Bài giảng Rối loạn nhịp xoang trên điện tâm đồ

RỐI LOẠN NHỊP XOANG TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội MỤC TIÊU 1. Nhịp xoang 2. Nhịp xoang nhanh 3. Nhịp xoang chậm 4. Rối loạn nhịp xoang 5. Ngưng xoang 6. Hội chứng suy nút xoang ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG I. NHỊP XOANG 1. GiẢI PHẪU TIM TRÊN THẤT THẤT NHĨ BỘ NỐI THẤT Nút xoang Cơ nhĩ Nút AV Bó His Bó Kent Bó nhánh Mạng Purkinjie Cơ thất 2. TIÊU CHUẨN ECG  Có sóng P đi trước QRST tạo thành PQRST và lặp đi lặp lại  Hình dạng sóng P  P(+)/ DI, DII, aVF, V3-V6;  P(-)/aVR  Khoảng PR hằng định= 0,12-0,20s 3. ECG: NHỊP XOANG 3. ECG: NHỊP XOANG 3. ECG: NHỊP XOANG 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Hội chứng WPW 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Nhịp nhĩ 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Nhịp nhanh nhĩ 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Nhịp nhanh nhĩ đa ổ 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Nhịp bộ nối 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Chủ nhịp lưu động 5. PHÂN LOẠI  Nhịp xoang bình thường: NX + F = 60 - 100 CK/phút  Nhịp xoang nhanh: NX + F > 100 CK/phút  Nhịp xoang chậm: NX + F < 60 CK/phút II. NHỊP XOANG NHANH 1. NGUYÊN NHÂN  Cường giao cảm do gắng sức, xúc cảm, hạ HA tư thế  Ngộ độc: Atropin, Adrenalin, rượu, cà phê  Cường giáp, sốt, thiếu máu, thiếu oxy máu  Suy tim, bệnh van tim 2. TIÊU CHUẨN ECG  Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang  Tần số tim >100 CK/phút  Biểu hiện khác • Sóng P rõ, có thể chồng lên T • ST chênh xuống đi lên • Đoạn TP ngắn 3. ECG: NHỊP XOANG NHANH 3. ECG: NHỊP XOANG NHANH III. NHỊP XOANG CHẬM 1. NGUYÊN NHÂN  NMCT thành dưới  Bệnh lý • Cường phế vị • Suy giáp • Vàng da • Thương hàn • Tăng áp lực nội sọ • Ngộ độc chì  Thuốc: Digoxin, chẹn beta 2. TIÊU CHUẨN ECG  Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang  Tần số tim <60 chu kỳ/phút  Biểu hiện khác • Sóng P thường dẹt • Khoảng PQ thường ở giới hạn trên • ST chênh lên nhẹ • T dương cao 3. ECG: NHỊP XOANG CHẬM 3. ECG: NHỊP XOANG CHẬM IV. RỐI LOẠN NHỊP XOANG ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG Rối loạn nhịp xoang do hô hấp 1. NGUYÊN NHÂN  Do hô hấp: Hay gặp ở trẻ em • Tăng trong hít vào do máu về TM  (Phản xạ Bainbridge) • Giảm khi thở ra do tăng áp lực lên xoang cảnh  Không do hô hấp • Lớn tuổi • NMCT thành dưới, THA, xơ cứng mạch não, TALNS, thuốc Digoxin 2. TIÊU CHUẨN ECG  P hình dạng bình thường nhưng có|PPmax - PPmin|>0.12s  Khoảng PR bình thường  QRST bình thường nếu không có block nhánh hoặc dẫn truyền lệch hướng  Có hoặc không thay đổi theo chu kỳ hô hấp 3. ECG: R.LOẠN NHỊP XOANG Rối loạn nhịp xoang do hô hấp 3. ECG: R.LOẠN NHỊP XOANG Rối loạn nhịp xoang do hô hấp 3. ECG: R.LOẠN NHỊP XOANG Rối loạn nhịp xoang không do hô hấp V. NGỪNG XOANG 1. ĐỊNH NGHĨA  Định nghĩa: Rối loạn hình thành xung động ở nút xoang, gây ra không có hoạt động điện ở tâm nhĩ  Rất khó phân biệt với block xoang nhĩ độ III: Nút xoang vẫn phát xung đều đặn nhưng xung không được dẫn truyền