Bài giảng Rối loạn nhịp thất trên điện tâm đồ

RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội NỘI DUNG 1. Ngoại tâm thu thất 2. Nhịp tự động thất 3. Nhịp nhanh thất 4. Cuồng thất 5. Rung thất 6. Vô tâm thu ĐẠI CƯƠNG  Rối loạn nhịp thất có nguồn gốc từ thất, từ bên dưới bó His  Rối loạn nhịp thất biểu hiện rất đặc trưng trên ECG • QRS giãn rộng • STT trái chiều với QRS do khác biệt về điện thế hoạt động trong quá trình tái cực và khử cực thất ĐẠI CƯƠNG QRS giãn rộng, biến dạng và tăng biên độ I. NGOẠI TÂM THU THẤT 1. ĐẠI CƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa  Nhát bóp “ngoại lai”  Gây ra bởi một xung động:  Phát ra đột ngột;  Sớm hơn bình thường.  Từ một ổ nào đó của thất bị kích thích: Nhánh bó His, sợi Purkinje, cơ thất 2. NGUYÊN NHÂN  Tính dễ kích thích của hệ thống điện học của hệ thống dẫn truyền trong thất hoặc cơ thất  Cơ chế: Tất cả các nguyên nhân cản trở sự di chuyển của các Ion trong quá trình tái cực và khử cực của tế bào cơ tim 2. NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân • Uống nhiều rượu, café, thuốc lá • Rối loạn điện giải: Tăng hoặc hạ Kali máu, hạ Canxi, hạ Magne • Bệnh mạch vành • Viêm cơ tim, giãn buồng thất • Thiếu oxy, toan chuyển hóa • Thiếu máu, cường giao cảm • Ngộ độc thuốc: Trầm cảm, cocain 3. TIÊU CHUẨN ECG 1. QRST’ đến sớm 2. Không có P’ đi trước QRST’ 3. QRS’ biến dạng, STT’ trái chiều 4. Nghỉ bù hoàn toàn 4. ECG: NTT THẤT 4. ECG: NTT THẤT 4. ECG: NTT THẤT 4. ECG: NTT THẤT RR’R 2RR 4. ECG: NTT THẤT 4. ECG: NTT THẤT 5. CÁC LOẠI NTT THẤT  NTTT xuất phát từ thất trái: Hình ảnh NTT giống block nhánh P  NTTT xuất phát từ thất phải: Hình ảnh NTT giống block nhánh T 5. CÁC LOẠI NTT THẤT 5. CÁC LOẠI NTT THẤT  NTTT nhịp đôi, nhịp ba: khi có 1, 2 nhịp cơ sở thì có 1 nhịp NTTT  NTTT chùm: Khi có ≥ 2 NTT thất đi liền nhau (≥ 3 NTT đi liền nhau là nhịp nhanh thất) 5. CÁC LOẠI NTT THẤT  NTTT một ổ: hình dạng NTTT đồng dạng và khoảng ghép RR’ bằng nhau  NTTT đa ổ: hình dạng NTTT không đồng dạng và khoảng ghép (RR’) không bằng nhau 5. CÁC LOẠI NTT THẤT  NTTT xen kẽ: NTTT đi giữa 2 nhịp cơ sở mà không có nghỉ bù  NTTT nhát bắt: Khi NTTT nhịp chùm, xuất hiện 1 xung động từ nút xoang khử cực thất, QRS hẹp (ít gặp) 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất nhịp đôi 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất nhịp ba 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất nhịp ba 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất nhịp bốn 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất nhịp chùm (NTT thất cặp) 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Nhịp nhanh thất 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất xen kẽ: Xuất hiện giữa các nhịp xoang và không có nghỉ bù 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất xen kẽ: Xuất hiện giữa các nhịp xoang và không có nghỉ bù 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất nhát bắt 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất một ổ 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất đa ổ 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất đa dạng 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất có QRS giãn rộng >0.14s 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất có biên độ thấp 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất đến sớm 5. CÁC LOẠI NTT THẤT Ngoại tâm thu