma) là nhóm thang loạn lý, 3 thang ở giữa về nhóm thang rối loạn nhân cách. 26 Thu thập cứ liệu tiền sử khách quan Mục đích : tạo dựng một cách tối đa bức tranh phát triển tâm lý– nhân cách của bệnh nhân. Sự phát triển tâm lí – nhân cách qua từng lứa tuổi : Các nét nhân cách thời kỳ trước và sau khi bệnh. Các đặc điểm về hứng thú, năng lực v.v. Các mối quan hệ xã hội, trong gia đình, bạn bè, nơi làm việc v.v. Cũng cần phải lưu ý là sự phát triển tâm lí không tách rời sự phát triển thể lực. Do vậy cần phải nắm rõ, hiểu rõ sự phát triển đó của bệnh nhân 27