ra nhĩ, gây ra không có hoạt động điện ở tâm nhĩ 1. ĐỊNH NGHĨA Ngưng xoang Block nút xoang Nhịp xoang bình thường 2. NGUYÊN NHÂN  Nhiễm trùng cấp tính  Kích thích thần kinh phế vị  Bệnh tim mạch: BMV ở thành dưới, viêm cơ tim cấp, bệnh cơ tim, bệnh tim do THA, HC suy nút xoang  Ngộ độc: Digitalis, chẹn beta, quinidin, Procainamide 3. TIÊU CHUẨN ECG  Nhịp nhĩ và thất đều, bằng nhau và trong giới hạn bình thường, ngoại trừ phức bộ PQRST biến mất khi có ngưng xoang  Thời gian ngưng xoang không phải là cấp số nhân của nhịp xoang  Thường kết thúc bằng nhịp thoát bộ nối hoặc ngoại tâm thu 4. ECG: NGƯNG XOANG Ngưng xoang: Đoạn ngưng xoang có chiều dài không phải 2 lần khoảng PP và nhịp thoát bộ nối 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Phân biệt với block xoang nhĩ độ II, III • Thời gian ngưng xoang là cấp số nhân của nhịp xoang • Khoảng ngưng xoang thường kết thúc bởi một nhịp xoang 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Phân biệt ngưng xoang hay block nút xoang 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Block nút xoang Ngưng xoang 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Ngưng xoang 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Block nút xoang 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 2. Block nhĩ thất cấp II, mobitz I  Hình ảnh nhát block: Có sóng P, không có QRS  Thay đổi PR 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Block nhĩ thất cấp II, Mobitz I Ngưng xoang VI.HỘI CHỨNG SUY NÚT XOANG 1. ĐỊNH NGHĨA HC suy nút xoang là những rối loạn nhịp đi kèm với giảm tần số xoang thoáng qua <50 CK/phút  Rối loạn quá trình tạo xung và dẫn xung đến tâm nhĩ  Tổn thương tế bào nút xoang, chỉ còn <10%  Luôn luôn là bệnh lý mắc phải 1. ĐỊNH NGHĨA  Bệnh thường gặp ở • Người già • Bệnh lý tim mạch  Biểu hiện trên lâm sàng • Nhịp chậm xoang, ngưng xoang, block xoang nhĩ  Hay gặp cơn Adams - Stock • Nhịp nhanh trên thất, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ 2. NGUYÊN NHÂN 1. Nguyên nhân bên trong  Thoái hóa vô căn: Xơ hóa mô nút xoang theo tuổi  Người già  Bệnh mạch vành: TMCT kéo dài hoặc hội chứng vành cấp  Nguyên nhân khác: Bệnh cơ tim, viêm cơ tim/màng ngoài tim, THA, bệnh tim bẩm sinh, bệnh hệ thống 2. NGUYÊN NHÂN 2. Nguyên nhân bên ngoài  Thuốc ức chế chức năng nút xoang  Chẹn beta, Non-HDP, Digoxin  Aldomet, Cordaron, Sotalol  Phenytoin, Amitriptylin  Cường thần kinh phó giao cảm  Nguyên nhân khác: Rối loạn điện giải như hạ Kali máu, cường hoặc suy giáp, nhiễm trùng 3. TIÊU CHUẨN ECG 1. Nhịp chậm xoang 2. Ngưng xoang 3. Block nút xoang 4. Nhịp thoát nhĩ hoặc bộ nối 5. Hội chứng nhịp nhanh-Nhịp chậm 6. Nút xoang không có khả năng tạo nhịp sau sốc điện hoặc dùng thuốc 3. TIÊU CHUẨN ECG 1. Nhịp xoang chậm  Tần số <40 CK/phút  Không tăng tần số khi gắng sức thể lực hoặc dùng Atropin 0.5 - 1.0 mg IV 3. TIÊU CHUẨN ECG 3. TIÊU CHUẨN ECG 2. Ngưng xoang  Tiêu chuẩn • Sóng P bình thường • Xuất hiện đoạn ngưng xoang kéo dài với đoạn PP ngưng xoang dài không phải là bội số của đoạn PP bình thường • Sau đoạn ngưng xoang