thất đến muộn 6. NTTT CÓ TIÊN LƯỢNG NẶNG 1. Hiện tượng R/T 2. Đa ổ, đa dạng 3. QRS quá thấp hay quá rộng 4. Chùm hoặc tạo nhịp nhanh thất 5. Có hình dạng của NMCT 6. Thay đổi tái cực của nhát cơ sở sau nó: ST chênh, T đảo hay thấp so với nhát bóp khác 7. PHÂN ĐỘ NTTT THEO LOWN  Độ 0: Không có NTTT  Độ 1: < 30 NTTT/giờ  Độ 2: ≥ 30 NTTT/giờ  Độ 3: NTTT đa ổ, đa dạng  Độ 4: NTTT nhịp chùm • 4A: 2 NTTT liên tục • 4B: ≥ 3NTTT liên tục  Độ 5: NTTT có hiện tượng R/T 7. PHÂN ĐỘ NTTT THEO LOWN Ngoại tâm thu thất có hiện tượng R/T: Sóng R xuất hiện trên đỉnh của sóng T của nhát bóp trước 7. PHÂN ĐỘ NTTT THEO LOWN Ngoại tâm thu thất có hiện tượng R/T: Sóng R xuất hiện trên đỉnh của sóng T của nhát bóp trước, tế bào không tái cực đầy đủ gây nên nhịp nhanh thất 8. NTT CƠ NĂNG, THỰC THỂ 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Dẫn truyền lệch hướng  Sóng P đi trước  Nghỉ bù không hoàn toàn  Hình dạng QRS  Hiện tượng Ashman  Second in a row  Xen kẽ nhịp bình thường 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT XĐ trên thất khi đến đủ sớm sẽ gặp một nhánh hoặc 1 phân nhánh vẫn còn trơ trong khi nhánh kia đã đáp ứng  XĐ sẽ dẫn truyền trong thất theo dạng block nhánh hoặc phân nhánh 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Sóng P đi trước P’ thường lẫn vào ST-T. Có P’ đi trước là DTLH 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Sóng P đi trước P’ thường lẫn vào ST-T. Có P’ đi trước là DTLH 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 2. Nghỉ bù không hoàn toàn Nghỉ bù không hoàn toàn: DTLH 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS QRS (+) ở V1: rsR’ và V6: qRs: >90% DTLH 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS QRS (+) ở V1: R đơn pha, có móc ở sườn xuống: >90% NTTT 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS QRS (+) ở V1: Block nhánh (P) có phần đầu giống với nhịp bình thường là DTLH 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS QRS ở V1 âm  DTLH (1): Sóng S không có móc ở sườn xuống, có hoặc không có r hẹp đi trước (Block nhánh T)  NTTT (2): R rộng  0,04s hoặc S có móc hoặc khởi đầu sóng R đến đáy sóng S  0,06s 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hình dáng QRS Hình dạng QRS ở V6: Phức bộ QRS chủ yếu (-) ở V6 nhiều khả năng là NTT thất 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 4. Hiện tượng Ashaman Hiện tượng Ashman: Phức bộ QRS xuất hiện phía sau chu kỳ RR dài thường có dạng block nhánh và có khoảng nghỉ bù không hoàn toàn 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 4. Hiện tượng Ashaman Hiện tượng Ashman (Hiện tượng chu kỳ dài – chu kỳ ngắn): Phức bộ QRS xuất hiện phía sau chu kỳ có RR dài thường có dạng block nhánh và có khoảng nghỉ bù không hoàn toàn 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 4. Hiện tượng Ashaman Hiện tượng Ashman (Hiện tượng chu kỳ dài – chu kỳ ngắn): NTT nhĩ thứ 1 dẫn truyền xuống thất bình thường vì CK đi trước dài vừa phải. NTT nhĩ thứ 2 có DTLH vì CK đi trước dài hơn, mặc dù hai NTT nhĩ này có khoảng ghép tương tự nhau 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 5. Second - in - a - row Nhát thứ 2 trong một chuỗi nhịp là: DTLH 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 6. Xen kẽ giữa các nhịp bình thường II. NHỊP TỰ THẤT 1. ĐẠI CƯƠNG  Nhịp tự thất gia tốc hoạt động như một cơ chế an toàn để ngăn ngừa ngưng thất, khi không có xung động kích thích từ phía trên bó His  Các tế bào ở hệ thống His-Purkinje thay thế và hoạt động như một máy tạo nhịp để tạo ra xung động điện 1. ĐẠI CƯƠNG  Nhịp tự động thất có thể biểu hiện • Nhát thoát thất • Nhịp tự động thất • Nhịp tự động thất gia tốc  Hình dạng QRST ở nhịp tự thất • Chủ nhịp trên cao: QRS hẹp* • Chủ nhịp ở dưới: QRS rộng 2. NGUYÊN NHÂN  Block nhĩ thất cấp III  Nguyên nhân khác • TMCT, NMCT • Ngộ độc thuốc Digoxin, chẹn  • Rối loạn chuyển hóa • Máy tạo nhịp hỏng 3. TIÊU CHUẨN ECG  Nhịp thất đều, 20 - 40 CK/phút với phức bộ QRST giống nhau và biến dạng • QRS giãn rộng >0,12s • STT trái chiều với QRS • QT kéo dài do khử và tái cực chậm  Nhịp nhĩ không xác định được hoặc không liên quan với QRS 4. ECG: NHỊP TỰ THẤT Nhịp tự thất III. NHỊP THẤT GIA TỐC 1. TIÊU CHUẨN ECG  Nhịp thất đều, 41 - 100 CK/phút với phức bộ QRST giống nhau và biến dạng • QRS giãn rộng >0,12s • STT trái chiều với QRS • QT kéo dài do khử và tái cực chậm  Nhịp nhĩ không xác định được hoặc không liên quan với QRS 2.ECG: NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC Nhịp thất gia tốc 2.ECG: NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC Nhịp thất gia tốc IV. NHỊP THẤT CHẬM 1. TIÊU CHUẨN ECG  Nhịp thất đều, <20 CK/phút với phức bộ QRST giống nhau và biến dạng • QRS giãn rộng >0,12s • STT trái chiều với QRS • QT kéo dài do khử và tái cực chậm  Nhịp nhĩ không xác định được hoặc không liên quan với QRS 2. ECG: NHỊP CHẬM THẤT Nhịp thất chậm V. NHỊP NHANH THẤT 1. ĐẠI CƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa: Khi có chùm từ 3 NTT thất với tần số >100 CK/phút  Cơ chế • Ổ tăng kích thích ở cơ thất • Vòng vào lại ở trong hệ thống Purkinje • NTT thất đến rất sớm với hiện tượng R/T 1. ĐẠI CƯƠNG  Nhịp cực kỳ không ổn định, có thể đi trước rối loạn nhịp nguy hiểm như xoắn đỉnh, rung thất hoặc đột tử  Xuất hiện cơn ngắn <30 giây hoặc bền bỉ kéo dài  Đòi hỏi cần xử trí cấp cứu khẩn trương để tránh tử vong 2. NGUYÊN NHÂN  Bệnh mạch vành  Bệnh van tim  Bệnh cơ tim  Bệnh suy tim  Hạ K+ máu  Ngộ độc: Digoxin, Procanamide, Quinidin, Cocain 2. TIÊU CHUẨN ECG  Nhịp tim nhanh khoảng >100 (150-220) CK/phút và có thể không đều  QRS biến dạng và giãn >0.12s, STT trái chiều với QRS. Không thấy đoạn ST  Phân ly nhĩ thất, P khó xác định do lẫn vào QRST giãn rộng. 3. ECG: NHỊP NHANH THẤT Nhịp thất nhanh 3. ECG: NHỊP NHANH THẤT Nhịp thất nhanh 3. ECG: NHỊP NHANH THẤT 3. ECG: NHỊP NHANH THẤT 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT 1. Nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát thất  Nhịp nhanh thất  Nhịp nhanh kịch phát thất: Khởi phát và kết thúc đột ngột 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT 2. Vị trí ổ khởi phát  Khởi phát từ thất (T): Hình dạng QRS có dạng block nhánh (P)  Khởi phát từ thất (P): Hình dạng QRS có dạng block nhánh (T)  Khởi phát chỗ gần phân nhánh bó His: Phức bộ QRS hơi giãn 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT 3. Nhịp nhanh thất một ổ và đa ổ  Nhịp nhanh thất một ổ: Hình dáng giống nhau  Nhịp nhanh thất đa ổ: Hình dáng khác trên cùng một chuyển đạo 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT Nhịp thất nhanh một ổ Nhịp thất nhanh đa ổ 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT Nhịp nhanh kịch phát thất 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT Nhịp thất nhanh đa ổ 