thường xuất hiện nhịp thay thế bộ nối trên nền một nhịp xoang chậm 3. TIÊU CHUẨN ECG  Thời gian ngưng xoang • < 3 giây: 10% gặp ở người bình thường • > 3 giây: Bệnh lý nút xoang 3. TIÊU CHUẨN ECG Ngưng xoang 3. TIÊU CHUẨN ECG 3. Block xoang nhĩ: Cấp I, II, III  Block xoang nhĩ cấp II • Sóng P bình thường • Xuất hiện đoạn ngưng xoang kéo dài với đoạn PP ngưng xoang dài bằng bội số của đoạn PP bình thường • Sau đoạn ngưng xoang thường kết thúc bằng một nhịp xoang 3. TIÊU CHUẨN ECG Block nút xoang, cấp II 3. TIÊU CHUẨN ECG 4. Nhịp thoát nhĩ hoặc bộ nối  Trên cơ sở một nhịp chậm xoang, đột nhiên xuất hiện nhát thoát bộ nối Nhịp chậm xoang, xuất hiện nhát bộ nối 3. TIÊU CHUẨN ECG 5. Hội chứng nhịp chậm - nhịp nhanh  Chuyển đổi giữa nhịp chậm xoang trường diễn/block xoang nhĩ với rung nhĩ/cuồng nhĩ  Đặc trưng: Thời gian ngừng tiền tự động dài sau khi kết thúc một thời kỳ rung/cuồng nhĩ (kéo dài thời gian hồi phục của nút xoang >1.5s) 3. TIÊU CHUẨN ECG  Biểu hiện: Trong nhịp xoang xuất hiện NTT nhĩ đa ổ hay rung nhĩ, sau đó xuất hiện nhịp thoát hoặc một đoạn ngưng xoang kéo dài, rồi trở lại nhịp xoang  Các cơn nhịp chậm - nhịp nhanh thường được phát hiện bằng cách đo Holter 3. TIÊU CHUẨN ECG  Lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng ngất cho biết với cảm nhận nhịp nhanh và không đều rồi ngất đi, sau đó nhịp đều trở lại 3. TIÊU CHUẨN ECG 6. Nút xoang không có khả năng tái đảm nhiệm chức năng tạo nhịp sau khi sốc điện chuyển nhịp cũng như sau khi ngưng các thuốc làm chậm nhịp tim 4. BiỂU HiỆN TRÊN ECG Nhịp nhanh, ngưng xoang, nhịp chậm 4. BiỂU HiỆN TRÊN ECG Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm 4. BiỂU HiỆN TRÊN ECG Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm: Phát hiện qua Holter 24 giờ 4. BiỂU HiỆN TRÊN ECG Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm trong suy nút xoang 3. BiỂU HiỆN TRÊN ECG Hội chứng suy nút xoang • Block nút xoang • Ngưng xoang • Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm 5. PHÂN LOẠI 1. Loại A: Tổn thương tại nút xoang đơn độc  Nhịp xoang chậm trường diễn: Thể nhẹ nhất • <40 chu kỳ/phút • Không tăng tần số khi gắng sức thể lực hoặc sau liệu pháp làm liệt dây X bằng Atropin 5. PHÂN LOẠI  Block xoang nhĩ: Thể nặng • Độ 2, kiểu I: Ngắn dần khoảng cách giữa các sóng P. Theo sau khoảng PP ngắn nhất là khoảng ngừng P có chiều dài <2 PP sau đó • Độ 2, kiểu II: Thời gian dẫn truyền nút xoang và cơ nhĩ bình thường đến khi một xung động bị block 5. PHÂN LOẠI 5. PHÂN LOẠI 5. PHÂN LOẠI 2. Loại B: Tổn thương suy thoái chức năng nút xoang và tổn thương nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ)  Hội chứng nhịp chậm - nhịp nhanh • Chuyển đổi giữa nhịp chậm xoang trường diễn/block xoang nhĩ với rung nhĩ/cuồng nhĩ • HC nhịp chậm-nhịp nhanh: Chậm HC nhịp nhanh-nhịp chậm: Nhanh 5. PHÂN LOẠI 3. Loại C: Tổn thương hai nút hay toàn bộ hệ thống dẫn truyền  Tổn thương nút xoang kèm tổn thương nút nhĩ thất gây nên block một phần tại nút xoang và tại nút nhĩ thất theo các mưc độ khác nhau RỐI LOẠN NHỊP XOANG RỐI LOẠN NHỊP XOANG