4. CÁC LOẠI N.NHANH THẤT Nhịp thất nhanh đa ổ VI. XOẮN ĐỈNH 1. ĐẠI CƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG  Xoắn đỉnh là “xoay quanh một điểm”, là một dạng đặc biệt của nhịp nhanh thất đa ổ  Đặc điểm chính: Phức bộ QRS xay quanh đường đẳng điện, đổi hướng xuống dưới hoặc lên trên sau một số nhịp 1. ĐẠI CƯƠNG  Xoắn đỉnh thường xuất hiện trên nhịp cơ sở trên thất hoặc tại thất, luôn có QT rất dài >0.60s và thường có sóng U rất lớn 1. ĐẠI CƯƠNG  Rối loạn nhịp nhanh xuất hiện từ tâm thất.  Rối loạn nhịp thất trung gian giữa nhịp nhanh thất và rung thất.  Tâm thất bóp rất nhanh và đều. 2. NGUYÊN NHÂN  Nhịp trên thất chậm hoặc block AV với nhịp chậm  Bệnh mạch vành  Rối loạn điện giải: Hạ K+ máu, hạ Mag++ máu, hạ Ca++ máu  QT kéo dài do thuốc: Amiodarone, Sotalol, Erythromycin, Haloperidol 3. TIÊU CHUẨN ECG  Xuất hiện loạt  3 QRS nối tiếp nhau  Hình dạng và biên độ dị dạng  Luôn thay đổi quanh đường đẳng điện dạng hình SIN hoặc hình thoi 4. ECG: XOẮN ĐỈNH Xoắn đỉnh 4. ECG: XOẮN ĐỈNH Xoắn đỉnh 4. ECG: XOẮN ĐỈNH 4. ECG: XOẮN ĐỈNH Xoắn đỉnh ECG: XOẮN ĐỈNH Xoắn đỉnh 4. ECG: XOẮN ĐỈNH Xoắn đỉnh 4. ECG: XOẮN ĐỈNH Xoắn đỉnh ECG: XOẮN ĐỈNH Cuồng thất 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT  Rung thất • Chỉ là những đợt dao động ngắn, đều • Tần số rất cao: 200 - 350 CK/phút 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Rung thất VI. RUNG THẤT 1. ĐẠI CƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG  Tim không bóp nữa mà từng vùng hoặc thớ cơ thất rung lên vì co bóp khác nhau, không đồng bộ;  Do những ổ ngoại lai trong thất phát xung động nhanh và loạn xạ gây nên 1. ĐẠI CƯƠNG  Tim bóp không hiệu quả và không có cung lượng tim  Nguyên nhân đột tử ở hầu hết bệnh nhân 2. NGUYÊN NHÂN  Bệnh mạch vành  Nhịp nhanh thất không điều trị  Bệnh tim  Hạ thân nhiệt. Sốc điện  Ngộ độc Digoxin, thiếu oxy nặng  Rối loạn điện giải: Hạ K+, Ca++, Mg++, tăng K+ máu  Rối loạn cân bằng kiềm toan 3. TIÊU CHUẨN ECG  Mất dấu vết của phức bộ QRST và các sóng điện tim  Phức bộ thất dị dạng với những dao động ngoằn ngoèo với hình dạng, thời gian, tần số không đều  Sóng lớn :  3 mm Sóng nhỏ : < 3 mm 4. ECG: RUNG THẤT Rung thất 4. ECG: RUNG THẤT 4. ECG: RUNG THẤT Rung thất 4. ECG: RUNG THẤT Rung thất 4. ECG: RUNG THẤT Rung thất: Sóng lớn và sóng nhỏ 4. ECG: RUNG THẤT Rung thất sóng lớn 4. ECG: RUNG THẤT Rung thất sóng nhỏ 5. HOẠT ĐỘNG ĐiỆN VÔ MẠCH Rung thất vs Xoắn đỉnh? VI. VÔ TÂM THU 1. ĐẠI CƯƠNG  Ngừng thất, không có hoạt động điện và không có cung lượng tim  Hậu quả của ngưng tim kéo dài mà hồi sức tim phổi không hiệu quả  Vô tâm thu cần được phân biệt với rung thất vì điều trị khác nhau  Vô tâm thu cần được khẳng định trên 2 chuyển đạo khác nhau 2. NGUYÊN NHÂN  NMCT  Chèn ép tim cấp  Rối loạn điện giải nặng: Hạ K+ máu  Rối loạn kiềm toan nặng  Nhồi máu phổi diện rộng  Thiếu oxy kéo dài  Sốc điện. Hạ thân nhiệt  Quá liều Cocain 3. TIÊU CHUẨN ECG  Đường thẳng, ngoại trừ thay đổi do ép tim  Không có hoạt động điện, ngoại trừ bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, sẽ thấy các sóng kích thích của máy tạo nhịp nhưng không có đáp ứng tim 4. ECG: VÔ TÂM THU 4. ECG: VÔ TÂM THU 4. ECG: VÔ TÂM THU 4. ECG: VÔ TÂM THU RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÔ TÂM THU ??? Underwear Advertisement RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM RỐI LOẠN NHỊP TIM